北京市和湖南省郴州市4～8月齡嬰兒蔬菜水果添加情況的追蹤性調查

李 玭，趙 艾，武 薇，張 健，王培玉，藍航蓮，張玉梅△

(1.北京大學公共衛生學院營養與食品衛生學系，北京 100191；2.清華大學萬科公共衛生與健康學院，北京 100084；3.內蒙古乳業技術研究院，北京 100022)

WHO建議6月齡內的嬰兒以純母乳喂養，之后添加輔食，并持續母乳喂養至24月齡。2015年，由中國營養學會發布的《7～24月齡嬰幼兒膳食指南》指出，嬰兒滿6月齡后仍需繼續母乳喂養，并逐漸引入各種食物，從富含鐵的泥糊狀食物開始，逐步添加達到食物多樣[1]。

由純母乳喂養逐漸過渡并停止哺喂母乳的過程稱為斷乳期，早于4月齡添加輔食為過早添加，遲于8月齡添加輔食為過晚添加[2]?？蓪?～24月齡的嬰幼兒理解為斷乳期嬰幼兒，4～8月齡是開始添加輔食的合理時間段。輔食是指除母乳和嬰兒配方奶粉之外的所有食物，包括家庭自制食品和商業化輔食。輔食添加情況對嬰兒的生長發育和健康十分重要，不合理的輔食添加行為可能對嬰兒的健康生長不利[3-4]。2020年，《美國居民膳食指南(2020—2025)》提出應給嬰兒提供高營養密度的輔食[5]。當前受商業化輔食廣告及便利度的影響，傳統的家庭自制輔食比例下降，同時，嬰兒的主要養育人面對一年四季差異性極小的各類常見蔬果的營養密度缺乏認識，可能導致添加的蔬果種類營養密度較差。

蔬菜、水果是嬰兒飲食中膳食纖維、維生素和礦物質的重要來源，科學、全面地添加蔬果可以降低嬰兒結石[6]與上呼吸道感染[7]的風險，有助于嬰兒骨骼健康[8]。本研究旨在了解北京市、湖南省郴州市4～8月齡嬰兒的蔬菜、水果添加時間以及添加種類，探討改善嬰兒蔬果類輔食添加行為的途徑。

1 資料與方法

1.1 調查對象及抽樣方法

采用方便抽樣法分別在北京市、湖南省郴州市各選取一所婦幼保健院招募研究對象，納入標準為：(1)單胎、出生體質量不低于2 500 g、未患妨礙母乳喂養的醫學并發癥的健康嬰兒；(2)母親孕周滿37周，且母嬰均無先天性疾病及其他代謝性疾病。

自2017年5月起，在嬰兒12～16周齡共招募228對母嬰，于嬰兒4月齡時正式入組，入組后隨訪調查4個月。隨訪過程中，有18對(7.9%)母嬰因居住地改變失訪，6對(2.6%)因依從性較差退出，其余204對母嬰完成所有隨訪，脫落率為10.5%。

調查前充分介紹項目內容后與嬰兒監護人簽訂書面知情同意書。本研究已通過北京大學生物醫學倫理委員會批準(IRB00001052-19040)。

1.2 研究方法與內容

研究開始后，分別于嬰兒4、5、6、7、8月齡在當地婦幼保健院進行隨訪，使用面對面問卷調查記錄研究對象的相關信息。調查問卷分為基線調查問卷與隨訪問卷?；€調查問卷包括母嬰對的人口社會學信息、嬰兒的出生情況(分娩方式、出生體質量、出生身長、健康評估)、喂養方式、調查前及基線時嬰兒的膳食攝入情況。隨訪問卷主要包括嬰兒的生長發育及膳食信息，特別是乳類以外的食物攝入情況，包括各類輔食如蔬菜、水果、米糊等的添加時間與添加種類。問卷膳食部分設計采用的是前期中國8城市孕婦、乳母、嬰幼兒營養調查[maternal and infant nutrition growth(MING)study]問卷，使用前經專家調查法的德爾菲(Delphi)法進行論證，并進行了預實驗，具體內容見文獻[9]。以嬰兒首次食用蔬菜/水果時的月齡作為蔬菜/水果的首次添加時間，隨訪過程中食用過某種蔬菜/水果即認定為添加過此蔬菜/水果，最終統計嬰兒在4～8月齡之間添加過的蔬菜種類數、水果種類數與蔬果種類總數。

1.3 質量控制

項目開展前對所有調查員進行統一培訓，參加培訓且考核通過的調查員方可參與項目。使用Epdata 3.0 建立數據庫，采用數據雙錄入進行一致性核查。

1.4 統計學分析

采用SPSS 20.0進行數據分析。使用描述性分析介紹研究對象蔬菜、水果的添加情況，計數資料采用頻數、構成比描述，計量資料采用四分位數法。使用秩和檢驗分析各母嬰因素與嬰兒蔬菜、水果首次添加時間以及添加種類的關系，其中配對樣本使用Wilcoxon符號秩檢驗，二分類變量使用Mann-WhitneyU檢驗，多分類變量使用Kruskal-WallisH檢驗。分別以蔬菜首次添加時間與嬰兒蔬果添加種類數為因變量，以秩和檢驗中有統計學意義的母嬰特征為自變量做多重線性回歸。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況

本研究共完成了204對(北京市150對、郴州市54對)母嬰的隨訪調查，其中男嬰110例，占53.9%；女嬰94例，占46.1%。分娩方式以陰道分娩為主，占70.1%(n=143)。4月齡正式入組時，78.4%(n=160)的嬰兒為純母乳喂養，其余為混合喂養，93.6%(n=189)的調查對象母乳喂養持續時間超過8個月。

乳母的平均年齡為(31.05±3.83)歲，93.1%為漢族(n=190)。受教育程度整體較高，41.7%(n=85)學歷為大學本科，28.4%(n=58)學歷為研究生及以上。家庭人均月收入在3 000元以下的占6.4%(n=13)，3 000～8 000元的占47.5%(n=97)，46.1%(n=94)的家庭人均月收入高于8 000元。

2.2 蔬菜、水果添加情況

完成隨訪的204例嬰兒的蔬菜、水果首次添加時間的分布情況以及累計添加率隨時間的變化見表1。調查對象中，蔬菜的首次添加時間集中在7月齡，水果的首次添加時間集中在6月齡。蔬菜首次添加的月齡中位數為7.0(6.0，9.0)、水果為7.0(6.0，8.0)，首次添加時間的差異有統計學意義(P<0.001)。68.1%(n=139)的嬰兒在8月齡時已同時添加了蔬菜和水果，9.3%(n=19)尚未添加任何蔬果。在187例已有蔬果添加行為的調查對象中，先添加水果的占54.0%(n=101)，先添加蔬菜的占19.3%(n=36)，同時添加蔬菜和水果的占26.7%(n=50)。

表1 蔬菜、水果添加時間與添加率

2.3 蔬菜、水果的添加種類

調查對象8月齡時蔬菜添加種類的中位數為 1.0(0，4.0)，水果為2.0(1.0，4.0)，兩者差異有統計學意義(P=0.045)。48%(n=98)的8月齡嬰兒添加蔬果的種類數不高于3，僅9.8%(n=20)的嬰兒在8月齡時已添加10種以上的蔬果。

對嬰兒最常添加的蔬菜、水果種類的調查結果表明，4～8月齡嬰兒最常添加的蔬菜為菠菜等深綠色蔬菜，最常添加的水果為蘋果，表2列出了添加率較高的部分蔬果種類。

表2 最常添加的蔬菜、水果種類

2.4 蔬菜、水果添加情況的相關因素

秩和檢驗結果顯示(表3)，蔬菜的添加時間可能與胎次、母親分娩年齡、受教育程度以及嬰兒4月齡時的喂養方式有關，蔬菜的添加種類與城市、胎次、母親年齡、受教育程度以及家庭人均月收入有關，水果的添加種類可能與城市以及母親受教育程度有關，蔬果添加種類的總數可能與城市、胎次、母親分娩年齡、母親受教育程度以及家庭人均月收入有關。

2.5 多重線性回歸分析結果

2.5.1蔬菜首次添加月齡相關因素的多重線性回歸 以嬰兒首次添加蔬菜的月齡作為因變量，將母親分娩年齡(35歲及以下=0，大于35歲=1)、母親受教育程度(以初中及以下組為參照設啞變量)、家庭人均月收入(以低于3 000元組為參照設啞變量)、嬰兒4月齡喂養方式(純母乳喂養=0，混合喂養=1)4個變量作為自變量進行多重線性回歸，結果發現母親年齡超過35歲、純母乳喂養的嬰兒蔬菜添加時間相對較晚(表4)。

表4 蔬菜首次添加月齡影響因素的多重線性回歸分析

2.5.2蔬果添加種類數的多重線性回歸 以8月齡嬰兒蔬果添加總數作為因變量，將城市(郴州=0，北京=1)、胎次(原值帶入)、母親分娩年齡(35歲及以下=0，大于35歲=1)、母親受教育程度(以初中及以下組為參照設啞變量)、家庭人均月收入(以低于3 000元組為參照設啞變量)5個變量作為自變量進行多重線性回歸分析，結果表明母親受教育程度與家庭人均月收入與嬰兒添加蔬果種類數有關，母親受教育程度為最主要的影響因素(表5)。

表5 蔬果添加種類數影響因素的多重線性回歸分析

3 討論

本研究發現4～8月齡嬰兒的蔬果添加行為存在部分問題，8月齡時嬰兒蔬果添加率超過90%，但蔬菜添加種類相對較少，缺乏多樣性，蔬果添加情況有待改進。國外也存在類似問題，西班牙進行的一項營養調查結果顯示，12～24月齡的幼兒中仍有1/5的調查對象在一天的24 h膳食回顧中未添加任何蔬果[10]。

本研究對嬰兒最常添加的蔬果種類調查結果與國外的一些研究有相似之處，澳大利亞進行的一項研究結果發現，嬰幼兒最常添加的水果為蘋果、香蕉、梨子，蔬菜為南瓜、胡蘿卜、土豆、紅薯[11]。2016年一項對美國嬰幼兒的調查發現，2歲以下的嬰幼兒最常食用的水果是蘋果、香蕉和梨，最常食用的蔬菜是紅薯、青豆、胡蘿卜、南瓜和土豆[10]。不同國家嬰幼兒最常添加的蔬果種類相似，原因可能在于其味道和質地。嬰幼兒普遍喜歡甜味較明顯、能量密度較高以及飽腹感明顯的蔬果。另外，家長可能傾向于香蕉、紅薯、南瓜等易于制作成糊狀且方便改變大小以適應嬰兒抓取與咀嚼能力的蔬果。

與其他國家不同，本研究中嬰兒最常添加的蔬菜為菠菜等綠葉蔬菜。中華預防醫學會兒童保健分會于2019年提出的《嬰幼兒喂養與營養指南》中將菠菜等綠葉蔬菜列為良好的維生素C、類胡蘿卜素與葉酸來源[2]，有助于保護嬰兒視力和腸道健康，促進大腦功能發展。值得一提的是，有部分綠葉蔬菜(如菠菜)雖鐵含量較高，但主要為非血紅素鐵，容易受膳食中其他因素的干擾，與紅肉、動物肝臟等相比，其中的鐵吸收利用率較低，不應作為嬰幼兒膳食中主要的鐵來源。

隨著經濟的迅速發展，中國嬰兒同時存在營養素缺乏與營養過剩的問題。蔬菜、水果的科學添加對嬰兒的全面健康發展十分重要，對重點人群進行相應的健康教育顯得十分迫切。既往國內外研究大多針對嬰幼兒的整體喂養行為并探索其影響因素，發現嬰兒的喂養方式、母親受教育程度以及社會經濟水平等是輔食添加的主要相關因素[12-16]。本研究發現，受教育程度較低以及年齡較大的乳母應作為健康教育的重點關注對象。健康宣教的內容除了合理的蔬果添加時間之外，還應包括常見食物的營養密度科普，幫助家長選擇營養密度高的蔬果種類，科學全面地提高嬰兒的輔食質量。

部分發達國家已針對婦女及嬰幼兒的蔬果添加行為開展了大量研究，新西蘭在2014年出臺了一系列政策改善婦女與嬰幼兒的蔬菜、水果攝入情況，如降低商戶蔬果價格、增加可供選擇的蔬果種類以及針對重點人群開展網絡教育等，已有多項研究證實了此類政策的有效性[17-19]。中國也可以從已有研究中借鑒成功案例，逐步探索適用于我國國情的相應措施以改善嬰幼兒的蔬果攝入情況。