簡易病情評估系統在基層慢性病管理患者急診病情評估中的應用

姚月嫻　李鵬虹

【摘要】? 農村和城市社區是我國慢性病管理主要工作的地方及區域。當慢性病管理的患者出現病情急性變化時，經常需要采用各種簡易病情評估系統進行評估，并根據評估結果進行危險分層，及判斷指導是否需要轉診。介紹5 種適用于農村和城市社區醫師進行病情評估的方法，以供臨床和對慢性病患者管理工作中參考。

【關鍵詞】? 簡易病情評估系統;慢性病管理;病情評估;轉診

中圖分類號 R459.7? ? 文獻標識碼? A? ? 文章編號? 1671-0223（2022）17--04

病情評估一般是指醫護人員通過病史收集、體格檢查、輔助檢驗及檢查結果等對患者病情嚴重程度、全身狀況等進行綜合性的評估，最終用于指導患者的規范化診療。通過病情評估，醫護人員可以快速、全面了解患者病情嚴重程度，為制定適合患者的診療方案及護理計劃提供依據，最大程度地降低醫療風險，保障患者診療全流程安全及降低醫療費用[1]。對患者病情評估工作由具有執業資格的注冊醫師和護理人員實施。覆蓋了患者急診、門診、住院等診療全流程。病情評估常采用病情評估系統，目前病情評估系統多用于急診科、重癥監護病房等，而針對農村和社區的病情評估系統較少。農村和城市社區是我國慢性病管理的主戰場。當慢性病管理患者出現病情變化時農村和城市社區醫師需要進行評估病情及明確是否轉診。由于醫療條件限制，農村和城市社區醫師需要簡單、易操作、不需貴重儀器及抽血化驗的病情評估系統進行快速、準確病情評估，進行基本的危險分層，在保障慢性病管理患者安全性的同時，減少不必要的轉診，合理使用衛生資源[2-3]。目前已有多個簡易病情評估系統均采用容易獲得的信息包括年齡、生命體征（脈搏、血壓、體溫和呼吸頻率）、脈搏血氧飽和度、心電圖、簡單的意識判斷和一般詢問，而這些器械及手段均在基層單位已具備，只需要進行規范化培訓，增強病情評估觀念，短期內即可取得良好的社會及經濟效應。本文對5種適用于農村和城市社區醫師進行病情評估的簡易病情評估系統進行綜述。

1? 適用于農村和城市社區的5種簡易病情評估系統

1.1? 改良早期預警評分

改良早期預警評分（modified early warning score，MEWS）采用常規生理指標（心率、收縮壓、呼吸頻率、體溫、意識狀態5個變量）進行評分[4]。MEWS<4分為低度風險;4～9分為中度風險，潛在危重病、需入住?？撇》可踔罥CU的風險增大;≥9分為高度風險，死亡風險增加、需入住ICU。慢性病管理患者MEWS≥4分及時轉診至上級醫院，而<4分可考慮在基層醫療單位進行診療及觀察。見表1。

MEWS在我國住院患者的轉運中已得到廣泛應用，幫助醫護人員早期識別潛在危重患者，提高轉運過程的安全性。張燕君等[5]研究發現，與經驗性病情評估相比，采用MEWS能有效降低基層醫院急診患者轉運過程中的不安全事件發生率，提高轉運交接項目的準確性及患者家屬滿意度。劉士方等[6]研究發現，與經驗性病情評估相比，采用MEWS指導醫院急診科患者轉運及規范轉運流程，不僅能提高轉運安全性、減少不良事件的發生率，還能減輕轉運護士的心理壓力。馬濤洪等[7]采用MEWS改造并構建術后患者院內轉運分級方案的研究中發現，采用MEWS構建的轉運方案可以縮短轉運到病房和重癥監護病房的時間，降低轉運期間病情變化類、技術類及不良事件發生率。

1.2? 快速急診內科評分

快速急診內科評分（rapid emergency medicine score，REMS）采用5個生理參數（脈搏、平均動脈壓、呼吸頻率、神志狀態、脈搏血氧飽和度）和年齡，每項賦值0～6分，總分0～26分[8]。REMS<6分為低風險，6～13分為中度風險，>13分為高風險。慢性病管理患者若REMS≥6分及時轉診至上級醫院，而<6分可考慮在基層醫療單位進行診療及觀察。見表2。

袁春輝等[9]對院前急救潛在危重患者進行病情評估和預后分析的研究中發現，快速急性生理評分系統與REMS系統均能對院前急救患者的病情做出初步的評估，評分分值越高死亡風險越高，適用于院前急救潛在危重患者的早期病情分級評估及預后判斷。劉家煒等[10]采用回顧性分析方法，分析7815例危重癥患者急診就診后第7日的生存或死亡情況，結果發現死亡組REMS評分顯著高于存活組，認為REMS評分對急診科患者的急診分診和院前急診病情評估具有重要意義。

1.3? HOTEL評分

HOTEL評分是基于低血壓、血氧飽和度、低溫、心電圖改變和失去獨立性（hypotension，oxygen saturation，low temperature，ECG changes and loss of in-dependence，HOTEL）的評分，該量表來源于國外鄉村醫院急診患者的研究結果，該簡化模型包含5個變量：低血壓（ 收縮壓<100mmHg）、脈搏血氧飽和度較低（<90%）、低溫（<35℃）、異常心電圖和無法自己站起來，每個變量賦值為1分。HOTEL評分越高，提示病情越重[11]。

目前國內關于HOTEL評分應用于病情評估的研究較少，但該評分中涉及的5個變量與病情嚴重程度相關性的研究不少。HOTEL評分在臨床實踐中的應用仍需要進一步研究。

1.4? 簡單臨床評分

簡單臨床評分（simple clinical score，SCS）采用年齡、生命體征（脈搏、血壓、體溫和呼吸頻率）、脈搏血氧飽和度、心電圖、簡單的意識判斷和一般詢問共計14項，每項0～4分不等。根據SCS評分結果將患者病情分為5個風險分層：極低風險（0～3分）、低度風險（4～5分）、中度風險（6～7分），高度風險（8～12分）、極高風險（>12分）。慢性病管理患者若SCS≥6分及時轉診至上級醫院，而<6分可考慮在基層醫療單位進行診療及觀察[12]，見表3。

任藝等[13]對655例急診搶救室危重癥患者進行SCS評分，分析SCS各指標與死亡風險的相關性，結果發現SCS評分越高者，患者死亡危險率越高，認為SCS評分系統適合于急診搶救室危重患者的病情評估。程晶等[14]對207例急危重癥患者采用簡單臨床評分和早期預警評分評估的研究中發現，2種評分系統均能用于急危重患者病情危重程度評估及提示轉運途中的風險。王少坤等[15]對急診搶救室收治的老年患者進行SCS評分，并分析其與入搶救室24h之內預后的關系，結果發現隨著SCS評分等級升高，入搶救室老年患者24h之內死亡風險升高且當SCS評分≥8分時死亡風險顯著升高。

1.5? Mainz急診評分系統

Mainz急診評分系統（the Mainz emergency evaluation system，MEES）采用7個變量：意識水平、心率、心律、血壓、呼吸頻率、脈搏血氧飽和度和疼痛。其中，意識水平用格拉斯哥昏迷指數評分（Glasgow coma scale，GCS）。根據MEES評分結果可以對患者分層（1～5分為極高風險，6～15分為高度風險，16～25分為中度風險，26～28分為低度風險）。對慢性病管理患者若MEES評分≤25分患者及時轉診至上級醫院，而>26分可考慮在基層醫療單位進行診療及觀察[16]，見表4。

譚建萍等[17]對355例急危重的急診患者進行Mainz急診評分，MEES分值越高治愈好轉率越高，死亡率越低，認為Mainz急診評分能夠快速并且簡單評價急診患者的病情危重情況并預測死亡風險，適用于基層醫院急診科的院前急救。馮萬知等[18]采用Mainz急診評分對急診患者進行評分并根據評分結果確定護理等級和患者去向，發現Mainz急診評分能較好的判斷急診患者病情，根據Mainz評分對患者進行分流和分級護理可提高急診科護士工作效率。

2? 問題與局限性

調查顯示，2019年我國60歲以上老年人口達到了2.49億，占總人口的17.9%，其中75.8%的人被一種及以上慢性病困擾，且一人身患多種慢性病現象較為普遍。高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺氣腫等慢性疾病，目前已成為危害人民群眾身體健康的主要問題，也是我國醫療衛生系統面臨的最主要挑戰之一。

農村及基層社區是慢性病管理的主戰場，基層醫護人員是慢性病管理的主力軍?；鶎俞t療服務水平有待進一步提高，在病情較復雜或嚴重的患者病情評估仍存在一定短板。農村及基層社區由于缺少檢驗及檢查儀器，也限制了基層醫護人員對病情的評估及進一步診療。因此，采用簡單、易行的病情評估系統對于基層醫護人員對慢性病管理患者在病情發生變化時進行病情評估，可以提高醫療質量及安全。

5種病情評估系統均僅需要簡單的體格檢查及病史，所需設備均便宜且易獲得，從而避免了儀器、人員、環境的限制和干擾，可復制性強。采用病情評估系統減少了農村和城市社區醫生完全靠個人經驗進行判斷所造成的偏差。

這5種病情評估系統也存在一些局限性：①由于僅采集患者的病史及簡單體格檢查結果，未采集各項檢驗及檢查指標，可能會導致病情評估的準確性不足。例如，沒有納入肌鈣蛋白Ⅰ，可能會遺漏部分無典型胸痛的急性心肌梗死患者;沒有納入D-二聚體，可能會遺漏部分無明顯氣促、胸痛、咯血癥狀的肺栓塞患者。②這些評估系統實際使用效果仍需大型的臨床研究進一步證實。③這5種病情評估系統對于創傷患者、兒童、產婦等特殊人群不適用，應采用其他病情評估系統進行評估。

總之，農村和城市社區醫師能快速掌握采用上述5種病情評估系統，并且能快速應用于臨床實踐。在慢性病管理患者病情發生變化時，能快速、客觀且相對準確進行病情評估，做出是否轉診的決定。

3? 參考文獻

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[2022-06-18收稿]

基金項目：福建省衛健委面向農村和城市社區推廣適宜技術課題（編號：2019013）

作者單位：350009 福建省福州市，福建省老年醫院心內科