上皮樣膠質母細胞瘤診斷與顯微治療

孔騰霄　　張棟韜　　袁善鵬　　高鵬　　焦賀男　　李雪元　　閆東明

[摘要] 目的 探討上皮樣膠質母細胞瘤（eGBM）的診斷方式、臨床特點、治療方法。 方法 回顧性分析2012年1月～2020年1月鄭州大學第一附屬醫院收治的13例eGBM患者的資料，其中男3例，女10例，年齡4～42歲，平均（19.4±12.5）歲。病變部位：額葉4例，枕葉3例，顳葉3例，側腦室2例，胼胝體1例，患者均行顯微手術治療。描述腫瘤臨床特征及影像、病理特點，鑒別分析與其相混淆病變，隨訪患者治療效果及預后情況。 結果 eGBM臨床表現多為因顱內占位而引起的頭痛、嘔吐、視力模糊等癥狀;影像學檢查具有一定的特征性：瘤體實性部分T1WI為低/稍低信號，T2WI為高信號，增強掃描呈不均勻強化，發生部位表淺，囊變、壞死、出血多，邊界清楚，常累及鄰近腦膜且伴周圍組織水腫;11例術中全切，2例行大部分切除，12例術后同步放、化療?；颊咧形簧嫫跒?1個月（至末次隨訪仍有4例患者健在）。術后3例患者出現復發。免疫組化顯示CK、GFAP、S-100陽性率較高和Ki-67增殖指數的高表達;分子生物學方面常表達INI-1和B-raf基因V600E突變。結論 eGBM的臨床特點無特異性，一般為顱內占位引起的顱高壓癥狀，其診斷依賴于放射學、組織學和遺傳學的綜合分析，顯微手術切除和同步放化療仍是一線治療方式。

[關鍵詞] 上皮樣膠質母細胞瘤;磁共振成像;病理學;顯微治療

[中圖分類號] R739.4? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）16-0010-05

Diagnosis and microsurgery of epithelioid glioblastoma

KONG Tengxiao? ?ZHANG Dongtao? ?YUAN Shanpeng? ?GAO Peng? ?JIAO He′nan? ?LI Xueyuan? ?YAN Dongming

Department of Neurosurgery， the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University， Zhengzhou 450052， China

[Abstract] Objective To investigate the diagnosis method， clinical characteristics and treatment of epithelioid glioblastoma （eGBM）. Methods The data of 13 patients with eGBM admitted to the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University from January 2012 to January 2020 were retrospectively analyzed， including 3 males and 10 females， aged（19.4±12.5）years （range：4-42 years）.The lesions were frontal lobe in 4 cases，occipital lobe in 3 cases，temporal lobe in 3 cases，lateral ventricle in 2 cases，and corpus callosum in 1 case.The clinical features，imaging and pathological features of the tumor were described. The confused lesions were differentiated and analyzed，and the therapeutic effect and prognosis of the patients were followed up. Results The clinical manifestations of eGBM were mainly headache， vomiting， blurred vision and other symptoms caused by intracranial mass.Imaging examination had certain characteristics：The solid part of the tumor was hypointense/slightly hypointense on T1WI，hyperintense on T2WI， heterogeneous enhancement on enhanced scan， the occurrence site was superficial，with cystic degeneration， necrosis， bleeding， clear boundary，often involving the adjacent meninges and with surrounding tissue edema.11 cases underwent total resection，2 cases underwent major resection， and 12 cases underwent postoperative concurrent radiotherapy and chemotherapy.The median survival time was 21 months（4 patients remained alive until the last follow-up）.Postoperative recurrence occurred in 3 patients. Immunohistochemistry showed a high positive rate of CK，GFAP，and S-100 and a high expression of Ki-67 proliferation index.INI-1 and B-raf gene V600E mutations were often expressed in terms of molecular biology. Conclusion The clinical features of eGBM are non-specific，generally intracranial hypertension caused by intracranial mass. The diagnosis depends on a comprehensive analysis of radiology， histology and genetics. Microsurgical resection and concurrent radiotherapy and chemotherapy are still the first-line treatment.

[Key words] Epithelioid glioblastoma; Magnetic resonance imaging; Pathology; Microsurgery

膠質母細胞瘤（glioblastoma，GBM）是惡性程度最高的星形細胞腫瘤，WHO分級為Ⅳ級。盡管有各種治療方式，但膠質母細胞瘤的預后都很差。在組織學上，GBM表現出廣泛的形態變異和異質生長模式。目前已發現三種形態的膠質母細胞瘤，即巨細胞膠質母細胞瘤、膠質肉瘤和上皮樣膠質母細胞瘤（epithelioid glioblastoma，eGBM）[1]。這些變異型腫瘤具有各自特征性的組織學特點，其表現與傳統GBM的分子特征不同。eGBM是一種較新發現的罕見的變異型GBM。eGBM的組織學特點是具有體積較大的上皮樣細胞，包含豐富的嗜酸性細胞質、泡狀染色質和突出的核仁（通常類似于黑色素瘤細胞），并有不同的橫紋樣細胞。該病好發于兒童和年輕人，通常表現為淺表的大腦或間腦腫塊，含有BRAF V600E突變，惡性程度高，易發生腦脊液播散與遠處轉移[2]。本研究回顧性分析鄭州大學第一附屬醫院近年來收治的上皮樣膠質母細胞瘤患者的臨床特點、影像學表現、病理特征及治療方式，并隨訪手術患者預后情況，以期為臨床治療提供相應的經驗，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準

納入標準：①于鄭州大學第一附屬醫院診療，術后病理明確為上皮樣膠質母細胞瘤者;②根據腫瘤部位選取合適的入路，盡可能全切瘤體并保障患者的生存質量;③主要觀察指標為患者的臨床表現、影像學特征、手術方式及預后情況;④回顧性病例研究。

排除標準：①除顱內其他部位存在上皮樣膠質母細胞瘤或術前發生轉移患者;②在外院治療患者;③非手術患者;④失訪患者或臨床資料不完整者[3]。

1.2 一般資料

根據納入及排除標準，收集鄭州大學第一附屬醫院神經外科2012年1月～2020年1月收治的術后經病理確診為上皮樣膠質母細胞瘤患者的資料，其中男3例，女10例，年齡4～42歲，平均（19.4±12.5）歲。發病部位：額葉4例（30.77%），枕葉3例（23.08%），顳葉3例（23.08%），側腦室2例（15.38%），胼胝體1例（7.69%）。臨床表現大多以首發頭痛（12例，92.31%）為主，其次頭暈6例（46.15%），嘔吐6例（46.15%），視力模糊4例（30.77%），肢體抽搐1例（7.69%）?；颊卟〕?2～32 d，平均住院時間22 d。術前13例患者均為顱內單發病灶，未發現其他部位的轉移病灶。

1.3 影像學檢查

對于臨床懷疑顱內eGBM占位的患者，采用德國SIEMEMS Prisma 3.0TMRI系統，標準20通道頭部線圈。MRI平掃行T1WI軸位、冠狀位、矢狀位，T2WI軸位、冠狀位、矢狀位、液體衰減反轉恢復（fluid attenuated inversion recovery，FLAIR）序列;掃描參數分別為：T1WI TR（重復時間）：400 ms，TE（回波時間）：12 ms;T2WI中TR：3500 ms，TE：94.0 ms;FLAIR TR：4400 ms，TE：96.0 ms;FOV：240 mm×240 mm，層厚5 mm，層間距3 mm，層數20。增強掃描對比劑為Gd-DTPA，劑量0.1 mmol/kg，MRI可反映腫瘤的位置、信號、具體結構及周圍軟組織情況。配合MRS（磁共振波譜）檢查，MRS是利用磁共振中化學移位現象測定物質組成，對術前診斷腦部惡性腫瘤具有重要作用。術前懷疑全身轉移者，可行PET-CT檢查。

1.4 方法

1.4.1 手術方式? 患者均在手術顯微鏡下應用顯微外科技術進行手術治療，根據腫瘤位置選取合適手術入路，常規開顱。依次切開皮膚、肌肉，分離骨膜，顯露顱骨，銑刀銑開骨瓣，四周懸吊硬膜，放射狀剪開硬膜，架顯微鏡，尋找瘤體與正常腦組織邊界，沿邊界電凝腫瘤供血動脈后，分塊切除腫瘤至瘤體周圍水腫帶，術野徹底止血，創面覆蓋纖絲，觀察無活動性出血后縫合硬膜（必要時行擴大減張縫合），骨瓣復位（術前評估腦組織水腫情況，嚴重時行去骨瓣減壓），置皮下引流管，依次縫合各層組織。顯微手術的要點注意術前手術入路的選取、銑開骨窗的大小、術中對周圍血管、神經、正常腦組織的保護。

1.4.2 放、化療? 膠質瘤術后首選替莫唑胺（Orion Corporation，規格20 mg，進口藥品注冊證號H20130603）放、化療同步42 d+6個周期替莫唑胺化療。放療：術后2～4周開始放療，需要6周;化療：①手術后盡早口服替莫唑胺進行化療[75 mg/（m2·d）]直至放療開始;②放化療期間口服替莫唑胺連服42 d;③放化療結束后停28 d復查;④連服5 d停23 d，28 d為一周期。術后復發患者：①未接受替莫唑胺治療患者連服5 d停23 d，28 d為一周期;②接受過替莫唑胺化療患者：替莫唑胺100～150 mg/（m2·d）連服7 d停7 d，28 d為一周期，連續6個周期。術后的瘤體復發或轉移是患者預后較差且術后死亡的主要原因。

1.5 病理學檢查

術中瘤體切除術后送鄭州大學第一附屬醫院病理科行甲醛固定，制成石蠟包埋切片、脫蠟、染色，由鄭州大學第一附屬醫院經驗豐富的病理科醫生根據常規病理結果行免疫組化檢查。免疫組化檢測使用EnVision法染色。本組患者均行Sanger測序及實時熒光PCR及DNA測序。

2 結果

2.1 一般結果

13 例患者均在顯微鏡下行手術治療，術中出血量平均100 ml，11例患者術中瘤體全切，2例患者大部分切除。術前1例患者出現腦積水癥狀，給予腦室腹腔分流術后瘤體切除。術后并發癥：癲癇2例，顱內感染1例，給予對癥治療后好轉。1例患者拒絕放療后出院，余患者遵醫囑行同步放、化療。所有患者均要求術后1個月復查MRI。1例患者于術后2個月、2例患者于術后4個月出現復發。13例患者均獲得隨訪，平均隨訪時間28個月。見表1～2。

2.2 病理學特征

本組患者病理學結果檢測均為上皮樣膠質母細胞瘤，其中1例伴黃色瘤樣轉化。免疫組化結果顯示，GFAP陽性率為84.62%（11/13），CK陽性率為92.31%（12/13），P53陽性率為46.15%（6/13），S-100陽性率為100.00%（13/13），EMA陽性率為46.15%（6/13），Syn陽性率為53.84%（7/13），Olig-2陽性率為100.00%（13/13），CD34陽性率為61.54%（8/13），IDH陽性率為15.38%（2/13），Ki-67增殖指數為10%～60%，平均33.08%。實時熒光PCR及DNA測序示9例患者發現B-raf基因V600E突變。

2.3 影像學特征

患者MRI表現：瘤體實性部分T1WI為低/稍低信號（圖1A、D），T2WI為高信號（圖1B、E），實性部分DWI多為等或稍高信號，ADC多為低或等信號，囊性部分可見T1WI低信號，T2WI高信號（圖1D、E），增強掃描可見不均勻強化（圖1C、F）。病灶周圍組織可見輕/中度水腫。3例患者病變累及相鄰腦膜。MRS檢查顯示，反映神經元完整性的NAA（N-乙酰天門冬氨酸）減低，局部腫瘤細胞膜合成活躍，CHO（膽堿）升高，呈典型的腦內腫瘤波型（遞減三角）。

3 討論

1956 年，Rubinstein最先描述了上皮樣膠質母細胞瘤（eGBM）的結構形態，現在，eGBM被認定為是一種高度惡性的彌漫性星形細胞腫瘤，在組織學上與2016年WHO分級方案中的Ⅳ級相對應。上皮樣膠質母細胞瘤通常發生在大腦皮層，最常見于顳葉、額葉和間腦，很少發生在小腦，脊髓中暫無報道[4]。陳隨等[5]分析包括來自28篇文章的59例eGBM 病歷資料，eGBM好發于年輕患者，患者的中位年齡為30歲，其中女性患者29例（46%），性別未見明顯差異。臨床表現多無特異性，由于瘤體惡性程度較高，生長迅速且腦水腫明顯，出現頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等顱高壓癥狀。隨著腫瘤浸潤、破壞腦組織，繼而出現占位相應的癥狀。本組患者青少年占多數，病變都位于幕上，多數分布于額葉、枕葉、顳葉。臨床表現大多以頭痛為首發癥狀，符合文獻報道的臨床特點。

影像學特征：eGBM在MRI上可呈囊性壞死并結節狀強化，常伴有血管源性水腫和相關的腫塊效應[5]。T1加權像上呈等低信號，T2加權像上呈等高信號，所有病灶在彌散加權像上表現為等或低強度信號[6]。eGBM偶有類似腦外腫瘤的征象，包括包裹性征象、白質塌陷征、硬腦膜尾征，附著在硬腦膜上，邊界清楚，瘤內出血，易誤診為腦膜瘤、淋巴瘤和腦轉移，特別是多灶性eGBM似腦轉移[7]。本組病例中病變多為囊實性周圍呈輕中度水腫，T1WI為低/稍低信號，T2WI為高信號，實性部分DWI多為等或稍高信號，ADC多為低或等信號，增強掃描均為不均勻強化。囊實性腫瘤位置表淺，邊界清楚，瘤周伴明顯水腫且囊性成分相對瘤體實性部分更靠近內側，可作為eGBM的影像學診斷依據[8]。

病理學特征：瘤體多為實性或囊實性，質地較軟或韌，血供豐富，組織學特點為大上皮樣細胞具有豐富的嗜酸性細胞質、泡狀染色質、多個有絲分裂象、相當廣泛的壞死和明顯的核仁。免疫組化顯示，CK、GFAP和Ki-67增殖指數的高表達有利于eGBM的診斷和鑒別診斷。在eGBM中幾乎都表達一種特定的腫瘤抑癌基因INI-1（其只在某些特異腫瘤中表達）[9]。與傳統的GBM不同，eGBM不顯示IDH的突變，且超過一半病例含有B-raf基因V600E突變。多形性黃色星形細胞瘤中常出現B-raf基因V600E突變，且有文獻報道由多形性黃色星形細胞瘤轉化為eGBM的病例[10]。本組13例患者的病理結果均為上皮樣膠質母細胞瘤，行分子病理學檢測9例患者發現B-raf基因V600E突變，其中1例患者伴黃色瘤樣轉化。病理學是eGBM診斷的金標準。

鑒別診斷：eGBM應與多形性膠質母細胞瘤、多形性黃色星形細胞瘤、毛細胞性星形細胞瘤、轉移性黑色素瘤、轉移瘤等鑒別。①多形性膠質母細胞瘤好發于45～75歲，多位于深部白質，而實質部分增強掃描多表現為花冠樣強化。eGBM的軟腦膜擴散和轉移發生在早期，這是eGBM區別于典型的多形性膠質母細胞瘤的重要一點[11]。這種差異的原因可能是B-raf基因的表達激活細胞外信號調節激酶ERK1/2，導致細胞擴散[12]。②多形性黃色星形細胞瘤（PXA）通常發生在兒童和青少年，尤其常見于顳葉。其典型表現為囊性病變伴附壁結節，周圍輕度水腫。而且PXA顯著的鏡下特征包括嗜酸性小球（嗜酸性顆粒體）和豐富的網狀蛋白網絡[13]。③毛細胞性星形細胞瘤好發于20歲以下的青少年，尤其是幕下和中線區域，并表現為輕度瘤周水腫。這種情況的典型影像表現是“大囊腫中的一個小結節”[12]。④由于eGBM位置淺，腫瘤邊界清楚，周圍水腫明顯，易與轉移性腫瘤相混淆;而轉移性腫瘤好發于老年人且有明確的原發病灶。⑤eGBM通常GFAP陽性，S-100蛋白陽性，HBM-45和Melan-A陰性。轉移性黑色素瘤是S-100蛋白、HMB-45和Melan-A陽性，但轉移性黑色素瘤GFAP陰性。熟練掌握eGBM的組織學類型，以便在臨床工作中更好地認識和區分此類疾病。

eGBM的臨床預后很差，主要因為腫瘤大多生長迅速，并在早期侵襲鄰近的軟腦膜。腫瘤細胞很容易通過腦脊液擴散。對早期發現腫瘤且占位局限，最先考慮仍是手術切除。手術的目的是術中獲取標本、明確瘤體性質、減少甚至全切腫瘤體積，對術前重度顱骨高壓的患者，手術為進一步治療提供時間，但如果瘤體位于基底節或丘腦等重要部位，大多會采取活檢明確病理后行輔助放、化療等治療。一般術后常規采取同步放、化療等治療措施，盡可能延長患者的生存期。有研究表明，eGBM轉移率高達69.7%[14]。本組13例患者均在顯微鏡下行瘤體切除術，術后輔助放、化療，隨訪過程中發現患者死亡原因為復發或轉移。截至最后一次隨訪僅有4例患者健在，中位生存期21個月。INI-1表達和B-raf基因V600E突變在e-GBM中很常見，篩查B-raf基因V600E突變使用B-raf抑制劑進行靶向治療是一種有效的挽救方案。此外，已經證明B-raf抑制劑（vemurafenib和dabrafenib）通過血-腦屏障的能力有限[15]。目前最新的臨床研究表明，eGBM表現出小膠質細胞的抗原性和功能特征，分離出其相關基因包括細胞因子、趨化因子、MHCⅡ類抗原、CSF-1R（溶菌酶和關鍵功能受體）。在vemurafenib中加入CSF-1R抑制劑BLZ945處理腫瘤細胞，細胞存活率明顯下降[16]。此次實驗使得新型靶向治療有望用于臨床治療。

綜上所述，eGBM是一種高度侵襲性的、罕見的變異型GBM，惡性程度極高。MRI表現具有一定的特征性，如發生部位表淺、囊變、壞死、出血多、邊界清楚，常累及鄰近腦膜，通過腦脊液擴散和轉移。分子病理學方面，eGBM常表達INI-1和B-raf基因V600E突變。eGBM的診斷依賴于放射學、組織學和遺傳學的綜合分析。目前常規治療方法為廣泛手術切除聯合同步放化療，晚期患者可應用靶向治療。當前和未來的研究迫切需要更好地了解腫瘤生物學，識別預測生物標志物，并改善eGBM患者的預后。

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（收稿日期：2021-10-26）