積極老齡化視角下社會工作介入醫養結合養老機構的實踐研究

崖春露 張元園 陳飛

摘 要：在我國老齡化程度不斷加深的時代背景下，促進老年群體積極老齡化成為社會工作在機構養老中的服務宗旨。本研究結合實踐結果，總結歸納醫養結合養老機構服務現狀和面臨困境，從社會工作專業角度，以典型個案為例，論述社會工作在應對積極老齡化過程中的可行性和重要性，并提出社會工作介入機構養老服務的行動策略。

關鍵詞：積極老齡化;醫養結合;社會工作

中圖分類號：C916;R197.1;D669.6文獻標識碼：A 文章編號：1009 — 2234（2022）08 — 0088 — 05

聯合國在1999年提出積極老齡化概念，在2002年世界衛生組織（WHO）將“積極老齡化”定義為：通過最大程度優化老年人獲取健康、參與和保障機會的過程，提高其生活質量①旨在將老齡化危機轉化為社會發展的助力，預防因人口老齡化導致社會問題。根據我國第七次全國人口普查數據，2020年60歲及以上老年人口數為2.64億，占總人口比例18.7%，65歲及以上人口數為1.91億，占總人口比例13.5%，分別比2010年第六次全國人口普查增加了5.44個、4.63個百分點②。數據提示我國即將進入中度老齡化國家，人口老齡化程度加重已成為我國基本國情。為此黨的十九屆四中全會提出：“積極應對人口老齡化，加快建設居家社區機構相協調、醫養康養相結合的養老服務體系”③。而結合國際實踐表明，醫療衛生和養老服務資源相互獨立的服務體系不能滿足老年人的身心健康和社會參與需求，“醫養結合”是將現代醫療服務與養老服務有效結合的老年公共服務供給側創新改革，是實現積極老齡化的有效工具[1]，其主要通過醫生、護士、康復、社工等多專業合作從身心社三方面提升養老服務的品質及專業性。但筆者實踐發現目前養老機構老年人的整體狀態與積極老齡化仍存在一定的差距，因此本文希望通過提出社會工作介入養老機構的服務策略，來推動醫養結合機構的積極老齡化建設。

一、Y養老機構服務現狀及發展困境

Y養老機構成立于2003年，擁有由醫療、護理、社工、心理、營養、康復組成的專業技術隊伍，目前已開設四個分院，共設床位550張，該機構采取公建民營的運營管理模式，由廣西某高職醫學院校自主運營，為機構的醫養提供了厚實的專業、人才基礎，醫養結合服務水平較高，但筆者在調研及實踐過程中發現該機構仍存在以下幾個問題：

（一）養老機構醫養負擔較重

Y機構入住的自理老人僅占總數的三分之一，其余分別為介助老人占三分之一，介護老人占三分之一，介助老人與介護老人數量多意味需要進行持續醫療服務的老人數量多。老人醫療需求較高，須由醫生、護士、護理員三方協作才能滿足其生理健康需要，而目前機構的醫療水平較低，僅能滿足老人基本的生理健康需要，由于患病的數量和嚴重程度與失能老人所需的醫療照護需求的數量和專業性要求成正比[2]，當病情較重時，還需轉到專業醫療機構進行診治。為了提升醫療服務水平，機構不僅要不斷加大投入引進充足優質的醫護人員以及先進的醫療設備，還要對為現有醫護人員進行外出培訓及進修，導致機構用于滿足老人醫療需要的投入較高。

（二）心理咨詢專業力量薄弱

養老機構的老人在生活照料方面雖然有護理員的照顧，但由于護理員專業知識的局限，加之心理健康咨詢所要求的專業性，護理員并不能對老年人的心理健康狀況給予關注和引導。而部分老人因未能完全接受養老機構養老模式卻被動住進養老院更易出現心理問題[3]。相較于專業的醫療團隊，機構養老對于關注老年人心理需求缺乏專業支持，Y機構僅擁有一名心理咨詢師，還需同時兼顧其他四個分院老人的心理咨詢工作，在無法及時滿足有需要的老人的同時服務質量也受到一定影響。機構內娛樂設施不足、人際交往問題、身體健康水平等等都成為影響老人心理健康的因素。并且由于在老人的傳統觀念里，身體健康遠比心理健康重要，認為心理問題是個人的私事，不愿意主動尋求幫助，因此心理咨詢師在有限的工作時間內，只能關注到由心理問題爆發出行為問題的老人，導致提供心理咨詢服務的覆蓋面小。

（三）醫養教結合程度較低

醫養教結合是指在醫養結合的基礎上增加老年教育，依托機構為發展平臺，鏈接資源幫助老年人增進對健康知識的了解、培養興趣愛好、開展技能培訓等，提升老年人的生活質量，促進社會參與，實現老有所為，老有所樂。入住老人因存在受教育水平、性格特征、興趣愛好等差異，對于老年教育及發展的需求不同，機構必須提供多種不同的教育發展服務才能夠滿足老人的需求。而Y機構對于老年教育、發展關注度不夠，目前主要通過社工開展主題活動、個案及小組活動滿足老人的發展需求。實現醫養教結合需要機構在資金、人力、設施等方面的支持，但由于中國的養老服務具有明顯的福利性質，利潤低，建設成本和運營成本高[4]，而老年人的教育和發展并不直接為機構創收，目前只能是作為提升老人入住率的方式。

二、養老院老人個案分析

（一）案主情況概述

王奶奶（化名），60歲，退休前是某工廠職工，老伴于十年前過世，十年來都是一個人居住在單位的宿舍里。兩年前，王奶奶因為不小心摔了一跤，導致骨折，經治療只能依靠拐杖行走，由于單位宿舍老舊沒有電梯，不能經常下樓，王奶奶的兩個兒子都住得比較遠，平時都是鄰居幫著買菜，王奶奶的兒子擔心她一個人住不安全，但是又無法親自照顧，因此決定將王奶奶送到養老機構。王奶奶入住養老院后，需要定期在院內康復室做康復，但在入院后她一直無法適應新的環境，也不愿意做康復，還與同房的老人發生矛盾，經常整夜失眠，不喜歡吃食堂的飯菜，無法適應養老院的生活，想回家住。在與家屬商量過后，家屬仍認為在養老院對王奶奶來說是一個不錯的選擇，因為家屬沒有時間照顧王奶奶，同時也很擔心王奶奶獨居安全問題，王奶奶因此傷心難過，認為自己是家人的累贅，也很難過自己身體不好不能好好照顧自己。

通過對案主情況進行初步了解之后，社工決定運用個案工作的方法介入案主，案主長期獨居，缺乏家庭、朋輩及社會支持，社工決定運用心理社會治療模式作為本次個案的服務模式，“人在情境中”是心理社會治療模式中的核心概念，它強調人與環境的互動關系[5]，社工在為案主服務時，應重視與案主之間的溝通，將案主置于機構、社會的整個大環境中，發揮助人自助精神，挖掘案主的潛能和優勢，協助案主意識到自己的潛能和優勢并學會利用。

（二）需求評估

1.生理層面：案主腿腳不便導致無法行動自如，平常的日常起居可以自己自理，但是不能長時間站立或行走，只能緩慢行走。摔傷之前喜歡和朋友們一起跳廣場舞，但是因傷病而無法再跳舞，入院后需要定期到機構一樓康復治療室進行康復，但其因為不適應環境因此不愿意下樓。因此，需要社工幫助其開展入院適應并接納自己的身體狀況，意識到康復的重要性，使案主獲得正確的治療和幫助。

2.心理層面：案主對于自己原來的環境眷戀感較重，仍無法適應新的、公共的居住環境，認為自己在目前的環境沒有私人空間，因為長時間的獨居，不適應與人同住。內心感到恐懼和焦慮，也因為與同房間的劉奶奶發生爭執之后，感覺到更加的焦慮和孤獨。因此，社工需要幫助其盡快的完成入院適應、減輕對新環境的戒備，處理好人際關系問題，逐漸融入集體。

3.社會層面：案主有十年獨居史，在退休前與單位同事關系密切，但退休后部分老同事搬離了單位的職工宿舍，因此案主平時接觸最多的就是剩余居住在同一棟樓的幾個老同事，因行動不便也不經常外出，人際交往范圍小，缺乏社會支持。

（三）服務目標

社工運用心理社會治療模式介入案主問題，整合利用機構資源幫助案主解決問題，引導案主進行入院適應，緩解案主的孤獨感，增強案主對所處環境的歸屬感，幫助案主解決人際交往問題，融入集體，通過培養興趣愛好豐富日常生活，積極應對晚年生活。

（四）社工介入過程

1.建立專業關系，幫助案主解決入院適應困難

社工通過前期的日常探訪，從各方面了解案主的基本情況，明確首要解決的是入院適應問題。因此，社工第一步就是幫助案主開展入院適應，每天帶領案主熟悉院內環境，包括院內設施、活動安排、機構規定等，以及機構外周邊環境，增進對環境的熟悉感和安全感。同時使其看到許多和她情況相似的老人，感受到機構工作人員的熱情，緩解自身的孤獨感，逐漸消除對于新環境的不適感。第二步促進案主與家屬有效溝通，告知家屬案主的入院表現，引導家屬增強對案主的理解和支持，減少案主自卑心理，增強對晚年生活的信心。第三步，根據案主的需要督促并協助案主定期到康復室進行康復。

2.解決人際交往問題，幫助案主融入集體

社工在了解情況后，與案主進行訪談，得知案主并不是不喜歡其他老人，只是在生自己的氣，還不能夠完全地接受與其他人住在同一個房間里。因此，社工通過與房間其他老人商量決定共同幫助案主適應環境。首先，邀請房間老人一起參與日常及小組活動，增進彼此之間的了解，并認識更多的老人，逐漸融入集體;其次，幫助案主在房間內建立歸屬感，包括床位的布置、個人物品的擺放、綠植的種植區域等等，使案主認識到自己可以擁有私人空間，建立歸屬感。最后，通過與同房間的其他老人結對，在生活上幫助案主養成習慣，并使案主感受到室友的關懷而緩解心理的孤獨與壓力。

3.鼓勵案主積極參與院內活動，培養興趣愛好

社工在服務過程中，了解到案主以前很喜歡和朋友一起跳廣場舞，但是因為現在腿腳不便，不能再跳舞了。于是社工嘗試通過另一種方式吸引案主的注意力，社工向案主介紹機構內的老人合唱隊并引導其參與組織活動，通過觀察其他老人在合唱隊中的表現，感受到合唱帶給她們的生活熱情，案主開始愿意去嘗試加入。社工向合唱隊的其他老人介紹案主，老人們很歡迎也很期待案主的加入，社工鼓勵案主進行嘗試并希望其能夠堅持參加活動。在加入合唱隊之后，案主與機構內的其他老人逐漸熟悉，還主動幫助新入院的老人融入集體。社工鼓勵案主發生的轉變，并希望案主能夠在今后繼續保持積極的態度對待晚年生活。

（五）結案

提前告知案主結案的時間，幫助案主處理離別情緒，與案主一起回顧案主的改變過程，鼓勵案主發生的變化，并告知案主在結案后仍可以繼續尋求社工的幫助。社工在結案后也會對案主進行定期的回訪，或是向其他工作人員了解案主情況，為其今后遇到的難題提供延續服務。

（六）評估

在服務過程中，案主對社工由不信任到敞開心扉的態度轉變，案主對社工的接受和信任程度的提升，有助于其對所處環境熟悉感的建立。首先，社工從案主最關心的問題著手，幫助案主開展入院適應，與家屬進行有效溝通，增強案主的家庭支持。案主與其他老人關系的正?；?，幫助其更快地進行入院適應，同時參與機構集體活動及小組活動，緩解案主心理壓力，能夠主動與他人交流、參與活動。其次，據其他工作人員反饋案主已較前相比發生了很大的轉變，與同房間老人的關系或其他老人關系良好，對待工作人員的態度也變得友好。最后，案主對本次的個案服務表示很滿意，很感謝社工幫助自己適應新環境，案主能夠與家屬、老人、工作人員進行真誠的交談，意識到積極養老的重要性。

三、社會工作介入機構養老對積極老齡化的作用

隨著我國平均預期壽命的延長，醫學模式向生理-心理-社會模式轉變，老年人對于健康及生命質量的關注度越來越高，而養老機構現有老年健康服務難以適應老年人口日益提高的綜合性健康養老需求[6]。社會工作不僅能夠為新入住老人開展入院適應，還能提供可持續社工服務、整合資源為老人入住后的生活提供心理、社會層面的幫助。

（一）調動老年人的活動積極性

社會工作為老人服務并不是單方面的，而是社工與老人、老人與工作人員、老人與老人之間的溝通交流，通過假日活動、生日會、晨操等集體活動，豐富老人的日常生活。社工作為機構工作人員，長期與老人接觸，老人們對社工擁有較強的熟悉感，社工也與老人建立其穩定的專業關系，因此由社工組織老人參加活動，老人的參與積極性會更高。另外，機構內的娛樂實施不齊全，老人的機構生活并不豐富，因此社工開展的活動成為老人們的生活樂趣，能夠排遣生活中的乏味。除此之外，社工通過參與醫護人員的晨間查房，跟進老人的身體、生活情況，告知并邀請老人參與近期將要開展的活動，通過參與活動，認識機構內的其他老人，增強老人的朋輩支持，同時也調動老人參與活動的積極性。

（二）幫助老年人養成積極的養老觀

實踐表明，我國老年人的機構養老意愿仍低于居家養老及社區養老。因此機構養老并非大部分老人的首選養老方式，機構養老意味著老人離開原來熟悉的居住環境，重新融入養老機構與其他老人同吃同住的環境。一方面，部分老人由于不適應新環境，容易出現抑郁、孤獨、恐懼等心理問題而導致身體機能下降，因此社工通過介入老人的入院適應，幫助老人熟悉環境，消除內心的陌生感，樹立面對新生活的信心和勇氣，打破老人對于機構養老的刻板印象。另一方面，老人在入住養老機構后會面臨到的人際交往、社會參與、心理需求等心理問題，都會直接影響老人在機構內的生活水平、心理狀態、身體健康，因此社工在機構中需扮演多種角色，在老人入住后的晚年生活中運用不同的方法和形式，滿足不同類型老人的需要，幫助老人以積極的心理狀態應對晚年生活。

（三）為老年人社會參與提供機會

積極老齡化是指老年群體和老年人在整個生命周期中不僅要在身體、心理、社會等方面盡可能的保持良好狀態，而且要積極地面對晚年生活，從被動受贍養者成為社會活動的積極參與者，力求從弱者變為強者[7]。社會工作在社會參與層面運用優勢視角理論幫助老人提升晚年生活質量，注重挖掘老人的潛力、提供社會參與的機會、整合資源為老人創造發展的空間。社工依據不同老人特點在機構內為老人組織并開展日?；顒?、個案及小組工作，招募社會志愿者開展床邊陪伴、節日慰問、文化交流等活動，促進社會力量參與機構養老。同時鏈接社會資源，促進老人與機構外的交流，通過參觀學習、興趣競賽、講座交流等形式，使老人參與到社會活動中，同時也增進社會其他老年人口對積極晚年生活的認識，推動老年群體的積極老齡化。

四、積極老齡化視角下社會工作介入機構養老的服務策略

伴隨人口老齡化程度的加深，醫養結合機構數量不斷增長以滿足養老需求，提升養老服務的專業性，實現優質養老已是大勢所趨。社會工作通過個案、小組及社區專業方法，整合及鏈接社會資源，為機構及老人提供可利用的資源及服務，通過增強醫養結合機構的專業支持、社會支持、家庭支持來實現老人積極老齡化。

（一）保健養生與社工服務結合，營造積極老齡化機構環境

根據上述服務現狀分析，目前醫養結合機構入住老人身體情況總體較差，將保健養生融入社工服務對于提升老人的保健意識有積極意義。因此，社工應該在機構內營造積極健康的養老環境。具體而言，可從兩方面入手：一方面，針對半自理老人因行動不便無法參與社工活動或消極養老的老人，需通過全面掌握不同老人的性格、需求和優勢，開展便于參與、有效的個案服務或小組活動，宣傳保健知識，通過老人之間的相互影響，營造積極健康的機構環境;另一方面，針對自理老人開展定期鍛煉活動，調動老人的活動積極性，發展權威老人為帶領者，倡導老人自發組織、開展、參與集體活動，定期跟進老人的基本情況，充分整合利用機構資源，滿足老人的發展需求。社會工作作為助人自助的專業，提供的應當是多方位、專業化的服務，能夠真正為老人所用，幫助機構發展，而不僅僅是浮于表面的形式。面對醫養結合機構數量的不斷增加，醫養結合機構內的社會工作隊伍越來越龐大，社會工作應推動醫養結合機構醫務+老年社會工作專業化發展，更多的關注老年人的特殊需求，培養專業的養老社工人才。

（二）多方合作監測，跟蹤老年人心理健康與需求

在養老機構養老的老年人因不適應群體生活、生活環境改變、制度化管理等原因容易產生心理問題[8]。因此，社會工作服務必須重視老年人的心理需求，關注不同老人心理健康及需求并進行及時有效的介入，引導老人轉變養老觀念、注重自我心理健康、培養積極養老的心態。隨著人口老齡化以及家庭結構的改變，選擇機構養老的老人或家庭越來越多，而非主動入院的老人出現心理問題的概率要高于主動入院的老人，心理問題直接影響老人的健康及安全問題。因此，社會工作應與機構內其他專業合作監測，跟蹤老人的心理健康及異常行為活動，將存在潛在心理問題的老人轉介心理咨詢師。另外，通過與心理咨詢師協作，在機構內開展定期心理測試，創新測試的形式，要求測試的有效及全面性，邀請心理學專家到機構開展專家講座，組織機構工作人員、家屬及老人共同參與，引導老人正確看待心理問題，樹立正確積極的養老態度。通過社工及心理咨詢師呼吁倡導，使機構、家屬、老人引起對心理健康的重視，對心理問題的產生、影響、處理有系統的了解，提升老人的主動求助意識，實現心理健康水平的提高。

（三）利用線上線下資源，發展老年教育

社會撤離理論認為老年人從社會主流生活中撤離，對社會和個人都會產生積極影響。此理論與積極老齡化所持觀點相悖，不能有助于解決我國人口老齡化問題。因為養老機構內老人的受教育水平程度不一，尤其對于受教育水平低的老人而言，發展老年教育意義重大。因此，社會工作促進老人社會參與，發展老年教育可通過以下形式：（1）在機構內開設老年教育課堂，并將機構內受教育水平高的老人作為可利用資源，邀請其作為課堂的老師，幫助其他老人提升知識水平及學習能力。（2）充分利用線上學習教育資源，為機構內老人開展不同類型線上學習課堂，滿足不同老人的發展需求，并通過線上平臺的互動形式，促進老人對于網絡的使用和了解，與社會其他成員進行溝通交流。（3）邀請機構外專業老師定期開展學習講堂、技能培訓、經驗分享等活動，組織開展老年大學、培訓機構等實踐參觀活動，增進老人對社會發展的認識，促進社會成員對老人的了解。通過發展老年教育提升老人的知識及技能水平，促進老人社會參與，成為社會可利用的資源，實現老有所為。

五、總結

本研究主要通過個案研究及結合筆者實踐展開分析來體現社會工作在養老機構內的角色定位、服務內容、功能作用，進而闡述社會工作對養老機構老年群體積極老齡化的促進作用，并結合積極老齡化的迫切要求提出服務策略，希望能夠促進積極應對人口老齡化目標的實現。但研究依然存在不足之處：一方面，主要從社會工作者的視角看待養老機構老年群體的積極老齡化，缺乏從機構內的其他專業視角進行分析;另一方面，采用個案分析法以及參與式觀察法作為主要研究方法，缺乏定量研究從而不能完全體現對機構的整體認識。因此，在下一步的深入研究中將結合定量研究從不同的專業視角下分析積極老齡化的推進策略，社會工作又將如何更好的開展多專業合作，發揮專業作用。

〔參 考 文 獻〕

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〔責任編輯：孫玉婷〕