袋鼠式護理在使用無創呼吸機早產兒中的應用研究

孫彩霞 王曉燕 李玉 李勝玲 劉艷紅

（1.寧夏醫科大學總醫院,寧夏 銀川 750004；2.寧夏醫科大學護理學院；3.銀川市第一人民醫院）

早產兒因呼吸中樞及呼吸肌發育不完善，呼吸調節功能差，易出現內呼吸、外呼吸的氣體交換障礙[1]，故在出生后易患呼吸窘迫綜合征等疾病，引起肺動脈高壓、肺部感染，致其預后不良[2]。雖然機械通氣是救治呼吸窘迫綜合征的標準方法[3]，但由于機械通氣是侵入性操作，不僅改變了早產兒正常的呼吸生理，長期的機械通氣還會導致早產兒支氣管、肺發育不良、視網膜病變、顱內出血等并發癥[4-5]。袋鼠式護理（Kangaroo Mother Care，KMC）是早產兒出生后與母親進行皮膚與皮膚接觸，是自發展性照護模式廣泛應用后于哥倫比亞發展起來的一種針對早產兒的護理方式，能夠降低早產兒由于過早離開母體子宮后應激狀態所致的高皮質醇水平，利于早產兒維持正常呼吸狀態[6]。LORENZ等[7]研究顯示，接受呼吸支持的早產兒實施袋鼠式護理不會導致生理不穩定。2003年，WHO發布了《袋鼠式護理實踐指南》，推薦所有出生體質量≤2 000 g的新生兒進行常規袋鼠式護理[8]。但目前KMC多聚焦在對早產兒的呼吸、心率、動脈血氧飽和度、疼痛、體溫及神經發育[9]影響的研究，未有KMC在使用無創呼吸機早產兒中的應用研究的報道。因此，本研究旨在探討分析袋鼠式護理對使用無創呼吸機早產兒住院期間母乳喂養、喂養不耐受、體質量增長速率及住院費用的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年8月至2020年8月在我院產科出生并入住NICU的早產兒為研究對象。納入標準：①28周≤胎齡＜35周；②1 000 g≤體質量≤2 000 g；③由本院產科出生，生后30 min內轉入新生兒重癥監護病房；④接受無創呼吸機治療；⑤生命體征穩定；⑥經口喂養或腸內營養且無嚴重并發癥；⑦母親具備基本的理解能力及進行KMC的能力。排除標準：①嚴重合并癥者，如腦室內出血、嚴重感染、重度窒息、腦室蛋白軟化、壞死性小腸結腸炎及出血性疾病等；②先天性疾病者，如先天性消化道畸形等。剔除標準：①研究過程中早產兒出現嚴重并發癥轉為有創呼吸機治療或死亡者；②研究期間母親因自身生理疾病或其他原因不能堅持者。所有早產兒家屬自愿參加并簽署知情同意書，且本研究通過醫院倫理委員會審核。

采用實驗性研究計量資料兩樣本均數比較樣本含量的計算公式：

雙側α取0.05，β取0.1，以回顧性調查早產兒無創呼吸機的帶機時間進行估計，σ約為8，δ約為7，計算得n1=n2=28例，考慮到15%的失訪率，最后確定n1=n2=32例。采用隨機數字表法將早產兒隨機分為干預組和對照組。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規早產兒發育支持護理。①環境管理：避免強光刺激，用遮光罩遮蓋暖箱，必要時佩戴眼罩，避免摔碰暖箱門，輕聲安撫；②氣道護理：及時有效的吸痰，保持舒適體位，鳥巢式護理，俯臥位利于呼吸；③密切監測生命體征，進行保護性隔離；④早期微量喂養及非營養性吸吮等；⑤允許使用無創呼吸機早產兒母親每日16:00時，進入NICU至早產兒暖箱旁探視15 min。

1.2.2 干預組 在對照組的基礎上實施袋鼠式護理干預。KMC前準備：早產兒準備，①主管醫師評估使用無創呼吸機早產兒生命體征穩定，并開具醫囑，在暖箱中更換好尿布并佩戴帽子。②母親準備，保持胸前皮膚及乳頭清潔狀態，不擦拭有刺激性氣味的化妝品；手腕、頸部及胸前不佩戴首飾，穿寬松前開衫；進入NICU穿隔離衣、鞋套，嚴格手消毒，掌握KMC基本步驟及穿衣要求。③環境準備，護理人員選擇相對隱蔽的空間，提供舒適有扶手的躺椅，并將躺椅置于適宜的位置，保證呼吸機管路的順利連接。KMC實施過程:早產兒母親坐在舒適且有扶手的椅子上揭開衣服，護理人員將穿好紙尿褲的早產兒抱起使頭朝上垂直或60°角貼在母親胸前，母親用手臂支托早產兒臀部及背部，讓早產兒肢體能微屈曲，并用毯子將其覆蓋。KMC實施過程中嚴密觀察無創呼吸機的連接、早產兒血氧飽和度、是否有不舒適的行為征象，并鼓勵早產兒母親嘗試進行母乳喂養，同時與早產兒輕聲說話、撫觸早產兒的皮膚。早產兒住院第7天生命體征穩定時開始，每天1次，每次2 h，至早產兒撤離無創呼吸機。

1.3 測評指標

1.3.1 一般資料 自行設計一般資料調查表，調查其出生胎齡、體質量、身長、頭圍、適于胎齡兒、性別、Apgar評分、喂養方式及入院診斷等資料。

1.3.2 母乳喂養比例及純母乳喂養率 母乳喂養比例為住院期間使用無創呼吸機早產兒喂養母乳的量與喂養母乳及早產兒配方奶總量之比。純母乳喂養率[10]指母乳喂養量占總喂養量比例達95%以上。

1.3.3 喂養不耐受 頻繁嘔吐，≥3次/天；奶量不增或減少＞3天；胃潴留量大于上次喂養量的1/3。凡符合以上條件之一，即可診斷為喂養不耐受[11]。

1.3.4 體質量增長速率 每日晨間護理時，在安靜狀態下測量早產兒體質量，測量時注意除去衣被、紙尿褲，使用統一型號暖箱上體質量計進行稱重，根據早產兒體質量計算恢復至出生體質量后平均每日體質量增長速率(g·kg-1·d-1)=[1 000×ln（出院體質量/出生體質量)]/(出院日齡-恢復至出生體質量日齡）。

1.3.5 住院時間及住院費用 住院時間統計入NICU至出院的時間。住院費用根據住院期間醫院的電子病歷信息系統，統計早產兒住院期間的住院費用。

1.4 統計學方法 采用SPSS 21.0進行統計分析。正態分布的計量資料采用均數±標準差進行描述，組間比較采用t檢驗；計數資料采用頻數、構成比進行描述，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組早產兒一般資料比較 本研究實際完成研究60例。其中，2例因出現嚴重并發癥需進行有創呼吸機治療而剔除，2例母親因未能堅持KMC而剔除。干預組、對照組各30例。兩組早產兒一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組使用無創呼吸機早產兒一般資料比較

2.2 兩組早產兒母乳喂養比例及純母乳喂養率比較干預組早產兒母乳喂養比例高于對照組，純母乳喂養率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組使用無創呼吸機早產兒母乳喂養比例及純母乳喂養率比較

2.3 兩組早產兒喂養不耐受發生情況 干預組早產兒發生喂養不耐受3例（6.67%），低于對照組8例（26.67%），差異有統計學意義（χ2=4.32，P=0.038）。

2.4 兩組早產兒體質量增長速率的比較 干預組早產兒恢復至出生體質量平均每日體質量增長速率(12.79±3.15)g·kg-1·d-1高于對照組（8.04±2.13）g·kg-1·d-1，差異有統計學意義（t=2.514，P=0.015）。

2.5 兩組早產兒住院時間及住院費用的比較 干預組早產兒住院時間（24.86±7.27）天，短于對照組（29.60±7.63）天，差異有統計學意義（t=2.440，P=0.018）。干預組早產兒住院費用（4.38±1.76）萬元，低于對照組（5.48±2.04）萬元，差異有統計學意義（t=2.201，P=0.032）。

3 討論

3.1 袋鼠式護理對使用無創呼吸機早產兒母乳喂養的影響 研究顯示，KMC對早產兒的神經、體格、睡眠、免疫力、母乳攝入量、減輕疼痛、縮短住院天數等有著積極的影響[12]，且母乳是早產兒生長發育最自然、安全的天然食物，它含有早產兒成長所需的營養和抗體。本研究中，干預組使用無創呼吸機早產兒母乳喂養比例高于對照組（P＜0.05），且干預組使用無創呼吸機早產兒純母乳喂養率高于對照組（P＜0.05）。這主要是袋鼠式護理時母嬰皮膚接觸減輕了母親的焦慮，刺激皮膚上分布的不同感受器，將觸覺刺激傳入大腦[13]，刺激母親分泌泌乳素，促進垂體后葉釋放催產素，增強泌乳反射，從而促進乳汁分泌[14]。同時在實施KMC時加強了覓食和吸吮動作，也提高了早產兒母親的喂養技能，提高了純母乳喂養率。且袋鼠式護理能穩定早產兒生理功能，促進體質量增長，增加攝入量[15]，從而提高母乳喂養比例。因此，袋鼠式護理不僅能提高早產兒的純母乳喂養率，還能增加母乳喂養比例。

3.2 袋鼠式護理對使用無創呼吸機早產兒喂養不耐受及體質量增長速率的影響 喂養不耐受是早產兒最常見的胃腸功能紊亂疾病之一，導致營養攝入不足，甚至影響其生長發育[16]。本研究中，干預組使用無創呼吸機早產兒喂養不耐受發生率低于對照組（P＜0.05）。因為袋鼠式護理可以為早產兒提供舒適、溫暖的環境，且袋鼠式護理有利于胃排空，減少胃食道返流[17]，降低了腹脹發生率。中國醫師協會新生兒科醫師分會營養專業委員會指出，母乳喂養是啟動腸內喂養的第一個關鍵期[18]。因為母乳中的乳鐵蛋白不僅可以促進腸道正常菌群的早期建立，促進腸道蠕動，預防胃腸道萎縮，還促進新生兒腸道的成熟和分化，發揮乳鐵蛋白在腸道上的免疫作用，調節過量的炎癥/氧化性腸道反應[19]，降低了使用無創呼吸機早產兒喂養不耐受的發生率，從而促進其營養物質的攝入與吸收，促進體質量增長。同時母親通過皮膚接觸和親切的語言對早產兒進行溫和的良性刺激，可引起全身內分泌系統的良性反饋，形成一種綜合的增強能力，促進胃腸蠕動與生長激素釋放，進而促進早產兒的體格發育，從而提高干預組使用無創呼吸機早產兒體質量增長速率。

3.3 袋鼠式護理對使用無創呼吸機早產兒住院費用的影響 較高的醫療費用不僅會給早產兒父母帶來較大的經濟負擔，也會造成醫療資源的浪費[20]。因此，在合理利用醫療資源的情況下減輕早產兒父母的經濟負擔是值得研究的問題之一。本研究中，干預組使用無創呼吸機早產兒住院費用低于對照組（P＜0.05）。一方面是因為袋鼠式護理操作簡便易行、安全可靠，不需復雜的醫療設備，是一項體現人性化護理的措施之一[21]，更是一種有效、科學、人性化的早產兒護理模式，它在給予早產兒高質量護理服務的同時降低住院費用。另一方面袋鼠式護理可穩定使用無創呼吸機早產兒生命體征、增加深度睡眠時間、提高體質量增長速率及降低喂養不耐受發生率，從而盡快達到出院指征，縮短了住院天數，也就降低了住院費用。且袋鼠式護理時母嬰皮膚接觸，促進早產兒免疫系統的發育，提高免疫應答反應，抵御了并發癥的發生，進而減少治療與相關檢查的費用，進一步降低了住院費用。

4 小結

綜上所述，袋鼠式護理不僅可提高使用無創呼吸機早產兒住院期間的母乳喂養比例及純母乳喂養率，還可降低使用無創呼吸機早產兒喂養不耐受發生率并提高恢復至出生體質量速率，也能節省住院費用，值得臨床進一步推廣應用。