內側與外側入路TLIP阻滯聯合PCIA在腰椎微創TLIF術中的應用對比

匡燕，沈伯雄，孫慧芳，余桂芳

(上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院麻醉科，上海 201999)

微創經椎間孔腰椎椎間融合術(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)具有創傷小、術中出血少、患者康復時間縮短、并發癥更少等特點，應用于治療腰椎退行性疾病，取得了良好臨床效果[1-2]。微創TLIF手術術后常規行自控靜脈鎮痛(patient controlled intravenous analgesia,PCIA)，但PCIA自控鎮痛效果有限，部分患者還存在中重度腰背部疼痛，需要補救鎮痛[3-4]。有研究發現，單節段腰椎的胸腰筋膜間平面阻滯(thoraco lumbar interfascial plane,TLIP)技術能有效提高術后鎮痛效果[5]。目前TLIP技術多采取內側入路注射入多裂肌與最長肌的筋膜間隙；近年來新發展的外側入路TLIP，改為注射入最長肌與髂肋肌的筋膜間隙，操作更容易[6]。本研究擬探討內側與外側入路TLIP聯合PCIA在微創TLIF手術中的應用效果，比較兩種不同入路TLIP技術的鎮痛效果和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月-2020年10月行微創TLIF手術的患者69例。納入標準：①滿足微創TLIF手術的適應證[9]；②麻醉分級Ⅰ～Ⅱ級[10]，可以耐受全麻手術。排除標準：①存在微創TLIF手術的禁忌證；②急性感染期；③凝血異常；④麻醉藥物過敏；⑤嚴重肝腎功能不全；⑥惡性腫瘤；⑦免疫缺陷疾??；⑧精神??；⑨吸毒、藥物成癮。本研究采用單盲設計，采用隨機數字表法分為內側入路組35例、外側入路組34例。兩組患者一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。本研究通過醫院倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

內側入路組患者實施內側入路TLIP+全麻+術后PCIA，外側入路組患者實施外側入路TLIP+全麻+術后PCIA。兩組患者在全麻前先行TLIP，具體步驟為：患者取俯臥位，應用超聲高頻線陣探頭，在患者背部L3椎體水平行軸位掃描。內側入路組采取內側入路TLIP，由外側向內側平面進針，定位L3椎體水平雙側的多裂肌與最長肌進針(圖1)，在兩肌之間的筋膜間隙注入0.2%鹽酸羅哌卡因20 mL。外側入路組采取外側入路TLIP，由內側向外側平面進針，定位L3椎體水平雙側的最長肌與髂肋肌進針(圖2)，在兩肌之間的筋膜間隙注入0.2%鹽酸羅哌卡因20 mL。阻滯后10 min、20 min，采用酒精接觸皮膚冷感覺消退法以及針刺皮膚痛覺消退法來測定阻滯的范圍，推斷出阻滯范圍。完全阻滯后，開始實施全麻。麻醉誘導：依次靜脈注射咪唑安定2 mg，舒芬太尼0.3 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，順式阿曲庫銨0.2 mg/kg，待肌肉松弛后，實施氣管插管術，進行機械通氣。麻醉維持：丙泊酚5～10 mg/(kg·h)，舒芬太尼0.20～0.35 μg/(kg·h)。手術結束時，給予新斯的明1 mg、阿托品0.5 mg拮抗肌松。術后PCIA：待患者全麻蘇醒后，拔除氣管導管，接PCIA鎮痛泵，PCA配方：舒芬太尼100 μg+托烷司瓊10 mg+生理鹽水=100 mL，負荷量2 mL，持續量2 mL/h，自控量1 mL，鎖定時間15 min。當患者PCIA自控鎮痛效果不佳，且術后靜息時VAS評分>4分時補救鎮痛：靜脈注射帕瑞昔布20 mg，每天總劑量不超過40 mg；或者靜脈注射地佐辛2 mg補救鎮痛。

圖1 內側入路TLIP，L3椎體水平的多裂肌與最長肌的筋膜間隙，箭頭為穿刺針

圖2 外側入路TLIP，L3椎體水平的最長肌與髂肋肌的筋膜間隙，箭頭為穿刺針

1.3 觀察指標

①記錄一次性穿刺成功率、穿刺時間及阻滯效果(測定采用酒精接觸皮膚冷感覺消退法以及針刺皮膚痛覺消退法，記錄在阻滯20 min后測定的阻滯面積)；②記錄術前、術中30 min、術中60 min、術中120 min以及術畢的心率(heart rate,HR)、收縮壓(systolic blood pressure,SBP)和舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)；③記錄術中舒芬太尼與丙泊酚的麻醉維持用量；④記錄術后48 h內PCIA按壓次數和PCIA總用量；⑤記錄術后48 h內帕瑞昔布與地佐辛的補救鎮痛用量；⑥評估術后6、12、24、48 h的VAS評分，并記錄患者滿意率；⑦觀察圍手術期不良反應：惡心嘔吐、一過性低血壓、譫妄煩躁、心動過緩、蘇醒延遲等。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組TLIP阻滯效果比較

外側入路組患者的一次性穿刺成功率100%(34/34)明顯高于內側入路組82.86%(29/35)，差異有統計學意義(P<0.05)；內側入路組的穿刺時間為(16.36±3.18)min，明顯長于外側入路組的(10.59±2.26)min，差異有統計學意義(P<0.05)。內側入路組在阻滯20 min后測定的感覺減退范圍面積為(213.48±30.75)cm2，外側入路組為(220.19±41.67)cm2，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 兩組術中血流動力學比較

兩組術前和術中30、60、120 min以及術畢的HR、SBP和DBP比較，差異無統計學意義(P>0.05)；兩組不同時間點的HR、SBP和DBP比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組術中血流動力學比較

2.3 兩組術中舒芬太尼與丙泊酚麻醉維持用量比較

術中的舒芬太尼麻醉用量比較，內側入路組為(0.27±0.08) μg/(kg·h)，外側入路組為(0.30±0.10) μg/(kg·h)，差異無統計學意義(P>0.05)；術中的丙泊酚麻醉用量比較，內側入路組為(7.49±2.36)mg/(kg·h)，外側入路組為(8.12±2.54)mg/(kg·h)，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.4 兩組術后48 h內PCIA比較

兩組術后48 h內的平均PCIA按壓次數、PCIA總用量差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組術后48 h內的PCIA應用情況比較

2.5 兩組術后48 h內補救鎮痛用量比較

內側入路組術后48 h內的帕瑞昔布與地佐辛補救鎮痛用量分別為(30.89±6.96)mg和(3.20±0.59)mg，外側入路組分別為(31.53±6.25)mg和(3.22±0.55)mg，兩組間差異無統計學意義(P>0.05)。

2.6 兩組術后鎮痛效果比較

兩組在術后6、12、24、48 h的VAS疼痛評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。兩組患者術后未有明顯疼痛，基本無痛或疼痛輕微，可以忍受，患者對麻醉效果的滿意率均為100%。

表4 兩組術后VAS疼痛評分比較分)

2.7 不良反應

兩組圍手術期不良反應：惡心嘔吐、一過性低血壓、譫妄煩躁、心動過緩、蘇醒延遲的發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組患者圍手術期不良反應比較 (%)

3 討論

根據TLIP阻滯局麻藥注入肌肉筋膜間隙的不同，可以分為內側入路(多裂肌、最長肌筋膜間隙)與外側入路(最長肌、髂肋肌筋膜間隙)。早期的TLIP阻滯多采用內側入路[7]，但內側入路由外向內進針注射入多裂肌與最長肌的筋膜間隙，有誤刺入脊髓的風險，臨床上為避免這種風險，超聲下更加謹慎，增加了操作難度，一次性穿刺成功率低，部分患者需要二次穿刺[8]。本研究發現，外側入路TLIP阻滯更具有優勢，內側入路組35例患者中，有6例患者一次穿刺不成功，而外側入路組患者均全部一次穿刺成功；且內側入路組的穿刺時間也明顯長于外側入路組。結果說明，外側入路穿刺操作更加簡單，一次性穿刺成功率高。兩組在阻滯20 min后測定的感覺阻滯面積比較無顯著差異，說明兩種方法的阻滯效果基本相當，均可達到理想的阻滯范圍。外側入路進針有以下優勢：①髂肋肌在超聲下更容易識別，相比多裂肌的辨識率更高，一次穿刺成功率也相應提高，故而外側入路更容易穿刺。于媛媛等[9]研究也證實，外側入路更容易穿刺成功。②外側入路采取由內向外進針，方向上偏離脊柱，誤入脊髓的風險大大降低。本研究兩組均未發生誤入脊髓的嚴重并發癥。

本研究通過比較兩種入路的麻醉效果，發現兩組患者術前、術中30 min、術中60 min、術中120 min以及術畢的HR、SBP和DBP比較無顯著差異，表明兩種入路神經阻滯方法對圍手術期的血流動力學影響無顯著差別。兩組入路TLIP阻滯的鎮痛效果方面，發現無論是全麻中的舒芬太尼用量、術后48 h內PCIA按壓次數和術后48 h內補救鎮痛用量以及術后6 h至術后48 h的VAS疼痛評分比較均無差異，說明兩種入路均能夠實現滿意的阻滯效果，與Chen等[10]、Ueshima等[11]的研究結論相一致。另外，兩組圍手術期不良反應如惡心嘔吐、一過性低血壓、譫妄煩躁、心動過緩、蘇醒延遲的發生率比較無顯著差異，這與程傳喜等[12]的研究結果相似。

綜上所述，內側與外側入路TLIP阻滯效果大體相當，但外側入路TLIP操作更容易，值得推廣。