快速康復外科（ERAS）理念下老年股骨粗隆間骨折圍手術期的臨床分析

齊廣明 楊玉婷 陳沖偉 王坤

摘要：目的：觀察臨床上將快速康復外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）理念運用于老年股骨粗隆間骨折病人圍手術期的臨床療效。方法：選取2020年8月至2021年8月，我院創傷骨科手術治療的140例老年粗隆間骨折病人作為研究對象，運用隨機數字表法分為ERAS組和常規組，ERAS組圍手術期予以優質護理，超強鎮痛，優化復位，早期康復鍛煉;常規護理組予以外科病房一般常規護理及常規術式等。結果：ERAS組在肺部感染、褥瘡等相關并發癥發生率分析結果優于常規組（P<0.05）;ERAS組髖關節Harris評分、VAS評分、滿意度優于常規組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：老年股骨粗隆間骨折的圍手術期康復過程中，ERAS模式效果好，具有降低老年粗隆間骨折病人在圍手術期并發癥發生率，促進病人的快速康復，值得臨床推廣。

關鍵詞：股骨粗隆間骨折，老年人，圍手術期，快速康復外科

【中圖分類號】? R274.1【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）17--01

隨著人口老齡化速度的加快，股骨粗隆間骨折的發病率呈逐年上升的趨勢，全球股骨近端骨折數量于2050年將達到630萬，50%與股骨粗隆間骨折相關[1]。老年髖部骨折患者往往合并多種全身性疾病，由于并存疾病的存在，老年髖部骨折患者死亡風險比同齡人群高3倍。對于老年髖部骨折，無論選擇手術或非手術治療，都存在相應的風險和并發癥，導致患者死亡率增高，活動和自理能力下降。采用非手術治療者30d住院死亡率是采用手術治療者的2倍。早期手術治療（如入院48小時內實施手術）可減輕患者疼痛外，還可降低術后并發癥發生率和死亡率、改善術后自理能力[2]。ERAS即加速康復外科，指有循證醫學證據為基礎，以減少手術病人的生理及心理創傷應激為目的，通過外科、麻醉、老年內科、康復科等多學科協作，對圍手術期處理的臨床路徑予以優化，從而減少圍手術期應激反應及術后并發癥，縮短住院時間，促進快速康復。

1資料與方法

1.1一般資料病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求及通過倫理委員會論證。收集我院創傷骨科于2020年8月至2021年8月期間手術治療的老年股骨粗隆間骨折病人，依據設定的排除標準，選擇其中140例病人。將選取的病人依據計算機隨機數末位數奇偶性，按照隨機數字表法分為ERAS組70例和常規組70例。其中ERAS組，男36例，女34例，平均年齡72.7歲;合并有基礎疾病包括高血壓50例、腦梗塞40例、糖尿病40例、冠心病37例。常規組，男34例，女36例，平均年齡72.2歲;合并有基礎疾病包括高血壓45例、腦梗塞41例、糖尿病50例、冠心病42例。

1.2方法

常規組：病人在圍手術期予以常規的治療。病人入院后，詢問病史，了解受傷機制，排除隱匿性損傷。詳細了解有無手術相對禁忌癥。完善術前檢查，下肢皮牽引，止痛、胃粘膜保護劑應用。待檢查結果回示多學科協作會診，評估，計劃行閉合復位髓內釘固定術。術前囑病人8小時禁食水，術后常規引流管、尿管、深靜脈置管。術后依據麻醉方式的不同進行對應的治療，常規吸氧，去枕平臥6小時，6小時后流食。根據術后拍片結果決定是否下床非負重功能鍛煉。

ERAS組：①宣教。手術之前，即與病人以及家屬進行充分的答疑、宣教，主內容是關于圍手術期ERAS理論知識，以減少病人的焦慮、提高病人及家屬的依從性。簽訂知情同意書。②疼痛。相互協作，病人術前及術后行超前鎮痛治療。入院后聯合麻醉科行髂筋膜麻醉，減輕疼痛?？诜麃砦舨寄z囊早晚飯后各一片，較少術后疼痛，減少瞻望。③管道。術前30分鐘氨基笨酸針0.2靜脈輸入以及術中氨基苯酸針0.2g+20ml鹽水稀釋制作止血紗布，電凝徹底止血，減少出血量。徹底出血后不放引流管，手術時間短，輸液量少，不留置尿管，從而降低泌尿系統感染等風險。④禁食水時間。病人睡前口服，12.5%碳水化合物清液500ml，術前2小時口服12.5%碳水化合物清液100ml，若是糖尿病病人則口服電解質液（方法同前）。病人術后補液使用平衡鹽溶液，對于心肺功能稍差的病人，注意控制補液量。全身麻醉病人在手術后2～4小時逐漸由流質飲食轉變為普通飲食，減少患者胃腸不適。⑤呼吸道管理。詢問病人是否有肺部疾病史，評估病人肺部情況，病人在入院時、術前及術后測定血氧飽和度。所有病人術后均予以吸氧，必要時面罩吸氧。術前氧療可減少術后譫妄率。⑥多學科協作。與神經內科、心內科、呼吸內科、麻醉科充分溝通討論，情況允許的條件下優先選擇硬膜外麻醉，必要時全麻+髂筋膜復合麻醉。多學科評估病人的情況，爭取入院后48小時內手術。7：優化復位。閉合復位后固定牽引床上，2枚克氏針臨時固定，防止骨折再次移位。復位標志：解剖復位且TAD小于25mm。術后評估病人內植物的穩定性，盡可能早期指導病人下床活動，較少臥床并發癥。

1.3評價指標采用以下評價指標：下肢深靜脈血栓、褥瘡、肺部感染等并發癥發生率、髖關節Harris評分、VAS評分、滿意度等。

1.4統計學方法采用SPSS22.0統計軟件進行分析。計量資料以x±s表示，組間比較采用雙變量相關分析，計數資料以例（%）表示，組間比較采χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。2結果2.1兩組病人的并發癥發生率比較ERAS組病人并發癥發生率均低于傳統組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2兩組病人VAS評分、髖關節評分、滿意度比較

ERAS組病人VAS評分、Harris評分、滿意度低于傳統組，差異有統計學意義（P<0.05）。

見表2。

3討論

老年髖部骨折病人數量的增加，外科醫生在外科治療方面有著豐富的臨床經驗，但是圍手術期病人的康復欠缺給病人和醫生帶來極大的困擾，快速康復外科理念逐漸受到關注和研究[3]。陳捷等[4]學者通過大量的臨床病例分析研究老年髖部骨折病人術后留置導尿管后尿潴留、尿路感染以及譫妄的發生率，最后通過優化尿管管理方案，以減少老年髖部骨折病人留置尿管尿路感染和譫妄的發生率。與麻醉科充分溝通討論，情況允許的條件下優先選擇硬膜外麻醉;病人圍手術期的疼痛會給病人的康復造成極大的影響，有學者提出疼痛是導致病人術后譫妄的一項重要因素。Pedersen等，通過回顧性分析535例老年髖部骨折病人后發現，接受ERAS的病人，平均住院天數由15.8d降至9.7d;手術后并發癥發生率由33%降至20%，意識障礙以及泌尿道感染發生率明顯降低;患者1年內死亡率由23%降至12%，12個月患者死亡率由29%降至23%。Gilchrist等。通過初步研究發現，接受ERAS的老年髖部骨折病人，平均住院天數減少3.92天，術后心血管事件、肺部感染、血栓形成等術后并發癥明顯減少，術后康復時間也明顯縮短;同時，接受ERAS并不會增加死亡率和再入院率。

隨著人口老齡化的日益加重，因骨質疏松導致的老年粗隆間骨折日益增多。ERAS模式能夠明顯減輕患者圍手術期的痛苦，減少臥床并發癥及護理負擔，縮短住院天數，減少醫療費用，效果確切，值得推廣。

參考文獻：

[1]ChenJ，ZhengY，XingY，etal.Comparative Analysis of Three Internal Fixation Methods for Intertrochanteric Fracture of Femur in the Elder[J]. International Journal of Clinical and Experimental Medical Sciences， 2020（1）.

[2]中國老年髖部骨折患者麻醉及圍手術期管理指導意見中華醫學雜志，2017，97（12）：897

[3]周亞斌，王慶賢.快速康復理念在老年髖部骨折治療應用中的研究進展[J].中華老年病研究電雜志，2016，3（2）：31-37.DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-8757.2016.02.010.

[4]陳捷，蔡文智，施海紅，等.優化尿管管理對老年髖部骨折患者術后譫妄的作用[J].國際護理學雜志，2014，29（5）：1014-1016.