左束支起搏術中經傳送鞘貼近室間隔造影發現并發癥二例

齊鵬，安慧，呂宇璇，陳學鋒，耿彥平，苑可心

1 臨床資料

病例1：患者女性，70 歲，存在持續性心房顫動伴交界性逸搏導致的癥狀性心動過緩；患者既往有高血壓、糖尿病病史，兩次因心房顫動行射頻導管消融術的病史，術后心房顫動復發。擬行起搏器植入治療，考慮患者依賴于起搏器，為降低遠期心室重構及心功能不全發生風險，擬行希浦系統起搏治療。

采用首先嘗試希氏束起搏，如果不成功或者參數不理想，則采用左束支起搏替代的起搏策略。穿刺腋靜脈，送入C315 傳送鞘及美敦力3830 電極，采用既往文獻報道的手術方式[1]，嘗行希氏束起搏。將3830 電極導線送到希氏束所在區域，采用“雙導線”技巧[2]，先后嘗試3 個位點，希氏束奪獲閾值均不理想（＞2.5 V@1.0 ms）。遂行左束支起搏，采用既往文獻報道的手術方式[2]，后成功奪獲左束支，驗證符合既往文獻報道標準[2]，左束支奪獲閾值0.9 V@0.4 ms，阻抗700 Ω。

將C315 鞘管貼近右心室間隔面造影，意外的使室間隔血管顯影（圖1）。該血管迂曲，從中間隔到高位間隔，再轉向心房，提示可能為靜脈血管?；颊咝g中未訴不適，但因該患者長期口服抗凝藥物治療心房顫動，為降低損傷室間隔血管導致間隔血腫，進而影響起搏參數的風險，將該導線拔除。該導線拔除經過反復嘗試旋出及拔出操作，最終將電極導線拔除。觀察該導線頭端的螺旋扭曲變形，予以棄置。將第一根保留在希氏束區域的導線順利旋出，在另一位點再次嘗試左束支起搏，后成功奪獲左束支，驗證符合既往文獻報道標準，左束支奪獲閾值0.8 V@0.4 ms，阻抗613 Ω，感知12.7 mV。再次將C315 鞘貼近右心室間隔面造影，未發現室間隔血管損傷。順利植入一根右心室心尖部電極導線作為備用起搏，將雙腔起搏器包埋。手術過程中患者未訴胸痛胸悶等不適。圍術期及術后隨訪1 年期間，無血栓形成、血管栓塞等并發癥出現，左束支起搏參數穩定。

圖1 在左前斜體位下（30°）通過C315 鞘管貼近室間隔造影使室間隔血管顯影

病例2：患者女性，82 歲，存在持續性心房顫動伴交界性逸搏導致的癥狀性心動過緩；既往高血壓病史，曾因心房顫動行射頻導管消融術病史，術后心房顫動復發。因該例同病例1 相似，故采用相同的治療策略及方法。

因希氏束奪獲閾值不理想，行左束支起搏治療，后成功奪獲左束支，驗證符合既往文獻報道標準，左束支奪獲閾值0.8 V@0.4 ms，阻抗936 Ω，感知10.0 mV。通過C315 鞘管貼近右心室間隔面造影，意外的使局部心肌染色（圖2），立即將鞘管后撤，觀察造影圖像可見C315 鞘管頭端插入室間隔約3 mm，未見到室間隔血管顯影。后順利旋出第一根保留在希氏束附近的導線，植入右心室間隔面作為備用起搏，將雙腔起搏器包埋。手術過程中患者未訴不適，圍術期及術后隨訪1 年期間，無并發癥出現，左束支起搏參數穩定。

圖2 在左前斜體位下（30°）通過C315 鞘管貼近室間隔造影使室間隔心肌染色（箭頭所示）

2 討論

病例1 報道了一例左束支起搏術中，經傳送鞘造影發現室間隔血管顯影，提示電極導線損傷室間隔血管的病例。病例2 中傳送鞘意外的插入室間隔，導致造影可見心肌顯影；作為病例1 的對比，并未見室間隔血管顯影，提示在病例2 中電極導線并未損傷室間隔血管。同希氏束起搏相比，左束支起搏有其優勢也有缺點[3]，如左束支起搏中遠期導線穩定性良好[4]，而左束支起搏通常需要將電極頭端深擰至左心室間隔面來奪獲左束支，有室間隔穿孔及損傷室間隔血管的風險。目前左束支起搏手術造成室間隔血管損傷并發癥僅有個案報道，如有左束支起搏導致室間隔冠狀動脈瘺[5]，有左束支電極導線植入過程中出現一過性心電圖ST 段抬高[6]，考慮可能為電極導線植入引起冠狀動脈痙攣所致。盡管僅有個案報道，但左束支起搏術中損傷室間隔血管并發癥是否罕見仍需研究，分析原因如下：（1）室間隔血管損傷可以沒有明顯癥狀，若無癥狀則不能提示術者考慮該并發癥發生。如病例1 所述，患者術中并無不適，是意外發現了室間隔血管損傷；再如左束支起搏導致室間隔冠狀動脈瘺的病例報道[5]，未見描述患者有不適癥狀，醫師在術中也并未考慮到該并發癥發生。（2）左束支起搏術中可以常規應用的，用來除外室間隔血管損傷的檢查目前尚不明確，并少見報道。故實際的左束支起搏術中損傷室間隔血管并發癥發生率尚不明確。

左束支起搏術中應用冠狀動脈血管造影有可能用來除外室間隔血管損傷，若術中常規行冠狀動脈血管造影（包括冠狀動脈造影及冠狀靜脈造影），即使發生室間隔血管損傷而沒有癥狀，也有可能會被冠狀動脈血管造影發現，進而才可能會報道。但左束支起搏術中行冠狀動脈血管造影會額外增加手術費用及時間，也有發生血管造影相關并發癥的風險，是否適宜術中常規應用仍需研究。

本文所描述的病例將傳送鞘貼近室間隔造影也可能用來除外室間隔血管損傷，但將傳送鞘貼近間隔造影操作本身可能會導致室間隔損傷并發癥，本文報道的兩例均不能除外鞘管本身或注射造影劑壓力導致室間隔損傷可能。

綜上所述，室間隔血管損傷可能沒有明顯癥狀，目前尚沒有確切的、可以術中常規應用的技術來除外室間隔血管損傷，這可能是一些室間隔血管損傷并發癥未被發現及報道的原因。左束支起搏術中室間隔血管損傷并發癥的實際發生率尚少見研究報道，仍需進一步研究。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突