全子宮切除術后陰道斷端裂開：病例分析及文獻回顧

楊 艷,李 萌,梁華茂,吳 郁,郭紅燕,韓勁松,張 坤

(北京大學第三醫院婦產科，國家婦產疾病臨床醫學研究中心,北京 100191)

陰道斷端裂開是全子宮切除術后一種罕見的并發癥，表現為急性腹痛，伴陰道流血、流液，甚至腹腔臟器脫出,快速識別及手術修復是成功處理的關鍵。目前陰道斷端裂開確切的危險因素仍不清楚，對于如何管理及預防該并發癥尚無共識。本研究通過對全子宮切除術后陰道斷端裂開患者的臨床特征、危險因素、癥狀、觸發事件及處理措施進行分析總結，并結合相關文獻復習對上述問題進行探討，以期為臨床中避免全子宮切除術后發生陰道斷端裂開提供參考。

1 資料及方法

1.1 臨床資料 2009年至2021年北京大學第三醫院收治的行全子宮切除術或次廣泛/廣泛性子宮切除術后陰道斷端裂開的患者共18例，發病率為0.2%(18/8929)。排除僅有陰道斷端滲血、感染，無陰道斷端裂開者。收集患者的臨床資料，包括手術指征、年齡、體質量指數(body mass index，BMI),有無糖尿病、慢性咳嗽、便秘,前次手術情況(手術方式、手術時間、術中出血、陰道殘端縫合方式、術后輔助治療)，陰道斷端裂開情況(術后性交時間、發病間隔時間、誘發因素、癥狀、陰道裂開長度、有無伴發其他情況,如陰道感染等)、修復方式、切除組織、修復術后隨訪時間、復發等情況。

2 結 果

2.1 一般情況 18例全子宮切除術后陰道斷端裂開患者的年齡35～60歲，平均(47.1±7.5)歲；BMI 18.2～24.6kg/m2，平均(21.4±2.0)kg/m2。1例患者合并糖尿病，2例術前中度貧血。術后1例患者存在慢性咳嗽，3例長期慢性便秘，1例大量腹水。

2.2 前次手術情況 18例患者前次手術指征包括婦科惡性腫瘤(77.8%，14/18)、尿路上皮癌(5.6%，1/18)、婦科良性疾病(11.1%，2/18)和癌前病變(5.6%，1/18)。經腹腔鏡手術者占83.3%(15/18)，開腹手術者占16.7%(3/18)。全子宮切除術及次廣泛/廣泛性子宮切除術手術方式均為標準手術方式。開腹子宮切除術中使用電刀切斷或剪刀環切陰道穹窿，0號或1號微喬線連續縫合陰道斷端2層；腹腔鏡術者使用單極電鉤以電凝模式或部分術者應用超聲刀環切陰道穹窿，0號微喬線連續縫合陰道斷端2層?；颊咂骄中g時間(220.0±96.0)min，平均術中出血(100.6±103.0)mL，首次手術住院時間4～26天，中位數7.5天。術后輔助治療者占55.6%(10/18)，其中放療22.2%(4/18)，化療27.8%(5/18)，放化療5.6%(1/18)。術后性生活開始時間60～195d，平均(117.3±50.2)d，見表1。

表1 全子宮切除術后陰道斷端裂開患者的一般情況及前次手術情況

2.3 陰道斷端裂開誘發因素、臨床表現、處理及預后 陰道斷端裂開距前次手術間隔37～2183d，中位發病時間128.5d。就診時間為裂開發生后1～168h，中位就診時間9.5h。誘發因素包括性生活8例(其中1例為應用陰道模具，1例為性生活后排便后發生)、經陰道超聲檢查3例、排便困難3例、無明確誘因者4例。18例患者的癥狀：腹痛5例，自覺陰道脫出腫物4例，陰道排液、出血9例，其中1例陰道大量出血伴失血性休克。查體：陰道斷端全長裂開者9例，部分裂開9例。大網膜脫出者5例，腸管脫出者7例。所有患者中，11例經陰道修復，5例經腹腔鏡修復，1例腹腔鏡聯合經陰道修復，1例開腹修復。其中4例同時行部分大網膜切除，所有病例未行腸管切除。術后給予抗炎治療，平均住院(4.1±2.1)d，術后患者生命體征平穩，2個月復查陰道斷端愈合良好，見表2。所有病例自陰道斷端修復術后隨訪至2022年4月11日，病例4在陰道斷端修復術后77天因同房后陰道排液，陰道斷端局部愈合不良收入院抗炎治療好轉后出院；病例8修復術后查體持續發現陰道頂端愈合欠佳呈膜狀，擬近期再次行修復手術。其他16例患者陰道斷端修復術后均無斷端滲液、感染、愈合不良及二次修復手術，查體陰道斷端愈合良好。

表2 全子宮切除術后陰道斷端裂開的誘發因素、臨床表現及處理

3 討 論

全子宮切除術后陰道斷端裂開是罕見的嚴重并發癥，一旦發生，對患者心理及生理均產生較大影響。全子宮切除術后發生陰道斷端裂開的發生率由于受發表偏倚的影響，確切數值難以明確，據目前已有文獻報道，約為0.14%～4.1%[1-2]。目前極少數研究認為，腹腔鏡或機器人輔助的全子宮切除術后陰道斷端裂開發生率較低，分別為0.2%和0.032%[3-4]。而更多報道機器人輔助和腹腔鏡全子宮切除術后陰道殘端裂開的發生率較高，約1%～4.1%[2,5]。2021年的一篇meta分析顯示，腹腔鏡術后陰道斷端裂開發生率為0.64%～1.35%，機器人為1.64%，然而該文獻納入的研究對象均為因良性病變切除子宮的患者[6]。Hur等發現，陰道斷端裂開的發生率自2000至2006年由0%增加至0.7%，認為陰道斷端裂開的增加與微創手術的增加相關[1]。有數據顯示，與經陰、經腹手術相比，腹腔鏡術后陰道斷端裂開的相對危險度分別為21及53.2[5]。而國內數據顯示，腹腔鏡術后發病風險較開腹高9.598倍[7]。本研究統計12年期間本院全子宮切除術后或次廣泛/廣泛性子宮切除術后陰道斷端裂開的總體發生率為0.2%(18/8929)，腹腔鏡占83.33%，經腹占16.67%，與上述觀點一致。但考慮本研究中部分術后陰道斷端裂開患者可能于外院就診及治療，因此總體發生率實際上可能略高于0.2%。

關于陰道斷端裂開距前次手術時間，有報道最早發生在術后3天[8]，亦有報道發生在術后30年[9]，平均為6.1周～1.6年(自2周到5.4年)，但確切時間尚無定論。本文中最早發生時間為術后37天，最晚者為術后6年。較早發生者可能與術后斷端出血、感染、貧血、慢性咳嗽、便秘、損傷、盆腔內積液等有關，較晚發生者原因相對較為復雜。本研究中術后6年發生者術前診斷宮頸中分化鱗狀細胞癌Ib3期，病灶5cm×4.5cm×3.5cm，術后行盆腔外同步放化療，術后6年性交后發生陰道斷端裂開。

腹腔鏡全子宮切除術后陰道斷端裂開患者的前次手術情況是研究關注的重點，包括手術方式、縫合方式、使用不同能量器械、縫線等細節研究。(1)陰道斷端的切開方式。Taskin等對199例經腹腔鏡或機器人輔助子宮切除術患者的隨機對照研究發現，在陰道斷端切開方式上，陰道斷端裂開的發生率在單極電凝組與單極電切組之間，差異無統計學意義(1% vs 0%，P=0.995)[10]。(2)陰道斷端的止血方式。腹腔鏡下陰道斷端出血，大多數情況下采取雙極電凝止血。反復電凝可造成斷端組織壞死，焦痂形成，不利于切口的愈合。因此建議，對陰道斷端較大的出血點和彌漫性出血應避免反復電凝，采用縫合方式止血更為合適。(3)陰道斷端縫合方式。有研究顯示，腹腔鏡術中，經陰道斷端縫合與經腹腔鏡縫合差異無統計學意義(0.81% vs 0.35%，P=0.41)[11]。另一項研究中，雙層縫合陰道斷端與間斷8字縫合比較，其臨床結局包括陰道血性分泌物、陰道流血、切口疝形成、陰道斷端裂開均無統計學差異[12]。與其他縫合方式相比，采用雙向倒刺線縫合陰道斷端可顯著降低陰道斷端裂開的風險(P=0.008)[13]。然而，該項研究是應用雙向倒刺線縫合陰道斷端1年內陰道斷端愈合情況的回顧性分析，可能與學習使用該種新型縫合材料和技術時，更注重正常組織的充分貼合，進而導致陽性結果的產生相關。此外，研究提示，是否縫合關閉腹膜、有無盆腔粘連等與腹腔鏡全子宮切除術后陰道斷端裂開發生風險均無統計學相關性[14]?？傊?，目前對于陰道斷端切開模式、縫合方式、縫線選擇及相關細節方面多為meta分析及個案總結[6,15]，可能存在發表偏倚，缺乏大樣本、多中心、高質量的隨機對照研究。

陰道斷端裂開源于陰道切口愈合不良。理論上講，手術時間越長、術中出血越多越影響術后陰道斷端愈合，增加斷端裂開風險，然而國外研究并未證實手術時間與術后陰道斷端并發癥相關[12]。王家鶴等[7]研究表明，陰道斷端裂開組與對照組比較，手術時間有統計學差異(P=0.027)，而術中出血量無統計學差異(P=0.537)。文獻報道，糖尿病、吸煙和中重度盆腔粘連均顯著增加全子宮切除術后陰道斷端裂開(P=0.004，P<0.001，P=0.012)[12]，但亦有不同觀點[5]。本文中發生陰道斷端裂開的患者中17例未合并糖尿病。此外，陰道萎縮、切口愈合不良相關因素(惡性腫瘤、類固醇使用、營養不良、慢性咳嗽、便秘導致腹壓增加等)均可導致術后陰道斷端感染及血腫，進而增加陰道斷端裂開的風險[16]。相反，據報道，年齡和BMI增加對陰道斷端裂開的發生為保護因素[11]。國內也有研究認為，年齡對術后陰道斷端裂開發生無影響[7]，這亦不除外與年齡大的患者性生活較少等因素有關。

惡性腫瘤是陰道斷端裂開的危險因素。本文中77.8%(14/18)陰道斷端裂開患者為婦科惡性腫瘤患者，這與Fuchs Weizman等的研究結果一致[17]，可能與惡性腫瘤患者手術時間長、出血多、淋巴結清掃后淋巴漏造成盆腔積液進而影響陰道斷端愈合相關。術后輔助治療如放療、化療是影響切口愈合的危險因素[17]，本研究中術后需輔助治療者占55.6%，亦支持這一點。

性生活被認為是導致陰道斷端裂開的最常見的直接誘發因素。研究表明，在年輕患者中，性交是陰道斷端完全愈合前導致陰道斷端裂開的主要誘發事件[4]。發生陰道斷端裂開的患者中75%為性行為誘發(3/4)，分別發生在腹腔鏡全子宮切除術后96d、103d、47d[14]。分析可能與性生活對陰道斷端的持續暴力沖擊及破壞陰道微生態相關。本文中性生活后發生陰道斷端裂開者8例，首次性生活時間為術后60～195d。目前尚無證據表明術后多久性生活較為安全，我院一般建議術后2個月，但會根據術后復查陰道斷端愈合情況酌情調整。另外，排便也是導致陰道斷端裂開的誘因之一，Hada等報道性生活后排便發生陰道斷端裂開1例[14]。本研究中陰道斷端裂開患者中，1例性生活后排便誘發，3例排便后誘發，考慮可能與術后便秘腹壓增加導致陰道斷端裂開相關。需注意的是，術后陰道超聲檢查亦為陰道斷端裂開的危險因素。本文中陰式超聲檢查后發生陰道斷端裂開患者3例，分別發生在術后133d、97d、444d。趙雪松等[18]報道,6例全子宮切除術后陰道斷端裂開者，其中3例發生在陰式超聲檢查后。王家鶴等[7]報道，21例全子宮切除術后陰道斷端裂開患者中,2例發生在陰式超聲檢查后，且并非在陰道斷端愈合初期。提示檢查者需注意檢查力度,避免使愈合不良或假性愈合的陰道斷端裂開。

陰道斷端裂開的臨床癥狀不同，腹痛或盆腔痛為58%～100%，陰道出血或流液為33%～90%[19]，伴隨腹腔內容物脫出為35%～70%[19-20]，也有極少數患者無明顯臨床癥狀，僅在常規術后復查中得以診斷。本文中大部分患者均有陰道出血、流液和伴有臟器脫出，僅4例患者單純表現為臟器脫出，而無明顯腹痛，占22.22%。陰道斷端裂開患者大部分腹腔脫出臟器為腸管及大網膜，嚴重者發生腸嵌頓、腸壞死、腹腔感染等，甚至危及患者生命。本研究中腸嵌頓、腸脫出者7例，術中經充分評估還納腸管，無1例患者行腸管切除，術后隨訪患者均未發生腸壞死、腹腔感染等并發癥，與文獻報道一致[1,11]。腸管脫出、嵌頓一般推薦開腹聯合經陰式手術進行修復，目的是進一步檢測腸管受損情況，降低再次手術風險[3]。本研究陰道斷端裂開患者中，1例因腸嵌頓，行開腹探查及腸管還納；1例因腸管脫出兩段，每段8～10cm，為進一步評估其他腸管情況行腹腔鏡探查；另1例行腹腔鏡探查同時切除雙側輸卵管；其他4例腸管脫出患者均行經陰手術。

目前，關于陰道斷端裂開后理想的修復方式尚無統一結論。通過綜合不同類型的文獻報道，51%經陰式進行縫合，32%經腹，2%經腹腔鏡，10%經腹聯合經陰或經腹腔鏡[19]。本文中27.8%經腹腔鏡修復，61.1%經陰道修復，5.6%開腹修復,5.6%腹腔鏡聯合經陰道修復陰道斷端。研究表明，陰道斷端裂開的患者中約4%(3/73)經歷再次裂開及再次修復[19]。本文截止隨訪，有2例修復術后陰道斷端愈合不良，1例行抗炎治療后好轉，另1例擬行二次修復，但無患者經歷二次裂開。

綜上所述，本研究總結了全子宮切除術后陰道斷端裂開的危險因素、癥狀、誘發因素及處理措施。為降低此項并發癥，需以預防為主，加強圍術期管理，提高腹腔鏡手術技能,避免過早性生活。對有高危因素者，應盡量避免經陰道超聲檢查，減少醫源性陰道斷端裂開的發生。