系統化早期康復訓練在重癥顱腦損傷昏迷患者中的應用效果

華道蕊 辛慶昭 李迎光 傅國惠

南陽市中心醫院神經外科二病區，南陽 473000

重癥顱腦損傷昏迷患者病情嚴重，目前多采取手術治療，術后患者長時間臥床，身體各項功能恢復較慢，壓瘡、下肢深靜脈血栓等并發癥發生風險較高，影響患者術后康復［1-2］。術后患者多伴有不同程度的運動、感覺等多方面功能障礙，導致生活質量降低，加重家庭和社會照顧負擔。早期有效的康復訓練對于促進重癥顱腦損傷患者康復具有積極意義。系統化早期康復訓練依據患者病情，結合實際情況，制定針對性康復訓練方案，予以患者早期、科學護理干預，旨在最大程度促進患者康復［3-4］。鑒于此，本研究旨在探討系統化早期康復訓練應用于重癥顱腦損傷昏迷患者的效果，現報道如下。

資料與方法

1、一般資料

采取前瞻性研究。選取2020年1月至2022年1月南陽市中心醫院收治的92例重癥顱腦損傷昏迷患者，按隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組46例。觀察組男24例，女22例；致傷原因：摔傷15例，打擊傷12例，車禍傷16例，其他3例；年齡35～68（45.67±3.21）歲；教育程度：初中及以下15例，高中20例，?？萍耙陨?1例；損傷類型：顱內血腫11例，硬膜下血腫6例，腦挫裂傷10例，硬膜外血腫8例，顱骨骨折9例，其他2例。對照組男25例，女21例；致傷原因：摔傷16例，打擊傷11例，車禍傷17例，其他2例；年齡35～69（45.69±3.18）歲；教育程度：初中及以下16例，高中19例，?？萍耙陨?1例；損傷類型：顱內血腫9例，硬膜下血腫6例，腦挫裂傷12例，硬膜外血腫9例，顱骨骨折8例，其他2例。兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。所有患者均知情同意，且簽署同意書。本研究通過南陽市中心醫院醫學倫理委員會批準。

2、入選標準

納入標準：重癥顱腦損傷診斷符合《成人急危重癥腦損傷患者目標溫度管理臨床實踐專家共識》［5］相關標準；患者生命體征平穩。排除標準：伴心臟病等嚴重慢性疾??；合并其他惡性腫瘤；嚴重精神障礙。

3、方法

3.1、對照組接受常規護理講解重癥顱腦損傷相關知識，遵醫囑采取鼻飼喂養，予以患者高維生素、蛋白質食物攝入。

3.2、觀察組在對照組基礎上采取系統化早期康復訓練（1）組建康復護理小組。由1名護士長、2名主管護師以及3名責任護士組成，全面評估患者病情，結合實際情況和患者需求，制定早期康復訓練方案。（2）第一階段（術后6～48 h）。①促醒護理。囑家屬呼喚患者姓名，依據患者喜好播放熟悉的音樂，對患者四肢進行輕柔按摩，以刺激其聽覺、觸覺。②體位護理。采取健側、平臥位交替方法，每2 h協助患者翻身1次，仰臥位時，將上肢放置于高度合適的軟枕上，髖關節伸直，保證腳背弓起與床面垂直呈90°，予以患者穿著“T”字鞋，或采用沙袋、枕頭支撐足底，防止足下垂；健側臥位時，保持肩胛伸直、肘關節伸展，患側肢體屈曲向前放于撐枕上，保持膝、髖自然放置。（3）第二階段（術后3～7 d）。待患者顱內壓＜270 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）時，指導并協助患者進行肢體被動運動。①上肢功能鍛煉。依次屈伸手指、腕關節、肘關節和肩關節，并做內翻、外翻動作10遍，并上肢肌肉進行按壓、推拿3～5遍，2次/d。②下肢功能鍛煉。分別行下肢屈、內翻、伸和外翻動作10遍，2次/d。（3）第三階段（術后8～30 d）。針對意識不清醒患者，繼續重復上述鍛煉；對于意識清醒者，采取針對性鍛煉，具體如下。①上肢功能鍛煉。在上述訓練基礎上增加握、舉、拉等運動，如模擬梳頭、爬墻等，10～20遍/次，2～3次/d，循序漸進增加運動量和時間。②下肢功能鍛煉。在上述訓練基礎上，增加抬、蹬等動作，協助患者行蹬自行車動作練習，5～10 min/次，2～3次/d。③下床活動。依照腳支持坐位、平臥位、坐椅子、床邊站立、離床活動的順序，循序漸進地進行體位轉換，運動過程中密切監測患者心率、呼吸變化，出現呼吸急促、胸悶等異常立即停止。兩組均持續干預至1周。

4、觀察指標

比較兩組神經功能、日常生活能力、運動功能、并發癥、生活質量和護理滿意度。（1）干預前和干預1周后采用美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）從感覺、語言、共濟失調等15個條目對患者神經功能進行評價，由護理人員進行評價，總分42分，得分與神經功能呈負相關［6］。（2）干預前和干預1周后采用日常生活能力量表（ADL）從控制大小便、進食、沐浴、床椅轉移等10個項目對患者日常生活能力進行評價，由護理人員進行評價，總分100分，得分高則患者日常生活能力高［7］。（3）干預前和干預1周后采用Fugl-Meyer運動功能評價量表（FMA）評價患者肢體功能，依次對上肢與下肢的運動功能進行評測，由護理人員進行評價，包括伸肌協同運動、肢體功能障礙等50個條目，采用0～2分評分法，總分100分，得分與運動功能呈正相關［8］。（4）統計兩組壓瘡、肺部感染等并發癥發生率。（5）干預前和干預1周后采用生活質量綜合評定量表（GQOLI）從社會功能、物質生活、軀體功能、心理功能4個維度評價患者的生活質量，由護理人員進行評價，共74項，各項滿分100分，得分與生活質量呈正相關［9］。（6）采用醫院自行編制的護理滿意度調查表，調查患者滿意度，由患者自評，該調查表Cronbach’sα系數為0.859，重測效度為0.865，包括操作技術、護理態度、訓練指導和安全管理4個維度，各項滿分100分，得分與患者滿意度呈正相關。

5、統計學方法

采用SPSS 22.0處理數據，計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1、兩組患者的NIHSS、ADL評分比較

干預前，兩組患者的NIHSS、ADL評分比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）；干預后，觀察組的NIHSS評分較對照組低，ADL評分較對照組高，差異均有統計學意義（均P＜0.001）。具體見表1。

表1 兩組重癥顱腦損傷昏迷患者的NIHSS、ADL評分比較（分，±s）

表1 兩組重癥顱腦損傷昏迷患者的NIHSS、ADL評分比較（分，±s）

注：對照組接受常規護理，觀察組在常規護理基礎上實施系統化早期康復訓練；NIHSS為美國國立衛生研究院卒中量表，ADL為日常生活能力量表；與同組干預前比較，aP＜0.05

組別對照組觀察組t值P值例數46 46 NIHSS評分干預前16.46±3.28 16.35±3.24 0.162 0.872干預后9.79±2.18a 6.67±2.11a 6.975＜0.001 ADL評分干預前57.68±5.19 57.80±5.23 0.111 0.912干預后65.95±5.32a 76.89±5.36a 9.825＜0.001

2、兩組患者的FMA評分比較

干預前，兩組FMA評分比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）；干預后，觀察組FMA中的上肢運動功能、下肢運動功能評分均高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.001）。具體見表2。

表2 兩組重癥顱腦損傷昏迷患者Fugl-Meyer運動功能評價量表評分比較（分，±s）

表2 兩組重癥顱腦損傷昏迷患者Fugl-Meyer運動功能評價量表評分比較（分，±s）

注：對照組接受常規護理，觀察組在常規護理基礎上實施系統化早期康復訓練；與同組干預前比較，aP＜0.05

組別對照組觀察組t值P值例數46 46上肢運動功能干預前33.51±3.60 33.56±3.67 0.066 0.948干預后49.84±3.92a 54.70±4.15a 5.774＜0.001下肢運動功能干預前20.14±3.48 20.19±3.57 0.068 0.946干預后25.96±3.62a 29.88±3.74a 5.108＜0.001

3、兩組患者的并發癥發生情況比較

觀察組的并發癥總發生率少于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.039，P=0.045），具體見表3。

表3 兩組重癥顱腦損傷昏迷患者并發癥發生情況比較[例（%）]

4、兩組患者的GQOLI評分比較

兩組干預前GQOLI各維度評分比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）；干預后觀察組GQOLI中的社會功能、物質生活、軀體功能、心理功能評分均高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.001）。具體見表4。

表4 兩組重癥顱腦損傷昏迷患者生活質量綜合評定量表評分比較（分，±s）

表4 兩組重癥顱腦損傷昏迷患者生活質量綜合評定量表評分比較（分，±s）

注：對照組接受常規護理，觀察組在常規護理基礎上實施系統化早期康復訓練；與同組干預前比較，aP＜0.05

組別對照組觀察組t值P值例數46 46社會功能干預前55.96±5.12 55.98±5.16 0.019 0.985干預后67.75±5.52a 74.48±5.21a 6.014＜0.001物質生活干預前58.38±5.09 58.45±5.18 0.065 0.948干預后70.86±5.27a 83.56±5.34a 11.481＜0.001軀體功能干預前50.12±5.53 50.23±5.61 0.095 0.925干預后66.50±6.13a 72.53±6.15a 4.710＜0.001心理功能干預前55.60±5.43 56.62±5.46 0.898 0.371干預后65.94±6.07a 72.78±7.06a 4.983＜0.001

5、兩組患者的護理滿意度評分比較

觀察組患者護理滿意度中的操作技術、護理態度、訓練指導和安全管理評分均較對照組高，差異均有統計學意義（均P＜0.05），具體見表5。

表5 兩組重癥顱腦損傷昏迷患者的護理滿意度評分比較（分，±s）

表5 兩組重癥顱腦損傷昏迷患者的護理滿意度評分比較（分，±s）

注：對照組接受常規護理，觀察組在常規護理基礎上實施系統化早期康復訓練

組別對照組觀察組t值P值例數46 46操作技術80.63±3.21 82.97±3.35 3.421 0.001護理態度80.54±3.30 82.99±3.42 3.496 0.001訓練指導80.57±3.36 82.94±3.53 3.298 0.001安全管理80.61±3.57 82.98±3.62 3.162 0.002

討 論

重癥顱腦損傷患者經搶救治療成功后，常遺留不同程度肢體、神經等一系列功能障礙，影響患者術后康復［10-11］。以往護理側重點在于疾病護理，易忽視患者早期功能鍛煉，導致患者多樣化護理干預未及時滿足，難以達到理想的護理效果［12-13］。

系統化早期康復訓練從患者角度出發，依據患者不同階段表現，給予針對性訓練指導［14-16］。本研究中，干預后觀察組的ADL、FMA、GQOLI和護理滿意度評分均高于對照組，NIHSS評分和并發癥總發生率均低于對照組。這表明重癥顱腦損傷昏迷患者接受系統化早期康復訓練，可促進神經、運動功能改善，提升患者日常生活能力和生活質量，減少并發癥，從而提升護理滿意度。陳若揚和何金香［17］的研究結果表明，早期功能鍛煉應用于重癥顱腦損傷患者，能夠減少并發癥，加快患者康復，與本研究結果相一致，進一步證實系統化早期康復訓練的應用效果。在重癥顱腦損傷昏迷患者中采取系統化早期康復訓練，成立專業的康復訓練小組，制定相應的早期康復訓練方案，保證康復訓練的針對性和有效性［18-20］。術后早期對患肢進行按摩和被動運動，能夠使癱瘓肌肉得到充分伸展，促進患肢肌肉本身恢復自主活性，有助于增加肌肉力量，提高患者運動功能［21-23］。早期科學合理的康復訓練能夠激活休眠的腦細胞，促進部分神經元的修復與再生，重建正常的神經中樞系統，促進腦側支循環形成，改善受損神經功能，促進神經功能的康復［24-26］。循序漸進的運動訓練還可促進血液、淋巴循環和新陳代謝，降低壓瘡、深靜脈血栓等并發癥的發生風險，有效保障患者圍術期安全［27-28］。通過系統化早期康復訓練，反復日常生活技能訓練，還有助于提高患者的日常生活能力，改善患者生活質量，從而提升患者滿意度［29-30］。

綜上所述，重癥顱腦損傷昏迷患者接受系統化早期康復訓練，能夠改善患者神經功能和運動功能，促進日常生活能力提升，降低并發癥風險，改善生活質量，提升患者滿意度。