先天性心臟病合并心肌致密化不全患兒術后近中期心功能情況分析

高一鳴，張佳琦，張婷婷，徐楠，逄坤靜，李守軍

心肌致密化不全（NVM）是以心室內粗大的肌小梁、小梁間深陷的隱窩，以及致密層心肌變薄為特征的一組心肌表現[1-2]。臨床表現多樣，可無癥狀，或以心功能不全、心律失常、血栓形成為主要特征，預后差異大[3]。2006 年美國心臟協會（AHA）將其歸為原發性遺傳性心肌病。而新近的研究則提出，NVM 可能不是一種獨特的遺傳性心肌病，而是其他心肌病或先天性心臟?。ㄏ刃牟。┑陌殡S表現[2,4-5]。對于先心病合并NVM 的患兒，外科手術矯治心內畸形是否安全，術后隨訪心功能是否良好，目前報道尚少。本研究回顧性分析先心病合并NVM 患兒的臨床資料，探討其外科手術的適應證及術后近中期（中位10 個月隨訪）心功能隨訪情況。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2014 年1 月至2017 年12 月中國醫學科學院阜外醫院小兒心臟外科中心收治的先心病合并NVM 患兒38 例，男18 例，女20 例，中位年齡1 歲（3個月，10 歲），中位體重7.4（3.7，34.5）kg，中位體表面積0.37（0.19，1.20）m2，術前中位血氧飽和度98.2%（92%，100%）。入選標準：（1）年齡≤14 歲；（2）術前超聲心動圖診斷先心病合并NVM；（3）心內畸形有外科手術指征。

術前超聲心動圖檢查參照小兒NVM Jenni 診斷標準[6]：（1）心肌呈兩層結構，分為位于心外膜側的較薄的致密層心肌和位于心內膜側相對較厚的由小梁網狀結構組成的非致密層；（2）小梁間深陷的隱窩內充滿血流灌注；（3）胸骨旁心室短軸切面示：收縮末期測量非致密層心肌厚度與致密層心肌厚度的比值，兒童>1.4（成人>2.0）；（4）病變節段主要出現在左心室側壁及下壁中段以及整個心尖部，出現非致密化心肌的節段不一定出現運動幅度減低；（5）排除其他心肌病。

1.2 儀器與方法

采用Philips Epic7C 彩色多普勒超聲診斷儀，S5-1 或S8-3 探頭完成患兒術前常規及術后隨訪超聲心動圖檢查。經胸骨旁左心室長軸測量左心室舒張末期內徑，經M 型測量左心室射血分數（LVEF）。術前常規超聲心動圖在明確診斷心內畸形的同時，觀察雙心室心肌形態改變。若觀察到心肌分為致密層及非致密層兩層結構，小梁間深陷的隱窩內充滿血流灌注，胸骨旁左心室短軸切面于收縮末期測量非致密層心肌厚度/致密層心肌厚度，若比值>1.4，則符合Jenni 診斷標準，提示NVM 改變。經外科評估，具有手術適應證的患兒，于全麻下行外科手術矯治心內畸形，或行經導管介入封堵術。術后門診隨訪超聲心動圖檢查，評估手術效果及心功能變化情況。

1.3 統計學方法

使用SPSS 17.0 統計軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，非正態分布的連續變量表示為中位數（P25，P75），術前、術后隨訪比較采用配對t檢驗。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 38 例患兒術前一般情況（表1）

表1 38 例患兒術前心內畸形病種分布情況[例(%)]

38 例患兒中，簡單分流性先心病24 例，以室間隔缺損（VSD）及動脈導管未閉（PDA）最常見，其中2 例患兒存在雙心室受累，1 例VSD，1 例VSD+房間隔缺損（ASD）；心臟瓣膜病變8 例，以二尖瓣畸形最常見；6 例復雜畸形患兒中，室間隔發育不良3 例，其中1 例患兒存在雙心室受累，其他復雜畸形3 例。

2.2 33 例手術患兒術前及術后隨訪情況

38 例患兒中，33 例患兒完成了外科手術或介入封堵治療。3 例患兒行介入封堵術，其中2 例單純動脈導管未閉，1 例單純房間隔缺損；余30 例均行外科手術矯治心內畸形，手術過程順利。33 例手術患兒，2 例患兒出院后失訪，余31 例患兒完成隨訪復查，中位隨訪時間為10（1，69）個月。

31 例完成復查的手術患兒，與術前比，術后末次隨訪時心胸比變?。?.60±0.05 vs.0.56±0.43，P<0.01），LVEF 差異無統計學意義[（63.69±9.15）%vs.（62.17±11.56）%，P>0.05]。3 例患兒于術后早期出現一過性LVEF 減低，分別為2 例室間隔缺損患兒和1 例動脈導管未閉患兒，出院后隨訪LVEF 均恢復到正常范圍（表2）。另外3 例患兒術前已存在不同程度的心功能減低，術中過程順利，無反復阻斷、醫源性Ⅲ度傳導阻滯及主動脈阻斷時間過長等不良事件，但術后隨訪過程中，LVEF 較術前未見改善，出現進一步惡化，其中1 例二尖瓣發育異常并大量反流的患兒，術后半年內因難治性心力衰竭反復入院，LVEF 逐步惡化至15%。余患兒術前及出院后復查LVEF 均在正常范圍。7 例患兒于出院后末次隨訪復查超聲心動圖仍提示心室NVM 改變。1 例患兒隨訪過程中出現偶發室性期前收縮。

表2 3 例術后心功能減低患兒臨床資料

2.3 5 例未手術患兒臨床資料（表3）

表3 5 例未手術患兒臨床資料

5 例患兒完成術前超聲心動圖檢查后未行手術治療。其中2 例室間隔發育不良，3 例室間隔缺損（或合并房間隔缺損）。該5 例患兒因室間隔發育不良或較大室間隔缺損，重度肺動脈高壓，合并NVM，已出現左心室收縮功能減低，外科手術風險大，暫未行手術治療。其中1 例患兒隨訪過程中，LVEF逐漸恢復到正常范圍（60%）；1 例多發室間隔缺損合并雙心室受累NVM 患兒，室間隔缺損分別為膜周部及肌部，診斷時全心擴大，LVEF 已減低至26%，合并重度肺動脈高壓，隨訪過程中，LVEF 逐步惡化至20%，死亡（圖1）；3 例患兒失訪。

圖1 多發VSD 合并心肌致密化不全、心功能減低死亡患兒超聲心動圖

3 討論

超聲心動圖在NVM 診斷中具有重要意義，但診斷標準尚未取得共識[2，4]。目前超聲心動圖最常采用的是Jenni 診斷標準。2012 年美國超聲心動圖學會（ASE）回顧了過去25 年的相關研究指出，各超聲心動圖診斷標準都不是金標準，且靈敏度高，容易過度診斷，并提出以舒張末期非致密層心肌與致密層心肌的比值>2.0 為診斷標準可能更加精準，但該標準還需要進一步的研究證實[7]。也有研究發現，即使按照同一診斷標準去閱圖，仍然有35%的患者診斷存在爭議[8]。

2008 年歐洲心臟病學會（ESC)將NVM 歸為未分類的遺傳性心肌病，并根據有無合并癥，將其分為孤立性NVM 及合并有其他先心病的NVM；依據受累部位不同，分為左心室型、右心室型及雙心室型，其中以左心室型最多見，極少見單獨右心室受累患者[3]。新近的研究則專注于NVM 是一種獨特的心肌病，還是其他疾病的合并特點[4]。有研究提出，NVM 不是獨特的遺傳性心肌病，而是其他心肌病或先心病的伴隨表現[2，5]，其基因表達也是和其他疾病共同作用的結果[2]。對于存在基因突變和室壁運動減低的NVM，其危險分層級別高[9-11]。而對于無室壁運動減低的NVM，可以暫不做特殊處理[4]。

各類型的先心病均可以合并NVM，常見于左向右分流型先心病，三尖瓣下移畸形等[2,12-13]。本組患兒以導致左心容量負荷增加的左向右分流性先心病合并NVM 改變最常見，如室間隔缺損、動脈導管未閉，或兩者合并存在，或合并其他心內畸形。同時NVM 改變也可見于室間隔發育不良、完全型心內膜墊缺損、二尖瓣畸形、三尖瓣下移畸形、主動脈瓣畸形、主動脈縮窄或主動脈弓發育不良以及右心室雙出口等復雜畸形。其中室間隔發育不良表現為肌部室間隔多發缺損呈“瑞士奶酪”樣，導致左右心室之間多發血流交通，患兒室水平分流量大，往往較早出現心臟擴大，心功能減低以及重度肺動脈高壓。因發育不良的室間隔多位于心尖部，需與心尖部NVM 相鑒別。心尖部NVM 患兒，局部肌小梁增多，但該處室間隔發育完整，不存在左右心室間的血流交通。

有研究發現合并NVM 的先心病患兒遠期心功能減低發生率及死亡率均升高[14]。本研究中手術組絕大部分患兒術前左心室收縮功能良好，手術順利，術后隨訪左心室收縮功能良好，未見嚴重心律失常，絕大部分患兒復查超聲心動圖未再提示NVM 改變?？紤]其NVM 改變可能是由于分流導致的左心室容量負荷增加，左心室擴大，而使得左心室腔內肌小梁更容易顯現所導致，是先心病的一種伴隨表現，是良性改變，隨著分流閉合，心室回縮，NVM 改變逐漸改善而不易被識別。因此，如果心內畸形有手術指征，且心功能良好，應積極手術處理，其NVM 改變不應作為手術禁忌證，這與之前的研究結果一致[15]。但這部分患兒圍術期心力衰竭風險可能提高[16]，因此圍術期應格外關注其心功能變化情況。

對于術前已存在左心室收縮功能減低的患兒，手術需謹慎。綜合分析本組已存在心功能減低的患兒，當LVEF 輕度減低（≤52%），如果患兒左心室增大程度與心內分流量相匹配，且NVM 改變僅累及左心室，則需綜合評估，謹慎考慮手術；當LVEF中度減低（≤42%），或患兒左心室增大程度與心內分流量不匹配，且NVM 改變累及雙側心室，尤其是術前NYHA 心功能分級≥Ⅲ級時，手術需慎重；當LVEF 重度減低（≤32%），患兒可能還合并其他類型的心肌病，往往預后不良。尤其存在基因突變的NVM，預后更差。

另外，筆者經驗，超聲心動圖檢查時，當心腔內增多的肌小梁結構較粗大、排列稀疏，肌小梁間隱窩深大時，若患兒心功能良好，則多為良性改變；而當心腔內增多的肌小梁結構較細碎、且排列緊湊，肌小梁間隱窩細密,甚至隱窩內存在血栓[17]時，若合并心功能減低，則手術需慎重。近來，也有研究探索能夠反應致密化不全心肌功能的全新參數，Gastl 等[18]研究發現核磁相關的心肌形變參數能夠較好地反應致密化不全心肌功能的減低，這為NVM 合并先心病患兒術前心功能的評估提供了新的思路。

先心病合并NVM 的患兒，若心內畸形有手術指征，且左心功能良好，應積極外科治療。若輕度左心功能減低，手術需謹慎；若中重度左心功能減低，或左心室增大的程度與心內分流量不匹配，且NVM 累及雙側心室，則手術需慎重。

局限性：（1）本研究為單中心回顧性分析，樣本量小，隨訪時間短；（2）本組患兒年齡小，部分患兒病情重，因心臟MRI 檢查耗時長，患兒麻醉及監護條件受限，未能同時行心臟MRI 檢查進一步明確診斷，單純憑超聲心動圖診斷存在一定的誤判率；（3）Jenni 診斷標準目前應用最廣，但需排除其他合并畸形，而本組均合并先心病。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突