《時病論》論治“泄”和“痢”常用藥對淺析

唐素萍　徐寅　喻斌

〔摘要〕 《時病論》為清末醫家雷豐所著，秉持經旨，書中針對泄瀉和痢疾進行了詳細論述，體現出辨證論治的豐富經驗。該書關于“泄”“痢”共擬定方劑36首，包括以法代方13首、備用成方12首、前人名方5首、無名方劑6首。通過研讀《時病論》中用于治療泄瀉和痢疾的中藥復方，并結合古今醫家對兩種疾病病因病機的認識、臟腑生理病理及中藥四氣五味、現代藥理學，發現雷豐所擬諸方結合時病特點、守正創新，其中蘊藏的藥對運用配伍巧妙，頗有規律。藥對在臨床運用中意義重大，其組成較復方簡單，但具備復方配伍的特點，故從與兩病密切相關的肝、脾、腎、氣血、濕邪等方面著手，總結其常用藥對。常用藥對包括治肝之白芍與防風、黃連與川楝子，治脾之炮姜炭與吳茱萸、荷葉與葛根、升麻與桔梗，治腎之補骨脂與菟絲子，治氣之木香與陳皮，治血之黃芩與白芍，治濕之茯苓與澤瀉、蒼術與厚樸。

〔關鍵詞〕 泄瀉;痢疾;雷豐;時病論;藥對;肝;脾;腎;氣血;濕邪

〔中圖分類號〕R256.34? ? ? ?〔文獻標志碼〕A? ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2022.05.022

Analysis of common drugs for treating "diarrhea" and "dysentery" in Treatise on Seasonal Disease

TANG Suping1， XU Yin2， YU Bin2*

（1. Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China; 2. The First Affiliated Hospital of

Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410007， China）

〔Abstract〕? Treatise on Seasonal Disease was written by Lei Feng， a doctor in the late Qing Dynasty. The treatise， with the aim of classics， discussed diarrhea and dysentery in detail， reflecting the rich experience of syndrome differentiation and treatment. 36 prescriptions for "diarrhea" and "dysentery" were formulated in the book， including 13 prescriptions replaced by law， 12 standby prescriptions， 5 previous famous prescriptions and 6 unknown prescriptions. The author through studying the traditional Chinese medicine formula used in the treatment of diarrhea and dysentery in Treatise on Seasonal Disease， combined with the ancient and modern physicians’ understanding of pathogenesis and pathological of two kinds of disease， physiology and pathology of Zang-fu organs and four Qi and five flavor of traditional Chinese medicine， modern pharmacology， it is found that the prescriptions formulated by Lei Feng combine the characteristics of seasonal disease， keep the integrity and innovation， and the drugs contained therein are skillfully and regularly used. Drug pair is of great significance in clinical application. Its composition is simpler than compound， but it has the characteristics of compound compatibility. Therefore， its common drug pairs are summarized from the aspects of liver， spleen， kidney， Qi and blood， dampness evil and so on. Common drug pairs include Baishao （Paeoniae Radix Alba） and Fangfeng （Saposhnikoviae Radix）， Huanglian （Coptidis Rhizoma） and Chuanlianzi （Toosendan Fructus） for treating liver， Paojiangtan （Zingiberis Rhizoma Praeparatum） and Wuzhuyu （Euodiae Fructus）， Heye （Nelumbinis Folium） and Gegen （Puerariae Lobatae Radix）， Shengma （Cimicifugae Rhizoma） and Jiegeng （Platycodonis Radix） for treating spleen， Buguzhi （Psoraleae Fructus） and Tusizi （Cuscutae Semen） for treating kidney， Muxiang （Aucklandiae Radix） and Chenpi （Citri Reticulatae Pericarpium） for treating Qi， Huangqin （Scutellariae Radix） and Baishao （Paeoniae Radix Alba） for treating blood， Fuling （Poria） and Zexie （Alismatis Rhizoma）， Cangzhu （Atractylodis Rhizoma） and Houpo （Magnoliae Officinalis Cortex） for treating dampness.

〔Keywords〕 diarrhea; dysentery; Lei Feng; Treatise on Seasonal Disease; drug pair

《時病論》是清代雷豐所著，為時病通論著作，也是一部關于時病的專著。但書中所言時病，是指除瘟疫之外的因四時不正之氣引起的季節性疾病，包括伏氣為病和新感時氣。該書在《黃帝內經》的基礎上，以四季四病為大綱，羅列了各季的疾病及其癥候，并以法立方。其中雷豐在《時病論》中對泄瀉和痢疾各總結了9種類型，其中飧泄、洞瀉出自《素問·陰陽應象大論》“春傷于風，夏生飧泄”、《素問·生氣通天大論》“邪氣留連，乃為洞瀉”，皆為伏氣所病。雷豐在此基礎上又提出了寒、火、暑、濕、痰、食、飲七瀉，此不因乎伏氣，因乎六邪，因其致病特點不同而各有其辨證要點。痢疾分為風痢、寒痢、熱痢、濕痢、噤口痢、水谷痢、休息痢、五色痢8種，“風痢”為伏邪致病。痢疾初起時病癥較泄瀉復雜，多伴腹痛、便血、嘔吐;除“風痢”好發于夏季外，其余痢疾好發于秋季。

腸道功能失司是兩者病機共同之處，而近年研究發現腸道功能失調與腸道微生態紊亂密不可分。腸道菌群是腸道微生態的重要部分，泄瀉、痢疾均與腸道菌群失調密切相關。腸道微生物直接參與飲食物的消化與吸收，是脾主運化功能的微觀表現，脾失運化常伴有腸道菌群的紊亂[1]，腸道微生物穩態失衡是脾虛的重要病理因素，脾虛可影響腸道菌群物種豐富度及顯著差異物種數量[2]?！案沃魇栊埂迸c腸道菌群也密切相關，不僅因為膽汁酸的合成與“肝腸軸”有關，肝調暢情志與腦腸軸也相關[3]，因此，肝失疏泄則腸道微生態紊亂[4]。腎陽與腎精關系密切，而腎精與腸道菌群起源相同，對人體生殖、骨骼和神經系統、造血等方面具有共同調節作用，故兩者關系密切[5]。所以，從現代醫學角度看，泄瀉、痢疾與肝、脾、腎三臟密切相關。

雷豐認為飧泄、洞瀉與風痢皆是伏氣為病，春日風木克胃、至夏則從胃傳脾，法以培中瀉木、補火生土、補中收脫治之，從肝脾腎論治、虛證為多;寒瀉為感受寒邪、寒痢為過食生冷，損傷脾胃致脾胃虛寒，以溫補脾土法治之，亦從脾論治?；馂a和熱痢均為濕熱實證，但雷豐法以通利州都法治火瀉、以清痢蕩積法治熱痢，從治法立方思考背后的病因病機，火瀉當為濕重于熱之證、熱痢為熱重于濕之證。暑為陽邪、其性炎熱、多夾濕，而火熱之邪易動血，故痢疾多為火熱之邪作祟;雷豐論述暑瀉和暑痢時，暑瀉有暑、濕輕重之分，分別用清涼滌暑法和通利州都法，而暑痢并無此之區分，只立清涼滌暑法治之，《時病論·卷三·暑瀉》載“暑瀉之證，瀉出稠黏，小便熱赤，脈來濡數，其或沉滑，面垢有汗，口渴喜涼，通體之熱”?！睹貍髯C治要訣及類方·大小腑門·痢疾》云：“若感暑氣而成痢者，其人自汗、發熱、面垢、嘔逆、渴欲引飲、腹內攻刺、小便不通、痢血頻并?！毕铝〕喟啄撗獮榱〖舶Y狀特點之一，雷豐在治療痢疾時也多用清血之藥，如秦皮、白芍、黃芩、牡丹皮等?！额愖C治裁·卷四·痢癥論治》言：“白傷氣分，赤傷血分，赤白相間，氣血俱傷?！睆陌Y狀來看，雷豐認為暑瀉還可見大便黏稠、脈濡等濕邪之證象，而暑痢卻以一派熱象為主，與熱痢之熱重于濕之病機有契合之處。此外，對痰瀉之病，治以化痰順氣法;對休息痢，以調中暢氣法治之，大有扶正以祛邪之意。肝主疏泄、藏血，脾主運化、統血，脾胃為氣機升降之樞紐，腎主臟腑氣化，臟腑功能正常離不開氣機調暢，氣血密切相關，濕邪與泄瀉、痢疾均關系密切，尤其是泄瀉。張景岳認為痢疾的病位在脾胃，與腎關系密切，總屬本虛標實之證，以脾腎陽虛為本，以火熱、寒濕之邪為標[6]。泄瀉的病變主臟是脾，與肝腎密切相關，關鍵病機是脾虛濕盛，腸腑氣血凝滯是痢疾的基本病機。雷豐對不同泄瀉和痢疾提出了諸多治則治法，書中關于泄瀉治法可歸納為健脾燥濕法、溫腎補火法、升提固澀法、清涼淡滲法、消導疏利法、藥引增效治法[7]。而痢疾與泄瀉的病因病機有相同之處，較泄瀉復雜，故書中關于痢疾的治法也可部分歸納為此。對同種泄瀉或痢疾的治療，則根據不同體質、發病節氣、病程長短、兼夾證、病機、病性，處以不同治法或加減用藥。因此，筆者通過研讀相關復方，從肝脾腎、氣血、濕等方面對其藥對運用歸納總結如下。

1 治肝喜瀉、喜清

1.1? 瀉肝理脾——白芍、防風

此兩味藥配伍出自培中瀉木法一方中，該方是雷豐為伏氣所病的飧泄、洞泄、風痢專設，由痛瀉要方加減組成，其體現的病機關鍵是土虛木勝。研究發現，痛瀉要方有抑制肝氣乘脾泄瀉模型小鼠條件致病菌大腸桿菌生長的作用[8]。白芍歸肝、脾經，肝性喜散惡斂，用藥逆其性者為瀉，白芍酸斂風陽、苦清實火、暗含抑木扶土，《醫學啟源·用藥備旨·藥類法象》謂其“安脾經……收胃氣……止瀉利……和血脈……瀉肝補脾胃”?，F代藥理學研究發現，急、慢性腹瀉患者體內都存在一定的炎癥反應，而白芍具有顯著抗炎、鎮痛作用[9]。防風辛散升浮，入肝、脾二經，可散肝之郁、理脾引經。雷豐在論述以脾胃虛寒為病機的水谷痢時也提及若有風木克土，可在溫補脾土法基礎上加白芍、防風。白芍、防風二者合用雖瀉肝，但白芍味酸、性收斂，可制約防風辛散，所以并無耗陰之弊。

1.2? 清肝瀉火——黃連、川楝子

《時病論·卷三·臨證治案》載“總宜溫補其脾，清平其肝，用溫補脾土法加黃連、川楝”，黃連、川楝子均為苦寒之藥，且二者均歸肝經，合而用之，清肝之力尤強。黃連清熱燥濕，常用于泄瀉痢疾，段學清等[10]研究發現，黃連在不同腸段對腸道同種腸道菌群的作用可不同，認為黃連可調節腸道菌群紊亂狀態。但黃連大苦大寒，久服易損脾胃，可用吳茱萸水炙?，F代藥理表明，川楝子具有抗菌、抗病毒作用[11]，川楝子行氣止痛之功較強，可用于細菌性、病毒性腹瀉和痢疾。故黃連、川楝子配伍對兼有腹痛癥狀之人尤為合適。

飧泄、洞泄為春季風木之邪久伏克土、至夏而發的疾病，病機關鍵為肝郁脾虛，飧泄主以脾土虛寒，洞泄屬虛實夾雜，多兼濕邪，故雷豐為飧泄、洞泄設立培中瀉木法，治療洞泄時配伍蒼術燥濕、澤瀉利濕。肝為剛臟，內寄相火，肝氣疏泄，具有剛強躁急的特性，脾為肺之母、肺金克肝木，故脾虛往往可見肝郁之象，且兩者相互影響?！夺t方考·卷二·泄瀉門》載“瀉責之脾，痛責之肝;肝責之實，脾責之虛。脾虛肝實，故令痛瀉”，實則瀉，火則清，故雷豐治肝喜瀉、喜清。

2 治脾喜溫、喜升

2.1? 溫脾祛寒——炮姜炭、吳茱萸

炮姜炭、吳茱萸配伍見于《時病論·卷三·休息痢》，治療休息痢的調中暢氣法中加炮姜炭、吳茱萸，化中焦之寒?！稌r病論·卷三·培中瀉木法》曰：“姜炭暖土多功，更佐吳萸疏其木而止其痛?！迸诮?、吳茱萸兩藥配對，炮姜炭為主藥，雷豐喜用炮姜炭以溫補脾胃，溫補脾土法中應用的也是炮姜炭。炮姜炭微苦不辛，守而不走，長于溫經止血，溫中之力和緩持久，臨床對脾胃虛寒者用炮姜更為適宜。吳茱萸性味辛苦大熱，《本草新編·卷之四·吳茱萸》謂其“驅脾胃停寒，臍腹成陣絞痛……順折肝木之性”。研究表明，吳茱萸主要成分吳茱萸內酯具有一定的止瀉作用[12]。故炮姜炭、吳茱萸合用，不僅溫脾，且兼有疏肝之功。

2.2? 升清助脾——荷葉、葛根

《時病論·卷三·清痢蕩積法》曰：“荷、葛升提?！焙扇~性平，歸心、肝、脾經，有升發清陽之功，當為主藥，《本草綱目·三十三卷果部·蓮藕》云其“生發元氣，裨助脾胃”，雷豐喜用荷葉升清助脾。熊萬濤等[13]研究發現，荷葉堿可調節小鼠腸道菌群、改善腸道炎癥。吳門醫派在應用荷葉時，干用及炒用時往往功偏升清降濁、健脾助運[14]，由此可見，臨床當以干或炒荷葉為主。葛根性味辛甘平，能升發脾胃清陽，煨過之后功力更強，《本草便讀·蔓草類·葛根》言其“煨熟則散性全無……升清為用”。研究證明，煨葛根的止瀉作用強于生品，并且煨葛根調節乳酸菌屬作用顯著[15]，而乳酸菌屬的代謝產物對有害細菌的生長和繁殖有抑制作用[16]。荷葉、葛根配對，助脾升清之力大增。升散之藥久服易耗氣，故脾胃不足者當慎用，運用此藥對時要因人制宜，注意用量及服藥時長。

2.3? 升元舉陷——升麻、桔梗

此藥對見于《時病論·卷三·休息痢》：“肛門重墜，更加升麻、桔梗，以升下陷之元?！鄙樾孕?，歸肺、脾、胃、大腸經，功可升陽舉陷，為其中主藥，李時珍在《本草綱目·十三卷草部·升麻》列舉了諸多適應證，即“治陽陷眩運，胸脅虛痛，久泄下痢，后重遺濁”。桔梗性味苦辛平，專歸肺經，性散上行，有開宣肺氣之功，肺主一身之氣的生成和運行，肺氣開則腑氣通，增強升麻舉陷之力。升麻、桔梗相使，用于治療脾陽虛、臟器下陷。

脾為陰土，主運化，而脾陽主動，故“體陰而用陽”，脾陽虛則溫煦、推動作用減弱。脾氣上升以升清、升舉內臟，脾胃為氣機升降之樞，易受情志、飲食、外邪等因素影響而升舉失常，“清氣下則飧泄”，故雷豐治脾喜溫、喜升。

3 治腎喜溫

壯火生土——補骨脂、菟絲子。該藥對見于《時病論·卷三·補火生土法》：“菟絲、故紙，溫補其下?！毖a骨脂性溫，歸腎、脾經?！渡褶r本草經疏·卷九·補骨脂》言補骨脂“能暖水臟，陰中生陽，壯火益土之要藥也”，溫腎助陽、溫養后天之力顯著。菟絲子性味辛甘平，歸肝、腎、脾經，為平補陰陽之品?！侗静輩R言·卷之六·菟絲子》言菟絲子“補腎養肝，溫脾助胃之藥也……但補而不峻，溫而不燥”，可防補骨脂溫燥傷陰之弊。補骨脂、菟絲子合用，溫腎補脾。

腎為后天之本，脾為先天之本，先天溫養后天、后天補充先天，腎為胃關，開竅于二陰，腎陽不足、命門火衰易致瀉痢不止。瀉痢日久累及腎陽、脾失溫煦，運化失常、清濁升降失常，形成惡性循環。研究證明，腎陽虛與腸道菌群相關[17]。

4 治氣喜宣暢

宣暢氣機——木香、陳皮。兩藥配對見于化痰順氣法、調中暢氣法。辛味屬陽性上行、苦味屬陰性下行。木香性味辛苦溫，歸脾、胃、大腸、三焦、膽經?！侗静菥V目·十四卷草部·木香》載“木香乃三焦氣分之藥，能升降諸氣”，因其可調三焦氣機，脾胃位處中焦，為氣機升降之樞紐，故雷豐偏愛用木香調脾胃之氣。研究顯示，木香的主要成分木香烴內酯可顯著增加潰瘍性結腸炎小鼠腸道雙歧桿菌和乳酸桿菌數量，顯著減少大腸桿菌數量[18]。陳皮與木香同氣同味，但入肺、脾經，功可理氣健脾、調中、燥濕化痰?！墩渲槟已a遺藥性賦·主治指掌·陳皮》言陳皮“可升可降，陽中之陰也”。木香、陳皮均可升可降，隨全方屬性而定，相須為用可宣暢全身氣機。

氣推動和調控人體的各種生理活動，可歸于五臟六腑，臟腑相互協調則氣機調暢，所以調氣即調節臟腑功能，故雷豐注重調氣，涉及痰、濕、食等實邪時，尤多用調氣之藥。

5 治血喜清、喜和

清血和血——黃芩、白芍。該藥對見于《時病論·卷三·陰虛之體患五色痢》，出自《傷寒論》中的黃芩湯，《醫方集解·和解之劑·黃芩湯》稱黃芩湯為“萬世治痢之祖”。黃芩苦寒入大腸經，擅長清熱燥濕解毒。研究證明，黃芩具有傳統的抗菌、抗炎作用，還可直接影響腸道菌群[19]。白芍味酸苦，入血分，《景岳全書·本草正上·芍藥》言其“補血熱之虛，瀉肝火之實”。故黃芩、白芍配伍可清血和血，治里熱下利、水虧火熾諸證。

痢疾多累及血分，久病入絡終累及血分，見便血之癥，故論治“泄”“痢”常常需治血。

6 治滑喜澀

收斂固澀——赤石脂、禹余糧。該藥對見于《時病論·卷三·痢下純血死證》。兩藥單獨應用即為《傷寒論》中的赤石脂禹余糧湯。赤石脂性溫味甘澀、禹余糧性平味甘澀，均入胃腸，長于澀腸止瀉止血、善治久瀉久痢?！渡褶r本草經疏·玉石部上品·赤石脂》言：“凡泄利腸澼，久則下焦虛脫，無以閉藏，其他固澀之藥性多輕浮，不能達下，惟石脂體重而澀，直入下焦陰分，故為久利泄澼之要藥?！毖芯勘砻?，赤石脂具有保護腸黏膜和吸附作用，煅燒后其吸附性增強，收斂固澀作用增強?！侗静萸笳妗ぞ矶び碛嗉Z》曰：“禹余糧……功與赤石脂相同?！钡a不可驟澀，以免閉門留寇。

7 治濕喜利、喜燥

7.1? 淡滲利濕——茯苓、澤瀉

該藥對見于通利州都法?！端貑枴り庩枒蟠笳摗份d“濕勝則濡泄”，《時病論·卷三·飧泄》載“治濕不利小便，非其治也”。茯苓、澤瀉味甘淡，前者性平、后者性寒，《本草綱目·三十七卷木部·茯苓》言茯苓“利小便，除濕益燥”，《景岳全書·四十九卷·茯苓》謂茯苓“補少利多”?！侗静輩R言·卷之七·澤瀉》言澤瀉為“行利停水為最要藥”。茯苓、澤瀉相須為用，利濕之效顯著?！稌r病論·卷三·火瀉》言：“久病陰虧者，氣虛屬寒者，皆不可利，醫者不可以不知也?！比午鵞20]通過研究發現，茯苓-澤瀉藥對對大鼠腸道菌群紊亂狀態有良性調節作用，有助恢復腸道穩態。

7.2? 苦溫燥濕——蒼術、厚樸

該藥對見于楂曲平胃法、溫化濕邪法、增損胃苓法。蒼術、厚樸均性溫味辛苦，歸脾胃經?？嘣镄辽?，長于燥濕，《本草從新·卷一草部·蒼術》言蒼術“燥胃強脾，發汗除濕，能升發胃中陽氣。止吐瀉，逐痰水”。石坤[21]通過動物實驗研究發現，焦蒼術可提高有益菌乳酸桿菌的數量，具有止瀉作用?！毒霸廊珪に氖啪怼ず駱恪分^厚樸“溫降散滯……除寒濕瀉痢”。蒼術、厚樸常相須為用，治療濕阻中焦之證。

濕邪與泄瀉關系較大，脾失健運是關鍵。濕邪可單獨致泄，也可因脾虛生濕致瀉。

8 結語

雷豐在論治“泄”和“痢”時的組方用藥原則與李中梓提出的“治瀉九法”不謀而合，秉持了《黃帝內經》《傷寒論》的理論。雷豐《時病論》通篇論述九瀉、九痢時，總不離肝、脾、腎及與之相關的氣血功能失常和病理產物，組方用藥時，面面俱到，且充分應用藥物的四氣五味，以藥性之偏糾正疾病之偏，將藥物配伍的作用發揮到極致。配伍瀉肝、溫腎藥對時，均不忘顧陰，因泄痢日久、易傷陰液，且肝陰制約肝陽、腎陰滋養肝陰，“陰平陽秘，精神乃治”。不僅如此，臨床運用“利小便”治療泄瀉和痢疾時，也當時時不忘護陰。其所選藥對的組成方式甚為巧妙，既有闡述以七情相合為主的相須相使配伍，又有以功效為主的溫補、升舉、宣暢配對以及以性味為主的辛苦、甘淡、苦溫、酸苦配對，從而達到增強藥力，使臨證用藥發揮最佳療效。

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（本文編輯? 黎志清）