原發性腦出血患者腦小血管病負擔與左心室射血分數的相關性研究*

徐雨羽 李佳雯 葉香華 高峰***

1.浙江省嵊州市中醫院，浙江 紹興 312400；

2.浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江 紹興 310009

近年來，隨著核磁共振成像技術的不斷發展，對腦小血管病(Cerebral Small Vessel Disease，CSVD)的認識也在逐步深入。CSVD的診斷主要依賴于磁共振(Magnetic Resonance Imaging，MRI)，通過詳細觀察具體的影像學表現特點，有助于臨床醫務人員識別病灶部位、病情嚴重程度、周圍鄰近組織改變等信息，為后續的針對性治療提供可靠依據[1]。陸續開展的臨床研究對誘發該病癥的危險因素做出了一定總結，但其發病的病理生理機制仍不清楚。有研究報道左心室收縮功能與腦血管疾病密切相關，其致病機制是低灌注和血栓栓塞，而彌漫性低灌注和栓塞是CSVD的主要機制之一[2]。有研究表明左心室收縮功能與腦灌注的慢性減少過程相關，從而推測左心室收縮功能與CSVD之間存在相關性[3]。然而，此類研究主要集中在有限的心血管疾病患者中進行。目前，關于左心室收縮功能與CSVD之間相關性研究在缺血性腦卒中患者中已有報道[4]，而在腦出血患者中尚無報道。本研究采用Staals[5]提出的CSVD總體負擔評分法進行評分，探討原發性腦出血(Primary Cerebral Hemorrhage，ICH)患者CSVD總體負擔與左心室收縮功能的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析浙江大學醫學院附屬第二醫院神經內科2016年11月－2018年5月收入的82例ICH患者臨床資料，其中男56例，女26例，平均年齡(63.09±12.42)歲，發病后入院神經功能缺損(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)評分為3(1－6)分。

1.2 納入標準 (1)符合ICH的臨床診斷[6]，且經過影像學檢查證實；(2)所有患者收入院后均完成多模式磁共振檢查和超聲心動圖檢查；(3)臨床資料完整，無影響本研究開展的缺失項或者是關鍵性數據；(4)入院時的NIHSS評分≤6分者。

1.3 排除標準 (1)既往具有腦血管病史者；(2)心臟超聲提示中重度瓣膜狹窄或返流；(3)根據Inter TAK診斷標準臨床診斷或實驗室檢查結果診斷為患有應激性心臟病(Stress－induced Cardiomyopathy，SICMP)的患者[7]；(4)沒有或沒有足夠頭顱MRI影像及心臟超聲學數據?；颊吆?或家屬知情同意參與本研究且已完成倫理審批。

1.4 方法 詳細統計患者的基本信息，包括年齡、性別、吸煙、飲酒、入院NIHSS評分、入院血壓、合并癥、既往用藥(降壓藥物、降糖藥物)、血腫體積(采用多田公式計算血腫體積)。

1.4.1 超聲心動圖數據收集及計算 超聲心動圖在2.5－MHz的超聲機(Sequoia，Simemens，美國)上進行，由經驗豐富的超聲科醫生操作檢查，實時獲取心腔檢測結果，包括左心室室壁厚度(Left Ventricular Septum Thickness，LVST)、左心室收縮末內徑(Left Ventricular Internal Endsystolic Diameter，LVIDs)、左心室舒張末內徑(Left Ventricular Internal Diameter at End－diastole，LVIDd)、左心室收縮末期后壁厚度(Left Ventricular End－systolic Posterior Wall Thickness，LVPWs)、左 心 房 內 徑 (Left Atrium Diameter，LA)、左心室射血分數(Left Ventricular Ejection Fraction，LVEF)，并根據獲取的檢測結果分別計算左心室短軸縮短率(Fractional Shortening，FS)、每博輸出血量(Stroke Volume，SV)。LVEF、FS和SV分別作為左心室收縮功能標記。

1.4.2 CSVD總體負荷評分 該項評估工作均由具有豐富工作經驗的2名神經病學領域專家學者完成，獲取患者的影像學檢查結果后展開深入細致的分析，交流彼此意見并形成共識，評估標準參照歐洲卒中大會形成的報告[8－9]，包括:(1)WMHs:通過Fazekas分級標準進行評定，其中0分為未發現 WMHs出現，1分為WMHs呈帽狀或者是鉛筆樣，2分為病變部位呈現出暈圈影響且邊緣光滑，3分為存在不規則的高信號并一直從腦室旁延伸至深部白質。(2)CMBs:當影像學檢查結果提示存在微量出血時計為1分，反之為0分。(3)擴大的血管周圍間隙(EPVS):本研究中只記錄基底節區EPVS數目，評分法則采用5級計數法[8]，未發現EPV征象為0級，EPVS數量在10個以下時為1級，EPVS數量在11個至20個之間時為2級、EPVS數量在21個至40個之間時為3級，EPVS數量在40個以上時為4級。當評估結果為0級和1級時計為1分，反之其余評估結果均計為1分。(4)腔隙性腦梗死:影像學檢查提示存在腔隙性腦梗死征象時計為1分，未發現征象則計為0分。綜合以上四種影像學特征對CSVD總體負擔評分，將四個影像指標負擔評分進行相加，評分范圍為0～4分，分數越高，說明顱內腦小血管病負擔越嚴重[5，9]。示例:患者，男80歲，左側枕葉血腫，MRI顯示所有4個影像學標記，此患者CSVD總負擔評分4分，見圖1。

圖1 入組的一例80歲左側枕葉血腫男性患者，MRI顯示所有4個影像學標記(A:FLAIR顯示側腦室旁腦白質病變(Fazekas 3級)；B:SWAN顯示左側基底節區微出血；C:T2WI顯示存在EPVS；D:FLAIR顯示患者右側基底節區腔隙性成)。

1.5 統計學處理 應用SPSS 22.0版統計學軟件進行分析。符合正態分布計量資料采用均數±標準差表示，采用獨立樣本t檢驗；非正態分布計量資料用中位數[M(Q1～Q3)]表示，采用Mann－Whitney U非參數檢驗。計數資料用例(%)表示，采用卡方或Fisher檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組CSVD患者的一般資料比較 兩組CSVD患者的一般資料比較，除腦血腫體積差異明顯外其余指標數值相近，見表1。

表1 兩組不同程度CSVD負擔患者的一般資料比較

2.2 兩組CSVD患者MR檢查結果及心超指標比較輕度CSVD患者的LVEF、FS高于中重度CSVD患者，其余指標間數值相當，見表2。其中，中重度WMHs、腦微出血、擴大血管周圍間隙(＞11個)、腔隙性腦梗死的發生率分別是28.05%，67.07%，36.59%，47.56%。

表2 兩組CSVD患者MR檢查結果及心超指標比較

2.3 多因素Logistic回歸分析 將表2中P值＜0.05的指標篩選出來后采用多因素Logistic回歸模型進行檢驗，在調整混雜因素(腦血腫體積)后，與CVSD總負擔獨立相關(模型1)。當在排除有心臟病史的患者后，以上結果保持不變(模型2)。見表3。

表3 多因素Logistic回歸分析結果

3 討 論

通過超聲心動圖測定的LVEF通常被用作左心室收縮功能的簡易指標，其病理機制與腦灌注有關。因此，可能通過LVEF與CSVD之間具有共同的病理生理學機制來解釋本次研究結果，如彌漫性的低灌注。曾有研究提出了幾種可能，來解釋LVEF與CSVD之間的密切關系。其中一個研究表明，亞臨床性左心室收縮功能降低會引起一系列血流動力學改變，促進心源性栓子的形成[10]，從而表現為腔隙性腦梗死。另外，Jefffferson AL[11]等研究表明左心室收縮功能降低會引起彌漫性低灌注。人類的大腦擁有有敏感的自我調節系統，從而來保證穩定的腦灌注和血壓的短暫變化，然而當灌注長期減少時，會減弱此調節系統[11，12]。迄今已有許多的研究均發現左心室收縮功能與腦灌注的慢性減少有關。因此，正如之前的許多研究[13]所述，低灌注可能為解釋低LVEF和高CSVD負擔之間聯系的主要因素，特別是在WMHs和腔隙性腦梗死的發展中。

由于腦血管和心血管疾病共有許多的危險因素，因此，這些血管危險因素可能同時存在亞臨床心肌細胞損傷與CSVD的發展。Vogels等[14]研究發現心力衰竭患者伴有更嚴重的 WMH評分和腔隙數目，LVEF值與WMH評分獨立相關。Nam K－W等[4]的研究中發現在缺血性腦卒中患者中，LVEF與CSVD同樣呈負相關，并呈現劑量等級關系。但Russo等[10]與我們的研究相反，未顯示LVEF和CSVD之間的密切關系，這可能由于研究群體的不同，他們主要針對的是患有心血管疾病的患者，排除了腦血管疾病史的患者。大腦擁有的自我調節功能可能不允許細微的灌注改變而發展為CSVD的病變。

在臨床上，超聲心動圖評估的腦血管病患者可能更多關注的是腦卒中篩查評估。存在亞臨床水平的LVEF變化相對被忽視。然而，根據本次主要研究發現，LVEF與CSVD密切相關，盡管LVEF在傳統上是處于正常范圍內。因此，臨床醫生在評估超聲心動圖時，應該關注該指標。LVEF有可能成為預測CSVD發生的簡易指標，且更有利于基層推廣應用。而且，鑒于LVEF和CSVD間存在著密切的關聯性，在今后展開的研究中尚需要對此展開更為深入的分析，以明確其對和CSVD患者臨床結果的影響程度。此外LVEF低于50%，提示心功能不全，針對心功能不全所使用的治療藥物作用機制是不是會對CSVD的治療產生協同作用尚不明確，而且該指標能否用于療效評估工作中也需要加用明確。

本研究結果提示，低水平的LVEF值有可能成為較重的腦小血管病負荷的標志。但本研究同樣存在著一定的不足，首先，納入研究的樣本量過少且并非隨機對照試驗，存在著較高的樣本選擇偏倚性。其次，通過橫斷面的分析，不能直接得出確定的因果關系，需要進一步通過后續的前瞻性研究來證實。