應變成像技術評估陣發性房顫患者射頻消融術前后右心房功能

王 今，楊冬妹，蘇 浩，黃向陽，王玉婷，李衛虹，胡 揚，茅 魁，張慧慧，顏 寧

(中國科學技術大學附屬第一醫院 安徽省立醫院 1.心臟超聲診斷中心；2.心血管內科，安徽 合肥 230036)

房顫(atrial fibrillation，AF)是臨床最常見的一種心律失常，隨著發病率的日益升高，嚴重影響全民健康[1]。尤其是陣發性房顫(paroxysmal atrial fibrillation，PAF)，因普通心電圖對其診斷效能較低，假陰性率較高，增加了PAF診斷和治療的難度。AF會增加中風、心力衰竭和死亡的相關風險。隨著對AF治療的研究深入，經導管射頻消融術(radiofrequency catheter ablation，RFCA)已經發展成為部分AF患者的常規治療方法[2]。目前對于AF消融治療后的關注主要集中在左心功能評價上，對于右心功能，特別是右心房功能的研究較少。本文以行RFCA的PAF患者為研究對象，利用應變成像技術(strain imaging,SI)技術評價PAF患者RFCA術前及術后的右心房整體縱向應變，初步探討PAF患者右心房整體應變的變化規律。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2019年5月～2021年7月在中國科學技術大學附屬第一醫院行RFCA治療的PAF患者36例為PAF組，選擇同期健康志愿者36例作為對照組。納入標準：符合2016年歐洲心臟病學會(ESC)PAF診斷標準，有心電圖證實曾有AF發作，行超聲心動圖檢查時為竇性心律，所有患者均為首次行RFCA。排除標準：擴張型心肌病、肥厚型心肌病、缺血性心臟病、心臟瓣膜病、梗阻性肺疾病、原發性肺動脈高壓、風濕性心臟病、或伴有其他系統嚴重病變者。兩組患者性別、年齡等一般臨床資料差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組對象的一般資料

1.2 儀器與方法 所有患者在術前及術后3個月進行超聲心動圖檢查及圖像采集?；颊咴谄届o狀態下，由兩名有經驗的超聲心動圖醫師進行超聲心動圖檢查，采用EPIQ 7C專業心血管超聲診斷儀，選擇S5-1成人心臟超聲探頭，頻率1.0～5.0 MHz，并測量一般超聲心動圖數據。受檢者取左側傾斜臥位(30°～90°)，左臂上舉，分別于左、右鎖骨中線及右季肋處連接心電圖導聯，調節心電圖振幅至R波清晰顯示。存儲心尖四腔心圖像，清晰顯示右心房圖像，對照組儲存3個心動周期動態圖像，PAF組存儲5個心動周期動態圖像。記錄常規超聲心動圖參數：左心室舒張末期內徑(LVIDd)、左心房前后徑(LA)、右心房左右徑(RALR)、右心房上下徑(RAUD)、左心室射血分數(LVEF)等；運用TOMTEC-ARENA脫機分析軟件，測量右心房整體縱向應變的心房收縮期應變(Sct_AC)、通道期應變(Scd_AC)及儲存期應變(Sr_AC)，見圖1。

A.術前；B.術后3個月。

2 結果

2.1 兩組患者術前常規超聲心動圖及右心房應變指標比較 PAF組LVIDd、LA、RALR、RAUD均高于健康對照組(P<0.05)，LVEF、Sct_AC絕對值、Scd_AC絕對值、Sr_AC均低于對照組(P<0.05)，見表2。

2.2 PAF組患者RFCA前后常規超聲心動圖及右心房應變指標比較 PAF組術后3個月LA、RALR、RAUD均較術前降低(P<0.05)，而Sr_AC、Scd_AC絕對值均較術前升高(P<0.05)，見表3。

表3 治療前后PAF患者常規超聲心動圖及右心房應變指標比較

3 討論

目前AF是全球圍內最常見的一種心律失常，尤其是PAF發病率仍在日益升高[3-4]。PAF常伴有嚴重的并發癥如心衰、中風等，使得患者生活質量嚴重下降，經濟負擔增加[5]。因此盡早發現、明確診斷、及時治療對于PAF患者就尤為重要。

RFCA是一種常用的治療PAF的方法，2020年ESC心房顫動管理指南[6]中提出RFCA適應證較前一版本較大修改，適用范圍繼續加大。

近年來的研究發現，PAF不僅可以引起左心功能不全，同時會影響右心功能[7-8]，本研究中PAF組和對照組術前常規超聲心動圖及右心房應變指標差異均有統計學意義(P<0．05)，說明PAF對左右心均產生了功能及形態上的影響，右心功能對于房顫患者的病情評估、治療方法以及隨訪相當重要[9]。有研究表明，PAF患者右心房增大是功能性三尖瓣返流加重的唯一決定因素[10]。但是在以往的研究中，針對右心房的研究相對較少，對右心房的重視程度不夠。在解剖上，右心房位置相對特殊，位于左心房前方，胸壁后方，外形呈不規則形，而且右心房存在上腔靜脈、下腔靜脈、冠狀靜脈竇等多孔樣結構，這些結構都有可能存在引起房顫發生的異常興奮灶[11]；且現階段缺乏對右心房功能檢測簡單有效的方法。心臟磁共振成像和右心導管等方法，價格相對昂貴且部分為有創性檢測，臨床難以普及。常規超聲心動圖對右心房的評價僅僅反映右心房的解剖結構以及右心房的壓力變化情況，并不能代表右心房整體的功能情況。SI技術通過對心肌上斑點的追蹤，不僅能夠評估心臟的整體收縮功能，而且能夠進行階段性的評估，在評價心臟收縮功能的同時不受心腔體積及收縮角度的影響，而且能進行進一步的定量分析。

右心房具有三個重要的功能：儲備功能、管道功能和泵功能。在PAF的作用下，患者心房的電生理和結構都會出現變化，右心房主動收縮功能基本消失，隨著時間進展，患者癥狀不斷加重，心肌出現纖維化改變，而心肌纖維化又致使心臟結構重塑，這使得右心房功能進一步受到影響。本研究發現PAF患者術前右心房常規超聲心動圖及右心房應變指標均比對照組差，表明PAF患者的全心結構已經受到影響，而在RFCA術后，LA、RALR、RAUD變小，提示心房結構逐漸恢復，也說明術后左心房和右心房的結構進行了再重構，LVIDd和LVEF治療前后差異無統計學意義，可能是因為PAF恢復時間較短，左心室的結構和功能還在恢復之中，右心房整體縱向應變Scd_AC絕對值、Sr_AC提升，說明RFCA術后右心房儲備功能和管道功能較術前改善；Sct_AC絕對值較術前提高，但差異無統計學意義，說明右心房泵功能沒有明顯恢復，進一步說明了PAF主要影響右心房收縮功能，并且會對右心房心肌結構重塑，使心房肌收縮力下降。后續右心房泵功能能否進一步恢復，有待于下一步的研究。

本研究的局限性：①SI在操作過程中對圖像質量要求較高，對診斷醫生操作精細度要求較高，存在人為誤差的因素；②納入研究的樣本量較小，下一步需要擴大樣本量，并且增加隨訪的時間長度和頻次。

總之，本研究結果顯示，PAF患者左右心房及心室結構較對照組增大，左右心房及心室功能和右心房心肌應變均較對照組降低。RFCA可以改善左右心房大小、右心房儲備功能和管道功能，但是對左心收縮功能和右心房泵功能改善不明顯。本研究僅從超聲角度分析RFCA前后心臟結構、功能的改變，特別關注了右心房心肌整體縱向應變的變化，發現右心房整體縱向應變可以很好地反映右心房的整體功能且方便快捷，可重復性強。