清瘀方督脈熏蒸聯合清熱化瘀方保留灌腸治療慢性盆腔炎的臨床研究

韓慧遠 王雪梅 程小俠 張彩霞 王立偉

(北京市通州區中西醫結合醫院婦產科，北京 101100)

慢性盆腔炎(chronic pelvic inflammatory disease，CPID)是臨床常見的婦科疾病，主要發生在女性盆腔生殖器官及其周圍結締組織、盆腔腹膜，以長期反復發作的下腹部疼痛、腰骶痠痛、白帶異常等為主要表現，嚴重影響女性身心健康[1]。目前，臨床上對于CPID一般首選藥物治療，使用抗生素能夠有效緩解炎癥狀態，但停藥后復發率較高，長期反復使用也容易產生耐藥問題，不良反應也較為明顯，整體效果并不理想[2]。近年來中醫藥在婦科疾病治療中逐漸顯示出標本兼治的獨特優勢，采取中西醫結合方案提高CPID的療效是臨床研究的熱點。臨床瘀熱蘊結是CPID的主要中醫證型，瘀血與濕熱互結日久而致胞絡受阻，發為本病[3]，治宜清熱利濕，活血散結，化瘀止痛[4]。中藥穴位熏蒸與中藥保留灌腸是治療CPID的常用中醫外治方法，效果明確。本研究采用清瘀方督脈熏蒸聯合清熱化瘀方保留灌腸治療CPID 45例，并與常規西藥治療45例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年3月至2021年3月北京市通州區中西醫結合醫院婦產科門診CPID患者90例，按照隨機數字表法分為2組，各45例。觀察組年齡20～50歲，平均(35.17±4.53)歲；病程6個月～10年，平均(4.85±1.44)年；體質量指數(BMI)17.54～26.27，平均22.75±2.35；已婚40例，未婚5例；已育37例，未育8例。對照組年齡20～50歲，平均(35.52±4.77)歲；病程6個月～10年，平均(4.97±1.51)年；BMI 17.47～26.31，平均22.81±2.42；已婚39例，未婚6例；已育36例，未育9例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫診斷符合《婦產科學》[5]中CPID診斷標準，經B超檢查、生化指標檢測結合癥狀體征和病史確診。中醫診斷符合《中醫婦科學》[6]中“帶下病”瘀熱蘊結證辨證標準，主癥：下腹或腰骶脹痛，白帶異常；次癥：神疲乏力，月經失調，外陰瘙癢，大便干燥或溏??；舌脈：舌質黯紅，苔黃或黃厚膩，脈弦澀或弦數。

1.2.2 納入標準 符合西醫診斷標準和中醫辨證標準；已婚或未婚但有性生活史；入選前4周內未接受過其他方案治療；簽署知情同意書。本研究經我院醫學倫理委員會審核通過。

1.2.3 排除標準 有本研究所用中醫方案治療禁忌證者；合并其他重要臟器功能障礙者；有精神疾病或交流障礙者；妊娠期或哺乳期女性；過敏體質者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予常規西藥治療。甲硝唑氯化鈉注射液(開開援生制藥股份有限公司，國藥準字H41025403)250 mL，每日1次靜脈滴注；注射用頭孢曲松鈉(蘇州東瑞制藥有限公司，國藥準字H20013058)2 g，加入0.9%氯化鈉注射液250 mL中，每日1次靜脈滴注。共治療10 d。

1.3.2 觀察組 在對照組基礎上給予清瘀方督脈熏蒸聯合清熱化瘀方保留灌腸治療。①清瘀方督脈熏蒸。藥物組成：鹽小茴香10 g，炮姜10 g，醋延胡索10 g，益母草10 g，醋五靈脂10 g，醋沒藥10 g，重樓10 g，當歸10 g，川芎10 g，石見穿10 g，肉桂10 g，生艾葉10 g，烏藥10 g。上藥由我院藥劑科使用煎藥機煎制并濃縮成300 mL的藥汁。熏蒸時患者取俯臥位，將藥汁300 mL加入YZ-200C熏蒸床(杭州一真醫療器械有限公司)的督脈熏蒸孔中，打開開關進行熏蒸。溫度設定為75 ℃左右，將治療孔對準患者背部正中的督脈，保持體感溫度范圍為40～45 ℃，注意避免燙傷。每次熏蒸1 h，每日1次。 10 d為1個療程，治療1個療程(避開經期)。②清熱化瘀方保留灌腸。藥物組成：金銀花15 g，北敗醬草15 g，醋三棱15 g，醋莪術15 g，醋延胡索15 g，雞血藤15 g，桃仁10 g，紅花10 g。每日1劑，由我院藥劑科使用煎藥機統一濃縮煎至250 mL?；颊吲趴沾笮”愫笕扰P位，臀部抬高，將藥液加溫至38～40 ℃加入灌腸器中。在灌腸器前端導管涂抹石蠟油后緩慢插入肛門約10～15 cm，緩慢將藥液灌入直腸。拔管后擦凈肛門，指導患者按照左側臥位→俯臥位→膝胸臥位→右側臥位順序每隔15 min變換一次體位，使藥液充分接觸腸道，保留藥液1 h以上。每日1次，10 d為1個療程，治療3個療程(避開經期)。

1.4 觀察指標及方法

1.4.1 癥狀體征恢復情況 觀察性交疼痛消失時間、白帶正常時間、盆腔病灶消失時間。

1.4.2 中醫證候評分[7]對患者主癥下腹或腰骶脹痛、白帶異常按照無0分、輕度2分、中度4分、重度6分記分，次癥神疲乏力、月經失調、外陰瘙癢、大便干燥或溏稀按照無0分、輕度1分、中度2分、重度3分記分。

1.4.3 炎癥指標檢測 治療前后采集清晨空腹肘靜脈血2 mL，使用邁瑞BC-6800plus血液細胞分析儀檢測白細胞計數(WBC)(電阻抗法)、中性粒細胞比例(流式細胞計數法)；采集清晨空腹肘靜脈血2 mL，使用邁瑞CRP-M100特定蛋白免疫分析儀檢測C反應蛋白(CRP)(乳膠增強免疫散射比濁法)水平；采集清晨空腹肘靜脈血3 mL， 3000 r/min離心15 min后取血清，使用邁瑞CL-6000i全自動化學發光免疫分析儀檢測降鈣素原(PCT)(夾心化學發光免疫分析法)水平。

1.4.4 血液流變學指標檢測 采集清晨空腹肘靜脈血2 mL，使用淄博恒拓HT-100G血液流變儀檢測全血黏度(高切、低切)、血漿黏度；采集清晨空腹肘靜脈血2 mL， 采用魏氏管法手工檢測紅細胞沉降率(ESR)水平。

1.5 療效標準[8]臨床治愈：癥狀體征完全消失，超聲檢查及婦科檢查均正常，且6個月內未復發；顯效：癥狀體征明顯改善，超聲檢查及婦科檢查均明顯改善；有效：癥狀體征及相關檢查均有所改善，但月經來時仍有不適感；無效：癥狀體征及相關檢查均無明顯改善?？傆行?臨床治愈+顯效+有效。

2 結果

2.1 2組臨床療效比較 觀察組總有效率95.56%(43/45)，對照組總有效率82.22%(37/45)，2組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組療效優于對照組。見表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

2.2 2組癥狀體征恢復情況比較 觀察組性交疼痛消失時間、白帶正常時間、盆腔病灶消失時間均短于對照組，比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組癥狀體征恢復情況比較

2.3 2組治療前后中醫證候評分比較 2組治療后下腹或腰骶脹痛、白帶異常、神疲乏力、月經失調、外陰瘙癢、大便干燥或溏稀評分均較本組治療前降低，比較差異有統計學意義(P<0.05)，且觀察組治療后下腹或腰骶脹痛、白帶異常、神疲乏力、月經失調、外陰瘙癢、大便干燥或溏稀評分均低于對照組治療后，比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后中醫證候評分比較 分，

2.4 2組治療前后炎癥指標水平比較 2組治療后WBC、中性粒細胞比例及CRP、PCT水平均較本組治療前降低，比較差異有統計學意義(P<0.05)，且觀察組治療后WBC、中性粒細胞比例及CRP、PCT水平均低于對照組治療后，比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后炎癥指標水平比較

2.5 2組治療前后血液流變學指標變化比較 2組治療后全血黏度(高切)、全血黏度(低切)、血漿黏度、ESR均較本組治療前降低，比較差異有統計學意義(P<0.05)，且觀察組治療后全血黏度(高切)、全血黏度(低切)、血漿黏度、ESR均低于對照組治療后，比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組治療前后血液流變學指標變化比較

3 討論

CPID主要因病原體感染所致，常與不良衛生習慣有關，因此臨床治療首選抗菌藥物達到殺傷致病菌的目的[9-10]。但臨床研究表明，抗菌藥物無法改善致病菌所致的病理性損害，加之患者病情反復發作可導致盆腔組織血液循環障礙、增厚粘連、形成包塊，而抗菌藥物無法到達局部，止痛和緩解粘連效果欠佳[11]。另外，長期反復使用抗菌藥物也會導致耐藥問題，導致預后效果欠佳。因此，如何提高CPID的治愈率，改善患者的康復預后成為了臨床研究的熱點。

中醫學認為，CPID應屬“帶下病”“下腹痛”“痛經”等范疇，《素問·骨空論》有載：“任脈為病，……女子帶下瘕聚?！盵12]CPID發病機制復雜，臨床證型較多，但以瘀熱蘊結為主，其主要病機為正氣不足，濕熱之邪入侵，內蘊于人體，沖任胞宮而致氣血運行不暢，瘀血阻滯，瘀久又可化熱，病程日久終致濕熱瘀血交結難解引發本病[13]，因此臨床辨治以清熱利濕，活血散結，化瘀止痛為主。本研究使用清瘀方進行督脈熏蒸，方中小茴香散寒，理氣，止痛；炮姜溫中散寒，溫經止血；延胡索活血，利氣，止痛；益母草活血調經；五靈脂活血散瘀；沒藥散瘀止痛；重樓清熱解毒，消腫止痛；當歸補血活血，調經止痛；川芎活血，行氣，止痛；石見穿活血化瘀，散結消腫；肉桂散寒止痛，活血通經；生艾葉散寒止痛，溫經止血；烏藥溫腎散寒，止痛。諸藥配伍，共奏清熱解毒、軟堅散結、活血化瘀之功效?，F代藥理學研究表明，采取督脈熏蒸的方式用藥主要是利用物理熱量產生大量中藥蒸汽熏蒸人體督脈，促使皮膚滲入督脈諸穴，內達盆腔，達到消散瘀血、減輕疼痛、改善局部血液循環和新陳代謝的目的[14-15]。使用清熱化瘀方保留灌腸，方中金銀花清熱解毒，涼散風熱；敗醬草清熱解毒，活血行瘀；三棱、莪術、延胡索破血，行氣，止痛；雞血藤補血調經，舒筋活絡；桃仁活血祛瘀；紅花活血通經，散瘀止痛。諸藥合用，共奏清熱解毒、行氣活血、祛濕化瘀、養血調經之功效。研究表明，保留灌腸有利于藥物通過腸道迅速吸收，藥液直達與直腸毗鄰的子宮，且直腸黏膜對藥液吸收迅速，有利于更好的發揮藥效，具有血藥濃度高、起效快、無痛苦等優點[16]。有文獻研究也指出，采取中藥保留灌腸的方法治療CPID有顯著的療效，藥效成分能夠直接作用于病灶，溫熱的藥液對盆腔組織具有物理熱療和熱敷作用，可促進血液循環和藥效成分吸收，最終達到消炎、修復組織的作用，從而改善患者的臨床癥狀[17]。本研究結果顯示，觀察組總有效率高于對照組(P<0.05)，治療后中醫證候各項評分均低于對照組(P<0.05)，性交疼痛消失時間、白帶正常時間、盆腔病灶消失時間均短于對照組(P<0.05)，表明清瘀方督脈熏蒸聯合清熱化瘀方保留灌腸能夠與常規西藥產生協同效果，顯著改善患者的癥狀體征，縮短恢復時間。

炎性反應是CPID的重要病理改變，WBC、中性粒細胞比例、ESR、CRP均為臨床常用的敏感性較好的炎癥指標，在反映機體炎癥狀態和炎癥嚴重程度方面敏感性較高，PCT則對感染性疾病有較高的診斷和評估價值，出現炎性反應時PCT呈異常升高狀態[18]。本研究觀察組治療后WBC、中性粒細胞比例、ESR及CRP、PCT水平均低于對照組(P<0.05)，可見清瘀方督脈熏蒸聯合清熱化瘀方保留灌腸在改善CPID炎癥狀態方面有顯著效果，分析原因主要為熏蒸與灌腸方劑中多種中藥成分在調節機體免疫功能和抗炎癥細胞因子方面有顯著作用[19]。高黏滯血證也是CPID的重要特征，患者血液流變學異常導致出現微循環和血液循環障礙風險增加，最終可能引起機體組織缺氧缺血等不良后果。 全血黏度、血漿黏度是反映血液循環狀態的常用血液流變學指標，CPID患者體內炎癥刺激和腹腔感染等因素均可導致血液黏度增加，ESR升高等。本研究觀察組治療后全血黏度(高切)、全血黏度(低切)、血漿黏度、ESR水平均低于對照組(P<0.05)，表明清瘀方督脈熏蒸聯合清熱化瘀方保留灌腸能夠改善患者的血瘀狀態，降低血液黏稠度，改善盆腔微循環灌注。侯書梅等[20]研究報道也指出，中藥灌腸治療在改善CPID患者血液流變學、炎癥因子等方面有良好效果，與本研究結果相符。

綜上所述，清瘀方督脈熏蒸聯合中藥保留灌腸治療CPID療效顯著，能夠有效改善癥狀體征，緩解炎癥狀態，提升生活質量。本研究存在的不足是研究時間較短，對患者的遠期療效缺乏評價。今后將擴大樣本量，分析患者的遠期預后。