明膠海綿預填充結合不同穿刺方式椎體成形術對鄰椎再骨折的影響＊

常磊 陳龍 邢慶嘉 譚祖明

骨質疏松性椎體壓縮性骨折（OVCF）好發于中老年群體，以骨折部位疼痛、活動受限為主要臨床表現，可伴隨腰肌緊張、脊柱后凸畸形等癥狀，影響脊柱穩定性和功能，嚴重者可發生椎體塌陷，甚至壓迫神經引發截癱，導致患者生活質量直線下降，并給患者家庭乃至社會帶來巨大經濟負擔[1-2]。經皮椎體成形術（PVP）是醫師治療OVCF常選的一種微創術式，其主要優勢為創傷小、操作簡單、安全等，臨床應用后獲得確切療效。隨著研究的深入，發現PVP在發揮治療成效的同時也伴隨著相對嚴重的遠期并發癥（例如鄰近椎體再骨折），這種情況可能需要再次開展手術治療，不利于手術預后[3]。因此臨床積極開展不同手術操作以提高PVP的安全性顯得尤為必要。本研究對韶關市中醫院OVCF患者分別開展不同手術操作，分析其實施效果，內容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年6月-2021年2月本院收治的120例OVCF患者的臨床資料。納入標準：均符合文獻[4]《骨質疏松性骨折診療指南》中OVCF診斷標準；經查體及MRI、CT、X線片、骨密度檢查明確診斷為單節段OVCF；經保守治療無效且接受PVP治療；CT提示椎管后壁及至少一側椎弓根完整，骨折塊未突入椎管。排除標準：既往有其他脊柱疾病手術史；有脊柱腫瘤、結核、椎間盤突出、椎管狹窄等合并癥；馬尾神經損傷或脊髓損傷；存在危重癥；有出凝血功能障礙；無法獲得隨訪[5]。根據不同手術方式將其分為甲、乙、丙、丁組，各30例。甲組男女比例11∶19；年齡62～78歲，平均（70.19±4.09）歲。乙組男女比例13∶17；年齡62～79歲，平均（70.10±4.17）歲。丙組男女比例12∶18；年齡 61～80歲，平均（70.05±4.25）歲。丁組男女比例11∶19；年齡63～78歲，平均（70.13±4.11）歲。四組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。此項研究經過醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

甲組給予明膠海綿預填充聯合單側穿刺PVP術，（1）制作明膠海綿顆粒：①用剪刀將明膠海綿剪成3～5 mm大小顆?；蛐藜舫纱笮〖s2 mm3/粒；②放入0.9%氯化鈉注射液10 ml浸泡8 min左右；③明膠顆粒完全浸泡好呈果凍樣，裝入注射器內備用。（2）單側穿刺PVP：患者呈俯臥位，常規消毒鋪無菌巾后，插入導針，借助C臂機對患者傷椎實施定位，在傷椎棘突左、右旁開1.5 cm處均行局部浸潤麻醉；再次借助C臂機對脊柱實施調整、正位，注意把控透視角度，以確保兩側椎弓根顯影形狀處于對稱狀態，且與棘突的間距相等。選擇椎弓根外上側緣作為進針點，通常選擇2點鐘方向（即右側），若術前影像資料發現患者右側椎體邊緣不完整則選擇左側穿刺。將穿刺針的針尖固定于進針部位，移動C臂機至患者側位，穿刺針針尖內傾15°左右，針尾與患椎終板處于平行狀態后將穿刺針緩慢擊入，確保其在椎弓根內通過，抵達椎體前中三分之一處，借助C臂機調整至正位，確認穿刺針針尖過椎體中線；隨后，向患者椎體前壁損傷部位推入預先制備的明膠海綿，將套筒內殘余的明膠海綿全部推入患者椎體，借助探針探測患者椎體前壁顯示未出現明顯的穿透感。在C臂機監測下，使用注射器（規格為1 ml，拔出針芯）抽取提前調制的骨水泥（通常抽取6管）緩慢注入患椎，觀察骨水泥彌散情況，合理回調穿刺針的位置，確?；甲等嫣畛浜?，借助C臂機行正位攝片以觀察骨水泥分布情況，均勻分布則拔出穿刺針，最后在穿刺點使用小敷貼。

乙組給予明膠海綿預填充聯合雙側穿刺PVP術，患者呈俯臥位，常規消毒鋪無菌巾后，插入導針，借助C臂機對患者傷椎實施定位，在傷椎棘突左、右旁開1.5 cm處均行局部浸潤麻醉；再次借助C臂機對脊柱實施調整、正位，注意把控透視角度，以確保兩側椎弓根顯影形狀處于對稱狀態，且與棘突的間距相等。選擇椎弓根外上側緣作為進針點，左側位10點鐘方向，右側2點鐘方向。將穿刺針的針尖固定于進針部位，移動C臂機至患者側位，穿刺針針尖內傾15°左右，針尾與患椎終板處于平行狀態后將穿刺針緩慢擊入，確保其在椎弓根內通過，抵達椎體前中三分之一處，借助C臂機行正位透視，穿刺針針尖無須過中線，針尖斜面朝內即可。剩余操作及明膠海綿預填充和制備操作與甲組一致。

丙組給予單側穿刺PVP術，除不做明膠海綿預填充，其余操作同甲組。

丁組給予雙側穿刺PVP術，除不做明膠海綿預填充，其余操作同乙組。

術后處理：術后24 h內積極采取抗炎干預，給予抗骨質疏松治療；術后12 h協助患者坐起，早期（術后第1天）指導患者下床開展功能鍛煉，注意佩戴護腰。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）圍手術期指標：比較四組手術時間、骨水泥注入量。（2）骨密度（BMD）：計算四組BMD變化率=（術后12周時BMD值-術后1周時BMD值）/術后1周時BMD值×100%[6]。（3）椎體高度恢復率：計算四組椎體高度恢復率=（術后12周椎體高度-術前椎體高度）/（估算的原椎體高度-術前椎體高度）×100%，將患椎上、下相鄰兩椎體高度的平均值作為原椎體高度估算值[7]。（4）疼痛程度及傷椎后凸Cobb角：比較四組術前及術后1、12周疼痛程度及傷椎后凸Cobb角，疼痛程度評價選用視覺疼痛模擬法（VAS），分值范圍0～10分，分值越大疼痛程度越嚴重。并觀察傷椎后凸Cobb角變化。（5）鄰椎再骨折發生率及骨水泥情況：在骨水泥推注過程中評價其骨水泥滲漏率，推注結束后觀察骨水泥分布均勻情況（分布均勻：正側位片觀察到骨水泥過椎體的水平中線及縱中線，最大水平橫截面超過患椎橫截面的50%）；出院后開展為期12個月的隨訪工作，囑患者定期復查相鄰椎體是否出現再骨折的現象，計算鄰椎再骨折發生率。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 20.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，多組比較采用方差分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 四組圍手術期指標、BMD及椎體高度恢復率比較

甲組骨水泥注入量明顯少于乙組、丙組和丁組，手術時間短于乙組和丁組，長于丙組，其椎體高度恢復率及BMD變化率均明顯低于乙組，高于丙組和丁組；乙組骨水泥注入量均明顯少于丙組和丁組，手術時間長于丙組和丁組，其椎體高度恢復率及BMD變化率明顯高于丙組和丁組（P＜0.05），見表1。

表1 四組圍手術期指標、BMD及椎體高度恢復率比較（±s）

表1 四組圍手術期指標、BMD及椎體高度恢復率比較（±s）

*與甲組比較，P＜0.05；#與乙組比較，P＜0.05；△與丙組比較，P＜0.05。

組別 骨水泥注入量（ml） 手術時間（min） 椎體高度恢復率（%） BMD變化率（%）甲組（n=30） 4.18±0.55 26.82±1.04 84.75±1.59 65.87±2.97乙組（n=30） 6.05±0.71* 35.57±0.91* 91.72±2.63* 79.93±3.82*丙組（n=30） 7.84±0.69*# 21.12±1.36*# 70.81±3.06*# 45.34±2.18*#丁組（n=30） 7.62±0.83*# 32.57±1.25*#△ 70.79±3.02*# 45.49±2.56*#

2.2 四組疼痛程度及傷椎后凸Cobb角比較

四組術前VAS評分及傷椎后凸Cobb角比較差異均無統計學意義（P＞0.05），甲組術后1、12周VAS評分均低于乙組、丙組和丁組，其傷椎后凸Cobb角小于乙組、丙組和丁組；乙組術后12周VAS評分明顯低于丁組，其術后1、12周的傷椎后凸Cobb角均小于丁組（P＜0.05），見表2。

表2 四組疼痛程度及傷椎后凸Cobb角比較（±s）

表2 四組疼痛程度及傷椎后凸Cobb角比較（±s）

*與甲組比較，P＜0.05；#與乙組比較，P＜0.05。

組別 VAS評分（分） 傷椎后凸Cobb角（°）術前 術后1周 術后12周 術前 術后1周 術后12周甲組（n=30） 6.78±1.08 2.82±0.54 2.05±0.38 24.75±3.69 13.87±1.26 9.31±0.74乙組（n=30） 6.75±1.07 3.57±0.91* 2.71±0.36* 24.72±3.73 16.93±1.82* 12.23±1.27*丙組（n=30） 6.81±1.02 3.89±0.76* 2.92±0.47* 24.34±3.18 17.28±1.06* 15.03±1.23*#丁組（n=30） 6.79±1.04 3.95±0.77* 2.97±0.34*# 24.49±3.56 17.91±1.43*# 15.14±1.08*#

2.3 四組鄰椎再骨折發生率及骨水泥情況比較

甲組鄰椎再骨折率低于乙組、丙組和丁組，骨水泥滲漏率低于丙組和丁組；甲組骨水泥分布均勻占比低于乙組；乙組骨水泥滲漏率明顯低于丙組和丁組，其骨水泥分布均勻占比高于丙組和丁組（P＜0.05），見表 3。

表3 四組鄰椎再骨折發生率及骨水泥情況比較[例（%）]

3 討論

有研究指出，PVP術的單雙側穿刺方式與椎體生物力學改變、骨水泥注入量、骨水泥分布和骨水泥滲漏存在密切聯系[8]。本研究結果顯示，甲組骨水泥注入量明顯少于乙組、丙組和丁組，手術時間短于乙組和丁組，長于丙組，其椎體高度恢復率及BMD變化率均明顯低于乙組，高于丙組和丁組（P＜0.05），這表示明膠海綿預填充聯合單側穿刺PVP術式操作更為簡便，可在減少骨水泥注入量的同時有效縮短手術時間。既往臨床普遍認為，椎體高度恢復越好，術后鄰近椎體再發骨折風險越高；骨水泥注入量與患者椎體高度恢復情況成正比；注入量過多，椎體呈現過度恢復情況容易使鄰近椎體的負荷傳遞發生變化，導致脊柱功能單位的軸向壓縮強度增強[9-10]。本研究中，乙組椎體高度恢復率及BMD變化率均明顯高于其他三組（P＜0.05），提示明膠海綿預填充聯合雙側穿刺PVP術存在椎體過度恢復情況，其術后鄰近椎體再發骨折的可能性較大。骨水泥止痛機制主要在于兩方面：（1）骨水泥合理充填后，其硬度能夠使傷椎獲得良好的結構性支撐，以糾正疾病引起的脊柱畸形；（2）骨水泥進入椎體后可釋放高熱能，對局部神經末梢產生燒灼作用，一定程度上減輕患者疼痛感受。本研究中，甲組術后1、12周VAS評分均低于乙組、丙組和丁組，其傷椎后凸Cobb角小于乙組、丙組和丁組；乙組術后12周VAS評分明顯低于丁組，其術后1、12周的傷椎后凸Cobb角均小于丁組（P＜0.05），充分說明明膠海綿預填充結合單側穿刺PVP對患者疼痛具有更好的緩解作用，并促進傷椎恢復。

由于OVCF患者椎體強度偏低，向患椎大量輸注骨水泥可使其強度明顯增加，這種情況下容易與鄰近椎體形成較大的強度差，導致應力集中，容易引發鄰近椎體骨折。為避免這一遠期并發癥發生，臨床提出開展明膠海綿預填充技術。相關報道也指出，骨水泥填充量及推注壓力一致的前提下，填充明膠海綿與未填充明膠海綿在恢復椎體高度方面的效果相近，但填充后能夠有效預防骨水泥滲漏情況的發生[11]。本文分析得出，甲組鄰椎再骨折率低于乙組、丙組和丁組，骨水泥滲漏率低于丙組和丁組；甲組骨水泥分布均勻占比低于乙組；乙組骨水泥滲漏率明顯低于丙組和丁組，其骨水泥分布均勻占比高于丙組和丁組（P＜0.05），考慮可能與甲乙兩組應用明膠海綿預填充技術有關，明膠海綿是一種明膠制成的輕軟多孔海綿狀物，不僅通透性佳、對高壓蒸汽滅菌耐受、可降解，且具有優異的生物相容性，止血作用顯著。明膠海綿用于PVP術中填充時呈糊狀，彌散性佳。另外，還有部分學者認為，骨水泥分布不均可造成脊柱承重不穩現象，向未灌注一側發生屈曲[12]。但本研究中，甲組鄰椎再骨折率及骨水泥分布均勻占比均低于乙組（P＜0.05）；與上述結論不一致，提示骨水泥分布不均這一風險因素并不能完全代表鄰椎再骨折發生情況。

綜上所述，本文采用的四種手術方式中明膠海綿預填充結合單側穿刺PVP安全性相對較高，骨水泥滲漏率及術后鄰椎再骨折率均較低，值得臨床采納與推廣。

此次試驗仍存在一定不足：選取的研究樣本數量過少、未考慮其他客觀因素對手術療效造成的影響、研究時間較短等；今后臨床可擴大樣本選取數量、積極排除其他可能影響療效的客觀因素、延長研究時間，進一步探討明膠海綿預填充結合不同穿刺方式椎體成形術對臨床OVCF患者的意義。