高頻超聲診斷急性踝內翻腓骨肌腱脫位的臨床價值

屠殿奇 孫 芳 王 敏 許永波 徐 聰 楊 智

1 北京市通州區中西醫結合醫院 北京 101100；2 濱州醫學院附屬醫院超聲醫學科 山東 濱州 256603

腓骨肌腱脫位是指腓骨肌腱在創傷性因素作用下離開了正常的解剖位置，脫位到腓骨遠端的外側面，使腓骨肌腱失去支撐點，或者在肌腱鞘內改變了正常的解剖位置，從而產生外踝不穩、疼痛和功能異常等一系列癥狀。腓骨肌腱脫位通常發生于墜落傷及滑雪、籃球、滑冰、足球、橄欖球和體操等運動創傷中，在我國相對罕見，因急性期常伴有外側副韌帶損傷，局部疼痛以及臨床醫師對該疾病認識不足，腓骨肌腱脫位的漏診和誤診在臨床上很常見。以往MRI被認為是用于診斷腓骨肌腱脫位的最佳影像學方法，但由于MRI檢查費時且昂貴，且對于肌腱半脫位診斷率不高，而超聲的實時性可應用于肌腱半脫位的診斷。本研究回顧性分析了18例急性踝內翻損傷腓骨肌腱脫位的超聲表現，并與MRI相比較，旨在評估高頻超聲診斷急性踝內翻損傷腓骨肌腱脫位臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析濱州醫學院附屬醫院2015年1月至2020年1月間臨床診斷急性踝內翻損傷腓骨肌腱脫位的患者18例，其中男性14例，女性4例，年齡為28～58歲，平均年齡為(35.25±7.46)歲，病程為2～24 h。18例患者中6例行腓骨肌溝加深術聯合腓骨肌腱上支持帶(superior peroneal retinaculum，SPR)修補術，12例患者行小腿石膏固定4周，隨訪6～12個月。

1.2 儀器與方法 使用GE公司LOGIQ E9彩色多普勒超聲診斷儀，采用頻率為6～15 MHz的高頻線陣探頭。

超聲檢查方法為：囑患者坐于診床上，伸直腿置足于檢查床上，足中立位掃查外踝腓骨肌腱短軸切面，同時顯示外踝支持帶長軸，并囑患者足背屈外翻時動態觀察肌腱移位情況。因外踝表面組織不平整，探頭放置部位應多涂超聲耦合劑或放置“超及”導聲墊增大觀察視野，利于觀察動態演變。

MRI檢查方法包括：使用儀器為GE Signa 1.5T 核磁共振系統及西門子magnetom1.5TMR超導型磁共振成像系統，用線圈包繞患側踝關節，所有患者取仰臥位，雙腿自然伸直，外旋15～20°。軸位序列為：橫斷位，T2W壓脂為TR 3 646 ms，TE 74.2 ms；冠狀位，T2W壓脂為TR 3 199 ms，TE 46.49 ms；矢狀位，T1W為TR 688 ms，TE 9.4 ms；T2W壓脂為TR 3 426 ms，TE 46.5 ms。層間距為0.5 mm，層厚為3 mm，FOV為18 cm×18 cm，矩陣為288×224。

1.3 診斷標準 臨床診斷標準為：腓骨肌腱脫位均由三位高年資骨科醫師會診診斷，手術患者均由術中表現證實。影像學診斷為：正常腓骨肌腱實質回聲均勻，腱鞘內未見積液，外踝支持帶附著點連續性好，回聲均勻。臨床病理解剖將腓骨肌腱脫位分為4種類型：I型，支持韌帶和骨膜從外踝的骨骺分離，形成一個袋，腓骨肌腱脫位其內；II型，支持帶附著部位、后纖維唇和骨骺分離，無骨片剝離；III型，SPR 附著的皮質骨發生撕脫，肌腱滑脫至骨塊下；IV型，SPR從腓骨后外側附著點上完全撕脫損傷，而腓骨骨膜保持完整，腓骨肌腱偶爾可移位到SPR前面[1-2]。超聲及MRI出現相應改變對應分型。

2 結果

2.1 超聲表現

2.1.1 腓骨肌腱脫位情況 I型脫位10例，中立位時腓骨長肌腱和腓骨短肌腱位于外踝頂后方，足背屈時可見半脫位的腓骨肌腱位于外踝之上(圖1)；II型脫位4例，外踝支持帶撕裂，未見骨膜脫離，足背屈時腓骨長肌腱脫到外踝前方(圖2)；III型脫位3例，外踝支持帶附著點撕脫骨折，腓骨短肌腱向外踝前方移位(圖3)；IV型脫位1例，外踝支持帶實質部中斷，呈“V”字，支持帶前緣內陷，足背屈動態觀察腓骨長肌腱和腓骨短肌腱脫離踝后溝，周邊軟組織水腫，界限不清(圖4)。

A. 中立位，腓骨長肌腱(pl)和腓骨短肌腱(pb)位于外踝頂后方；B. 足背屈位，可見外踝之上的半脫位腓骨肌腱，弧形箭頭表示腓骨長肌腱明顯向腓骨端前移，腓骨短肌向踝外移位。箭頭.外側支持帶；星號.外踝。

箭頭:外踝支持帶撕裂，未見骨膜脫離。

箭頭:外踝支持帶附著點撕脫骨折。撕裂的腓骨短肌腱(pb)呈“新月狀”包饒腓骨長肌腱(pl)。

箭頭:支持帶實質部中斷，呈“V”字，支持帶前緣內陷。足背屈動態觀察腓骨長肌腱(pl)和腓骨短肌腱(pb)脫離踝后溝(☆)，弧形箭頭. 腓骨長肌腱明顯向腓骨端前移，遠離腓骨溝，周邊軟組織水腫，界限不清。

2.1.2 腓骨肌腱及腱鞘異常 18例均存在腓骨長肌腱及腓骨短肌腱水腫，腱鞘增厚，腱鞘擴張，內可見細密點狀浮動高回聲，其中3例腱鞘撕裂，周邊組織內可見血腫形成。

2.1.3 跟腓韌帶損 18例患者中，16例患者跟腓韌帶實質增厚，腫脹，其中3例伴有外踝骨皮質撕脫骨折，超聲表現為外踝骨皮質毛糙，其周邊組織間隙內可見游離的與骨皮質毛糙平面相對應的骨片。

2.2 超聲與MRI診斷結果對比 超聲與MRI對18例患者腓骨肌腱脫位的診斷結果中，超聲明確診斷18例，MRI診斷12例，超聲與MRI對腓骨肌腱脫位診斷的分型比較見表1。

表1 高頻超聲與MRI對不同類型的腓骨肌腱脫位的診斷結果比較/例

3 討論

腓骨肌腱在腓骨遠端后緣的骨纖維管道中走行。骨纖維管道的前壁是腓骨肌溝，外側壁是纖維軟骨脊和腓骨肌腱上支持帶(superior peroneal retinaculum，SPR)，后壁是SPR和小腿深筋膜，內壁是跟腓韌帶和距腓后韌帶[3-4]。腓骨肌腱脫位主要的損傷機制有4種：①踝溝發育不良，腓骨上支持帶松弛或缺如；②運動損傷；③外踝骨折后畸形愈合以及背伸外翻足畸形等也都可造成腓骨肌腱滑脫；④神經肌肉疾病(如脊髓灰質炎、腦癱)常伴有腓骨肌腱滑脫[5]。本病早期易漏診及誤診，Zuo等[6]提出急性腓骨肌腱滑脫癥很少能被正確診斷。急性滑脫漏診的主要原因為接診醫生對本病認識不足，且本病發病率不高，多合并骨折及踝關節外側副韌帶損傷，掩蓋了疾病表現。另一方面患者對其也缺乏足夠的重視，常不能及時就診，早期常被誤診為韌帶損傷或局部軟組織損傷。隨著臨床醫師的意識提高，注重踝外側的查體，本病近幾年的首診檢查率逐步提高?！皬楉戸住薄肮椰F象”為本病重要特征，另外“激發試驗”可很好地鑒別腓骨肌腱滑脫與踝關節韌帶損傷。

腓骨肌腱脫位偶爾能被影像學檢查發現[7]。攝側位和踝穴位X線片發現腓骨皮質一小片薄片樣撕脫時，即可診斷 Ⅲ 型腓骨肌腱滑脫[8-9]。CT掃描可更清晰地顯示腓骨后切跡。但Chen[10]等認為相對于CT上的腓骨肌腱的異位，SPR的斷裂對于診斷更加關鍵、重要。既往文獻報道了CT及X線檢查對腓骨肌腱滑脫的漏診率高達89.5%～90%[11-12]，原因可能是他們忽視了SPR撕裂的診斷，以及III型腓骨肌腱滑脫只占所有肌腱滑脫的一小部分[11]。以往MRI檢查被認為是腓骨肌腱損傷的首選檢查方法，但隨著肌肉骨骼系統超聲檢查的普及，國內超聲醫師的水平不斷提高，經驗豐富的肌骨超聲醫師可以準確地診斷腓骨肌腱脫位，并能對損傷類型做出診斷。本研究中超聲檢查醫師均有5年以上肌骨超聲檢查經歷，對于臨床醫師懷疑的腓骨肌腱脫位，準確無誤地做出診斷，并進行了損傷的分型。其中I型損傷超聲診斷例數大于MRI。本研究分析原因：超聲是實時動態掃查，可以動態的觀察腓骨肌腱在鞘內的運動，以及運動幅度，并可以實時地進行患者踝關節的背屈外翻動作，促使腓骨肌腱脫位；而MRI是一種靜態檢查，當只有腓骨肌腱處于脫位狀態才可以做出準確診斷，對于腓骨肌腱半脫位診斷效能低。本研究組中超聲診斷1例IV型脫位，而MRI沒有做出診斷，原因是SPR非常纖細，MRI分辨率不及高頻超聲，無法做出判斷，而高頻超聲的分辨率可以達到1 mm以內，并且可以動態觀察，更利于對SPR的分辨。另外，由于超聲可以任意切面掃查肌腱及韌帶，而MRI掃查切面固定，也會造成細微結構的漏診。對于CT及MRI敏感的III型腓骨肌腱脫位，超聲的高分辨率也可以觀察到細小的SPR的腓骨端撕脫骨折，準確地做出診斷。

本研究組病例進行6～12個月的復查，6例手術治療患者均未發生再脫位，12例保守治療患者復發6例，且均伴有外踝疼痛，腱鞘炎表現，其中2例患者伴有腓骨長肌腱縱向撕裂。本疾病保守治療效果欠佳，建議急性期手術治療，超聲可作為復查的有效檢查方法。

綜上所述，高頻超聲能夠對急性踝內翻腓骨肌腱脫位做出明確診斷，特別是在腓骨肌腱I型脫位中價值更大，對SPR撕裂能夠準確評估，診斷價值優于MRI，值得臨床推廣應用。