血鈉波動值在預警院內死亡中的價值

常 青，梁思宇，陳 適，張國杰，陳 倩，王詩蕊，白 皙，潘 慧*

(中國醫學科學院 北京協和醫學院 1.北京協和醫院 醫務處； 2.北京協和醫院 內分泌科國家衛生健康委員會內分泌重點實驗室；3.八年制臨床醫學專業2014級， 北京 100730)

預測與預警對于高質量醫院管理非常重要。預測具有不良結局的高風險患者能夠提醒醫護人員盡早采取干預措施。電解質紊亂是住院患者監測和管理的重要方面。盡管電解質紊亂(electralyte disorder)與住院患者的死亡密切相關，但目前仍然缺少通過電解質紊亂預測住院患者死亡的良好指標[1-3]。

血鈉異常是住院患者中最常見的電解質紊亂。低鈉血癥是指血清鈉濃度<135 mmol/L，高鈉血癥是指血清鈉濃度>145 mmol/L[4-5]。16%～25%的患者入院時即有血鈉異常[6-7]，住院期間17%～25%患者可新發低鈉血癥或高鈉血癥[8-10]。血鈉波動(serum sodicum fluctuation)是指一段時間內血鈉最高值與最低值的差值，能夠反映一段時間內的血鈉變化。血鈉波動是住院患者死亡的獨立危險因素[11]。

本研究組在既往研究中首次報告，相較于低鈉血癥及高鈉血癥，血鈉波動是預測住院患者死亡更準確的指標[11]。鑒于血鈉波動預測死亡的準確性較高，血鈉波動可能能夠應用于住院患者不良結局預警。目前院內死亡預警值的設定及管理尚缺乏系統的方法學研究，本研究的目的是評價血鈉波動不同截點值(cut-off value)的特異性(specificity)和敏感性(sensitivity)，計算血鈉波動預警成本(cost of warning)及預警效率(efficiency of warning)，通過綜合考慮準確性與花費因素，設定血鈉波動的院內死亡預警值，嘗試提出一套預警值設定的方法和理論，供醫院管理者參考。

1 材料與方法

1.1 病例及納入/排除標準

本研究數據包括3項：1)北京協和醫院全院(包括東單院區和西單院區)住院患者病案首頁；2)北京協和醫院全院住院患者電解質檢驗值數據庫；3)北京協和醫院(東單院區)住院患者死亡記錄。選取北京協和醫院全院2014-01-01—2014-12-31入院的住院患者，計算血鈉波動預測死亡的截點值、敏感性及特異性。北京協和醫院(東單院區)代表三級甲等綜合醫院疾病譜，選取北京協和醫院(東單院區)2014-01-01—2014-12-31入院的住院患者，分析血鈉波動各截點值用于預警院內死亡的效益及成本。

納入標準：入院時血鈉正常、年齡>18歲的患者。排除標準：入院后未復查血鈉值的患者。符合納入標準共50 791例住院患者，排除17 468例未復查，本研究最終納入33 323例。本研究主要結局為院內死亡(in-hospital death)，定義為患者入院后在院期間發生的死亡事件，死亡狀態的判斷依據病案首頁及死亡記錄。

1.2 測定方法及結局指標

本研究中患者血鈉值由北京協和醫院檢驗科按照間接離子選擇電極法進行測量。從電解質檢驗值數據庫中提取住院期間全部血鈉值。記錄所有患者住院期間血鈉的最高值、最低值。定義患者住院期間血鈉最高值和最低值之間的差值為血鈉波動值。從住院患者的死亡記錄中提取直接引起死亡的疾病，將其進一步分為是否死于感染、呼吸衰竭、心力衰竭等死因，如一種疾病可導致多種死因，則將全部死因都統計在內。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 住院患者血鈉波動

所有患者血鈉波動平均值為(5.83±4.44)mmol/L。死亡患者共191例(0.57%)。院內死亡患者的血鈉波動顯著高于存活患者[(15.86±8.86)mmol/L對(5.77±4.34)mmol/L，P<0.001]。血鈉波動發生的中位時間為死前10 d(5～29.5 d)。75例(50.7%)患者在死前10 d內出現血鈉波動，其中血鈉波動平均達(13.36±8.62)mmol/L，最高達35 mmol/L。

2.2 住院患者死亡原因分析

在全部191條死亡記錄中，進一步分析北京協和醫院東單院區的148條死亡記錄及死因，其中53例死于腫瘤(35.6%)，52例死于感染(34.9%)，46例死于呼吸衰竭(30.9%)，26例死于心衰(17.4%)，6例死于猝死(4.0%)，5例死于腦出血(3.4%)，6例死于其他部位出血(4.0%)，1例死于腦疝(0.7%)。

2.3 血鈉波動預測住院患者死亡的準確性

ROC曲線分析如圖1所示。血鈉波動預測院內死亡AUC為85.2%(95%CI:81.8%～88.5%)。以血鈉波動>10、12、14、16、18、20、22、24 mmol/L為截點值時，預測院內死亡的特異性和敏感性如圖1所示。以血鈉波動>10 mmol/L預測院內死亡，特異性可達88.7%(95%CI:88.3%～89.0%)，敏感性可達69.1%(95%CI:62.3%～75.4%)；以血鈉波動>20 mmol/L預測院內死亡，特異性可達99.0%(95%CI:98.9%～99.1%)，敏感性為28.8%(95%CI:22.5%～35.6%)。

The area under the ROC curve(in gray) was 0.852(95% CI:0.818-0.885); The cut-off values(mmol/L) of ROC curve were shown in bold; Spe.specificity; Sen.sensitiviey圖1 血鈉波動預測院內死亡ROC曲線Fig 1 ROC curve for predicting in-hospital deaths by serum sodium fluctuations

2.4 血鈉波動預測住院患者死亡的成本

以血鈉波動>10 mmol/L為截點值預測院內死亡可實現特異性和敏感性均較高。但進一步的分析顯示(表1)，以2014年為例，血鈉波動>10 mmol/L的患者達3 892例，其中死亡患者數為132例，以該值為預警值，預警數將達到3 892例數，真性預警僅為132例數，預警成本為3 760例數，預警效率僅為3.4%。

表1 血鈉波動預測住院患者死亡的成本

以血鈉波動>20 mmol/L為截點值預測院內死亡特異性較高，但敏感性較低。進一步的分析顯示血鈉波動>20 mmol/L的患者為397例，其中死亡患者數為55例，能夠識別出約28.8%的院內死亡。以該值為預警值，預警數僅397例數，真性預警為55例數，預警成本為342例數，預警效率為13.9%。

3 討論

血鈉異常與臨床不良結局風險增加相關，但是目前無法識別不良結局的高風險人群，這嚴重影響了血鈉異?；颊叩墓芾?。本研究組在既往研究中發現住院患者的血鈉波動每增加1 mmol/L，院內死亡率即增加21%[11]。來自其他研究者的報告也表明，鈉波動是與院內死亡風險的獨立預后因素[12-16]，院內死亡風險隨血鈉波動呈線性增加[12-15]。包括腫瘤、感染、呼吸衰竭、心力衰竭、猝死、腦出血等在內的多種引起住院患者死亡的常見原因均與血鈉異常相關[17-25]。血鈉波動可能有助于預警血鈉異常相關的院內死亡。

血鈉波動是預測院內死亡的準確指標。但考慮到醫院管理的成本問題，將該值轉化為住院患者管理的預警值，仍需要考慮預警的成本和效率問題。不同研究對醫療報警的定義不同，但都傾向于將能真實反映患者病情變化、與臨床結局相關的報警稱為真性報警，將與患者病情變化、臨床結局無關的報警稱為誤報。綜合考慮各血鈉波動截點值用于預警院內死亡的準確性與花費，血鈉波動>20 mmol/L用于預測院內死亡的準確性高，響應成本低，綜合預警效率為13.9%。該值可為住院患者院內死亡預警值。

應對預警值應該建立一系列處理流程。如患者住院期間出現血鈉波動>20 mmol/L，首先應識別該波動是由于血鈉上升或血鈉下降引起的。其次應立即開始評估造成血鈉變化的原因。血鈉上升的常見原因有：消化道失鈉、滲透性利尿、尿崩癥以及醫源性高鈉等；血鈉下降的常見原因有：容量不足、心力衰竭、肝硬化、腎衰竭、抗利尿激素不適當分泌、內分泌疾病以及醫源性低鈉等[4,26]；評估患者的高鈉血癥及低鈉血癥是否需要立即糾正，對于需要立即糾正的高鈉血癥及低鈉血癥應按照指南進行糾正。

本研究仍存在以下不足。首先，北京協和醫院為三級甲等綜合醫院，疾病譜可能不能代表其他醫院。其次，血鈉并非對于所有患者都是常規復查項目，本研究中34%患者因未復查血鈉、無法評估血鈉波動情況而被排除，可能會產生一定的偏倚。對于血鈉波動與院內死亡的關系及血鈉波動的處理，仍需更多研究。

總之，本研究提醒醫院管理者注重血鈉異常、特別是血鈉波動，對于院內死亡有較好的預警價值。結合預警成本研究，血鈉波動>20 mmol/L用于預警院內死亡，準確性高，管理成本較低，可為住院患者管理預警值，有助于早期識別危重患者，增強對于院內死亡高風險患者的管理。