腦卒中患者安寧療護需求的范圍綜述

腦卒中是全球第二大死因和主要致殘因素，卒中后患者嚴重功能障礙，短期內死亡率極高，治療壓力和照護負擔嚴峻

。 而安寧療護旨在為患有嚴重疾病的患者及其家屬提供整體護理， 重點改善其生活質量

。 目前安寧療護領域發展迅速，已被研究證實可有效緩解患者癥狀，減輕照護壓力，提高終末期生活質量與滿意度

。 鑒于腦卒中激增的患病人數與巨大的疾病負擔，美國心臟協會/中風協會等國際組織多次強調需重視腦卒中患者安寧療護， 并盡早開展相關工作

。同時研究顯示，腦卒中患者及家屬存在大量未滿足的安寧療護需求

。 目前，國內外針對腦卒中患者安寧療護的研究較少， 且在安寧療護使用率及影響因素等方面結果不一致， 缺乏系統梳理。 因此，本研究旨在采用范圍綜述的方法，對腦卒中患者安寧療護需求的現狀、 內容及影響因素進行總結分析，以期為今后相關研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 確定研究問題 本研究基于范圍綜述框架

，具體審查問題包括：（1）腦卒中患者安寧療護需求相關文獻涉及的國家、發表時間等分布情況？ （2）腦卒中患者安寧療護涉及的內容包含哪些？（3）影響腦卒中患者安寧療護實施的因素有哪些？

1.2 檢索策略 在咨詢信息檢索專家基礎上，結合主題詞和自由詞制定檢索策略， 檢索以下數據庫：PubMed、Web of Science、Cochrane Library、Embase、萬方、中國知網、維普、MedNar、ProQuest、OpenGrey。英文檢索詞為 “hospice, palliative care, terminal*care, end-of-life care”,“stroke*, cerebrovascular disease,brain ischemia, apoplexy*，carotid artery disease*,intracranial arterial disease*”。中文檢索詞為“安寧療護，姑息治療，臨終關懷，臨終護理”，“卒中，中風，腦血管意外，腦梗死，腦栓塞，腦出血，顱內出血，蛛網膜下腔出血”。 檢索時限為建庫至2022 年2 月20日。 以PubMed 為例，檢索策略如圖1 所示。

1.3 文獻納入和排除標準 納入標準：（1） 研究對象為腦卒中患者；（2）主要探討腦卒中患者安寧療護需求；（3）原始研究，研究設計不限。排除標準：（1）無法獲取全文；（2）非中、英文文獻；（3）綜述、信件或會議摘要；（4）重復文獻。

1.4 文獻篩選與資料提取 將文獻導入EndNote中去重，由2 名研究者獨立閱讀文獻題目及摘要，根據納入、排除標準進行初篩，再閱讀全文確定最終納入文獻， 并使用預先設計的標準化表格獨立提取文獻信息，若有分歧，則共同討論解決或咨詢第3 名研究者。 提取的內容包括：作者、國家、研究類型、安寧療護的內容及影響因素。

2 結果

2.4.2 有機質 長順縣耕地土壤有機質含量普遍較高(圖3b)。含量屬上等(有機質>30 g/kg)的耕地面積有360.23 km2，占全縣耕地面積的79.74%，主要分布在長順西北部的廣順鎮、擺所鎮和白云山鎮；其次是含量屬中等(有機質20～30 g/kg)的耕地面積有79.44 km2，占全縣耕地面積的18.09%；有機質含量沒有下等(有機質<10 g/kg)的耕地土壤。該區域多為水田和菜地，有機肥施用量較高。

2.4 腦卒中患者安寧療護影響因素

JI Cheng, FEI Shu-qin, CHEN Ming, ZHANG Rong-xue, XU Wen-rong, QIAN Hui

2.2 腦卒中患者安寧療護需求現狀 本研究多篇文獻表明， 即便腦卒中患者及家屬對安寧療護的需求巨大且尚未得到滿足， 但安寧療護仍未得到充分使用

。美國1 項調查結果顯示，腦卒中患者安寧療護使用率從2007 年的4.3%增加到2011 年的16.2%

。澳大利亞的1 項研究發現，44%的腦卒中患者被轉診到安寧療護相關部門

。 此外，加拿大的1 項早期調查指出，90.4%死于腦卒中的患者已接受安寧療護

。

2.4.5 醫院/政策因素 Faigle 等

研究結果顯示，安寧療護使用差異的27.4%是由醫院內部所致，且患者從一家醫院轉至其他具有更高使用安寧療護內在傾向的醫院， 其安寧療護使用率增加2.63 倍。Murthy 等

指出，營利性醫院安寧療護團隊的比例為26%、單一社區醫院為37%，而公立醫院為54%，隨著比例的增加， 其安寧療護更易獲得且使用率增加。 此外，醫院地理位置也會影響安寧療護的開展。Singh 等發現， 城市醫院更有可能擁有安寧療護專家，更易于開展相關工作

。 徐愛科

也指出，我國基層醫院缺乏臨終關懷咨詢門診， 導致農村腦卒中患者無法獲得安寧療護服務

。 并且Kaufman 等指出， 安寧療護相關醫療保險政策可能會鼓勵患者使用安寧療護，并促使臨終護理質量的提高

。

除三個“三分之一”的升級路徑外，楊三可還補充概括道，在從傳統制造業向中高端制造和生產服務業的升級過程中，甕福還將實現三個“二”的轉型。即實現“產業+資本”的雙輪驅動；實現供給端和市場端的兩端協同發力；實現“化工+肥料”的雙產業驅動。

2.4.3 家屬因素 由于腦卒中患者常伴語言及意識障礙等，相關溝通主要發生在醫護人員與家屬之間，家屬在腦卒中患者安寧療護決策中扮演著重要角色。 Cowey 等

對17 名腦卒中家屬進行訪談發現，家屬需要醫護人員針對患者疾病相關信息進行充分且明確的溝通，應讓家屬參與患者的醫療決策，強調家屬對于安寧療護的態度可能會直接決定患者是否使用安寧療護。徐愛科及Su 等

也指出，由于受我國傳統文化的影響，家屬往往忌諱臨終等話題，并盲目“盡孝道”，這在較大程度上影響安寧療護的使用。

2.1 文獻檢索結果 檢索相關文獻共5 395 篇，其中以中文、 英文公開發表文獻分別487 篇、3 840篇，灰色文獻共1 068 篇，經文獻篩選后，最終納入12 個國家的28 篇文獻

，主要集中在美國等發達國家，納入文獻的基本信息詳見表1。

2.4.4 醫護人員因素 醫護人員方面主要為缺乏針對腦卒中安寧療護相關的知識與技能， 無法同患者就死亡進行公開討論， 阻礙了安寧療護的開展。Eriksson 等

調查顯示，腦卒中患者臨終前獲取安寧療護相關信息及對家屬進行喪親隨訪的比例極低，與醫護人員缺乏開展安寧療護的意識與知識技能密切相關。 同時，Doubal 等

結果發現，近90%的醫護人員對安寧療護有強烈的培訓需求， 包括如何進行安寧療護咨詢、處理不切實際的期望等，并開發了專門的學習網站，目前已被訪問千余次。

2.3 腦卒中患者安寧療護需求內容 安寧療護涵蓋身心社靈全人護理的多方面。 Tayebeh 等將腦卒中患者安寧療護需求分為日常生活活動、身體癥狀、生活事務自理、社會問題、精神問題、死亡及財務7個領域，并指出各個領域有其獨特的重點，如身體癥狀領域主要關注疼痛管理

。 Doubal 等采用混合性研究方法對腦卒中安寧療護需求進行探索， 指出其安寧療護應包含提供信息的一致性、 解決不切實際的愿望、讓家屬參與決策與討論及死亡方式等內容

。另外， 學者還指出大多數腦卒中患者存在不同程度的意識及溝通障礙， 因此預立醫療照護計劃在腦卒中患者安寧療護中尤為重要， 可保障尊重患者安寧療護意愿，并參與決策

。

從表面上看“網店”的繁榮是摧毀了實體店和實體經濟，網絡經濟已影響到實體經濟的正常發展。但隨著互聯網技術的快速發展及其應用的快速普及，互聯網將與現實世界更加緊密結合，網絡經濟與實體經濟將會形成你中有我、我中有你的全面融合趨勢。

2.4.1 人口學因素 大多數研究均報道了腦卒中患者的年齡、種族、性別等人口學特征影響安寧療護的使用

。 Singh 等指出，安寧療護使用率與年齡呈正比

。 Chauhan 等多名學者也同樣發現，高齡是腦卒中患者使用安寧療護的獨立影響因素

。 同時，Eastman 等發現，女性相比于男性，更傾向于使用安寧療護，與女性首次卒中年齡比男性大，且在急性期的功能障礙更多有關

。 Khan 等研究結果還顯示，白種人、經濟較好的、有私人保險的及居住在城市的患者，安寧療護使用率更高

。

2.4.2 疾病因素 疾病因素包括卒中類型、 是否存在意識及吞咽障礙、治療方式等

。Williams 等

結果發現， 出血性腦卒中患者使用安寧療護的可能性是其他患者的2 倍。 然而，Saricam 等

指出，缺血性腦卒中是使用安寧療護最為常見的類型， 其次是出血性腦卒中。此外，San 等

指出，左側大腦中動脈梗死、嚴重吞咽障礙等是預測腦卒中患者早期過渡到安寧療護的影響因素。 Murthy 等

還指出，使用抗凝劑、較高的Charlson 合并癥指數、放置腦室造口術和機械通氣是其獨立影響因素。 同時預后不確定也在一定程度上阻礙了安寧療護的開展，難以確定開始的最佳時機

。

3 討論

3.1 腦卒中患者安寧療護研究分布不均衡，需大力開展相關?？乒ぷ?本研究結果提示， 盡管腦卒中患病率、死亡率很高，但其安寧療護的研究數量總體較少， 且主要集中在美國等發達國家。 在研究內容上，主要是調查安寧療護使用率及其影響因素，而對安寧療護標準操作流程和效果評價等方面尚未得到探討， 反映了腦卒中患者安寧療護目前較為局限且滯后，且相關工作開展較少，未廣泛普及?；诖?，相關指南強調應大力開展安寧療護相關工作， 建議所有腦卒中患者均應獲得安寧療護相關咨詢， 并推薦應在發作時就開始

。 此外，由于安寧療護涉及身心社靈等多方面，組建包括醫生、護士、康復師、心理咨詢師等跨專業多學科團隊尤為關鍵

。 同時，護士與患者接觸最多，容易與其建立信任關系，可主要由護士識別存在安寧療護需求的患者， 并合適時將其轉介至安寧療護?？撇块T，以提供全面、有效的安寧療護?？品?。

3.2 早期識別，并全面、科學評估腦卒中患者安寧療護需求 目前國外已有可早期識別存在安寧療護需求患者的工具，常用的包括僅詢問“如果在6～12個月內死亡，患者是否會感到驚訝”的“驚訝問題”（surprise question，SQ）

，該工具簡潔易行，已被廣泛使用； 另外安寧療護篩查工具 （Palliative Care Screening Tool，PCST）通過收集患者臨床資料，結合評分算法估計其生存期從而進行識別， 同樣具備良好的信效度

。 然而，這些工具均源于國外，可能并不適用于我國。因此，有必要在我國背景下研制需求相關早期識別工具。此外，腦卒中患者安寧療護需求繁多且復雜，建議至少需包括軀體癥狀、心理、宗教和精神、獨立性、家庭和社會問題5 個方面，目前已被多數安寧療護服務廣泛使用

。 此外，強調關于死亡地點的選擇也應被納入， 大多數患者希望在家中去世，而實際上僅不足20%的患者可以如愿

。 目前評估內容較為零散、冗雜，尚無統一。 因此，亟需制定全面且標準化的需求評估內容，并基于此研發相關工具，以更加科學、客觀的評估其需求，為后續安寧療護服務提供依據。

地板銷售的渠道正在發生革命性的變化，新興渠道嚴重沖擊著傳統銷售渠道，最典型的案例就是：紅星居然線下賣場平臺的客流量急劇下滑。

3.3 關注多層面可干預因素，保障腦卒中患者安寧療護的順利實施 本研究總結了影響腦卒中患者安寧療護的多層面因素， 對于人口學與疾病等不可干預因素， 應在臨床工作中應重視具備相關特征的患者，以早期對其實施安寧療護。而針對其他可干預因素，應采取適當措施進行介入。 首先研究發現，家屬對安寧療護的認識是與患者進行相關溝通的重要決定因素，并且受傳統文化和知識受限的影響，大部分家屬認為安寧療護等同于放棄治療， 從而回避相關咨詢

。 因此，可通過大范圍的社會宣教改變傳統思維，強調早期整合安寧療護的重要益處，提高家屬接受度。而醫護人員作為開展安寧療護的主要實施者，相關政策及指南均規定， 醫護人員應具備必要的知識技能，保證其能夠就安寧療護進行敏感溝通，從而促使工作的順利開展

。 因此，應針對性地制定培訓方案，提高醫護人員安寧療護服務水平，為順利開展提供人員保障。此外，醫院還可通過組建安寧療護小組、設立?？崎T診等為其實施提供環境支持。

4結論

腦卒中患者對安寧療護的需求大， 但尚未得到足夠重視，其安寧療護的使用受到人口學因素、疾病因素、家屬因素、醫護人員因素、醫院/政策因素等多方面的影響， 可采取適當措施干預上述因素以促進腦卒中患者安寧療護相關工作的開展。 同時應基于腦卒中疾病特性研制專門的需求評估工具， 以開展具有針對性且個性化的安寧療護服務。此外，目前研究主要為觀察性研究， 未來需開展相關高質量的前瞻性或干預性研究，以明確安寧療護實施效果。

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