3種入路在治療脛骨平臺后外側骨折中的療效比較

錢利海,梁清宇,張 輝,張道平,周 明

單純脛骨平臺后外側骨折臨床并不常見，其骨折線位于冠狀面,多因膝關節在屈曲或半屈曲狀態下受到軸向壓應力和外翻應力作用導致塌陷或劈裂骨折，造成膝關節后外側屈曲不穩定[1]。當關節面骨折移位>3 mm時，由于局部應力增加，易繼發關節磨損或退變，需手術復位固定，恢復關節面平整[2]。手術入路主要有前外側入路和后外側入路，關于哪種手術入路能夠兼顧解剖與固定的統一，目前尚存在諸多爭議。2019年4月～2020年12月，我科采用經Carlson后外側入路、改良Carlson后外側入路和前外側入路鋼板內固定治療18例單純脛骨平臺后外側骨折患者，本研究比較3種手術入路的臨床療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本研究18例，男6例，女12例，年齡28～72歲。左側11例，右側7例。均為閉合骨折。致傷原因：交通傷5例，摔傷9例，墜落傷4例?；颊咝g前均行膝關節X線、CT+三維重建以及MRI檢查，明確骨折移位、骨折分型以及軟組織損傷情況，均為單純脛骨平臺后外側塌陷骨折。按入路不同將患者分為3組，每組6例。① A組：采用改良Carlson后外側入路，男3例，女3例，年齡31～72歲。左側4例，右側2例。② B組：采用Carlson后外側入路，男2例，女4例，年齡28～65歲。左側3例，右側3例。③ C組：采用前外側入路，男1例，女5例，年齡33～68歲。左側4例，右側2例。3組術前一般資料比較差異無統計學意義(P0.05)。受傷至手術時間5～12 d。本研究經醫院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。手術由同一組醫師完成。

1.2 手術方法全身麻醉或腰麻?；贾笸雀可铣錃庵寡獛?。① A組：患者俯臥位?；贾祗y、伸膝位，小腿處于略內旋位，自關節線上3 cm沿腓骨后內緣1 cm縱行延伸至腓骨頸下脛前動脈骨筋膜孔水平做長8～10 cm切口，切開皮膚、皮下組織及淺筋膜。沿股二頭肌腱后側緣找到腓總神經及腓腸外側皮神經間隙，平行腓腸外側皮神經，避開腓總神經，縱向切開深筋膜，鈍性分離腓腸肌外側頭將其拉向內側，暴露下方比目魚肌，骨膜下剝離其腓骨和脛骨后外側附著處，將其拉向內側，暴露腘肌，在腘肌表面找到膝下外側動靜脈顯露后進行結扎。然后向外上方顯露腘肌腱，注意保護并牽向近側顯露后外側關節囊，緊貼半月板后角下緣銳性分離，若骨塊偏于外側，可將腘肌腱拉向內側顯露關節面及骨折塊，若骨折塊位于偏后正中，可將腘肌腱拉向外側顯露關節面及骨折塊。在腘肌下緣顯露牽拉注意保護脛前動脈。直視下確認關節面骨折塊，若存在塌陷、劈裂，采取關節面下撬撥復位后自體髂骨植骨鋼板固定，復位及固定完成后修復外側半月板及后關節囊。② B組：患者俯臥位?；贾祗y、伸膝位，小腿處于略內旋位，自膝關節上外側弧向股二頭肌后緣，下沿腓骨小頭內側下方做8～10 cm S形切口，切開皮膚、皮下組織及淺筋膜。沿股二頭肌腱后側緣找到腓總神經及腓腸外側皮神經，充分顯露并游離皮片保護腓總神經、腓腸外側皮神經，并將其牽向外側，暴露下方比目魚肌，其余步驟同A組。③ C組：患者仰臥位?；贾y、屈膝20°～30°，于腓骨小頭前方與關節間隙上2 cm處，弧向前下方經Gerdy結節后緣止于脛骨結節外下1 cm處做8～10 cm切口，切開皮膚、皮下組織及淺筋膜。于外側副韌帶前緣與闊筋膜張肌之間縱行切開并向前下延伸，沿脛前肌起點邊緣向前上銳性剝離在Gerdy結節上的闊筋膜止點，向后下沿脛前肌起點銳性剝離肌肉至腓骨小頭前方。屈膝至50°～60°，切開部分外側半月板后角滑膜緣，內翻、內旋膝關節可暴露脛骨外側及后外側平臺關節面。采用外側干骺端皮質開窗，頂棒撬撥復位，克氏針臨時固定，C臂機透視檢查復位情況，經外側開窗隧道植入自體髂骨支撐，然后將鋼板放于脛骨平臺外側關節面略低并盡可能靠后，置入鎖定排釘支撐脛骨平臺前外側及后外側關節面并同時修復外側半月板及后關節囊。

1.3 術后處理靜脈滴注頭孢呋辛鈉48 h預防感染,并予以消腫止痛、抗凝等處理。術后第1天行足踝泵鍛煉及股四頭肌等長收縮鍛煉，術后3 d開始膝關節被動屈伸鍛煉(起始10°，每天增加10°)，1周左右關節腫脹消退后行漸進式膝關節主動屈伸鍛煉(起始10°，每天增加10°)，2周切口愈合拆線，繼續主動屈伸鍛煉(起始90°，每周增加15°)，4周膝關節屈曲達到或超過120°并進行部分負重鍛煉，3個月后完全負重鍛煉，術后4～6個月膝關節活動度正常，術后6個月逐漸恢復體育活動，1年后可進行對抗性體育活動。

1.4 觀察指標及療效評價① 手術時間，術中出血量，切口長度，術后住院時間，骨折愈合情況。② 測量脛骨外側平臺后傾角及膝關節活動度。③ 采用HSS評分評估膝關節功能。④ 采用Lysholm評分評價膝關節運動水平。

表1 3組手術指標比較

2 結果

患者均獲得隨訪，時間6～12個月。術后3 d膝關節X線及CT+三維重建檢查顯示脛骨平臺關節面恢復平整，下肢力線正常，骨折塊無明顯臺階，關節間隙及平臺寬度恢復正常。未發生切口感染、深靜脈血栓形成、關節面塌陷、脛骨內翻角和后傾角丟失以及退行性膝關節骨關節炎等并發癥。骨折均愈合，時間6～8個月。手術時間和術中出血量A組均短(少)于B、C組，差異均有統計學意義(P0.05)，B、C組比較差異無統計學意義(P0.05)；切口長度及術后住院時間3組比較差異均無統計學意義(P0.05)，見表1。脛骨外側平臺后傾角：3組術后即刻及末次隨訪均較術前明顯改善(P0.001)，末次隨訪與術后即刻比較差異均無統計學意義(P0.05)，3組間比較差異均無統計學意義(P0.05)，見表2。末次隨訪時膝關節活動度、HSS評分、Lysholm評分3組比較差異均無統計學意義(P0.05)，見表3。

表2 3組術前、術后即刻及末次隨訪脛骨外側平臺后傾角比較

表3 3組末次隨訪時膝關節活動度、HSS評分、Lysholm評分比較

3組典型病例見圖1～4。

3 討論

3.1 脛骨平臺后外側骨折的損傷機制及治療方法損傷機制：膝關節在屈曲或半屈曲位受到軸向壓應力和外翻應力作用，使得股骨外側髁沖撞脛骨平臺后外側髁，進而導致相對薄弱的脛骨平臺后外側在冠狀面上的塌陷骨折。當暴力進一步作用于塌陷骨折并繼續向后延伸時，即可導致后外側壁斷裂，且易發生后外側皮質邊緣粉碎[3]。治療方法：采用非手術治療常無法恢復脛骨后外側關節面高度，導致膝關節屈曲時外翻不穩繼發創傷性關節炎甚至功能障礙。高翔 等[4]通過對39例脛骨平臺后外側骨折病例CT圖像資料進行分析研究認為，平臺后外側骨折大多數骨塊移位>5 mm。一般骨塊移位>3 mm則需手術治療。手術治療目的主要是對后外側平臺的解剖復位及堅強固定，目前臨床關于內固定的選擇已達成共識，但手術入路尚有爭議。

3.2 3種手術入路(1)前外側入路：此入路因前側解剖較為簡單且無重要神經血管覆蓋，手術風險及暴露難度相對較小，損傷小，后期內固定取出方便。馮剛 等[5]研究認為，此入路術中解剖簡單，軟組織干擾小，醫源性損傷風險低，可直視下復位，但對于后外側關節面劈裂或劈裂塌陷呈“斷崖式”者，前外側入路暴露有限，尤其對于身材矮小，腓骨頭距離脛骨平臺上緣不足1 cm的患者，此入路無法確保骨折的復位質量以及可靠的固定。雖然有學者[6-7]對前外側入路進行改良，采取一些特殊技術能夠獲得良好的生物力學強度的固定。但筆者認為，由于脛骨平臺后外側骨性解剖形態的特點，且有腓骨頭遮擋，從前外側入路對后外側骨塊進行復位固定較為困難，因此該入路主要適合關節面塌陷、后外側骨皮質無劈裂、骨折塊較完整的后外側平臺骨折。(2)Carlson后外側入路：此入路可暴露后關節間隙及后內、外髁，為骨折的復位固定提供良好的操作空間。然而術中需分離腓總神經，暴露后外側平臺較為局限，尤其對于極后側偏中線骨塊顯露較為困難，因此我們認為其僅適合單純脛骨平臺后外側塌陷或劈裂骨折。(3)改良Carlson后外側入路：此入路是對傳統Carlson后外側入路的弊端進行以下改良：① 從肌間隙進入，可避免過多剝離，減少神經血管損傷風險；② 術中無需顯露腓總神經及腓腸外側皮神經，可直視下顯露并保護腘肌等后外側復合體，輕柔操作將鋼板置入肌肉下方，避免后外側結構損傷而致不穩；③ 可兼顧腓骨前緣外側角至后正中線內骨折的手術暴露需求；④ 切口偏內側，可暴露后方骨折塊。此入路主要針對脛骨平臺后外側柱劈裂塌陷型骨折，尤其對于涉及后柱3區[8]的骨折塊更有優勢。本研究結果顯示，手術時間及術中出血量A組均明顯優于B、C組(P0.05)。但3組末次隨訪及術后即刻脛骨外側平臺后傾角均較術前有明顯改善(P0.05)，3組間比較差異均無統計學意義(P0.05)。3組末次隨訪時膝關節活動度、HSS評分、Lysholm評分比較差異均無統計學意義(P0.05)。說明3種手術入路均可獲得滿意的臨床療效。

圖1 患者，女，46歲，左側脛骨平臺后外側骨折，采用改良Carlson后外側入路治療 A、B.術前X線片、CT，顯示脛骨平臺后外側骨折；C.術后X線片，顯示骨折復位良好，內固定牢靠，內翻角及后傾角正常；D.術后12個月X線片，顯示骨折已骨性愈合 圖2 患者，女，52歲，右側脛骨平臺后外側骨折，采用Carlson后外側入路治療 A、B.術前X線片、CT，顯示右側脛骨平臺后外側骨折；C.術后X線片，顯示骨折復位良好，內固定牢靠，內翻角及后傾角正常；D.術后12個月X線片，顯示骨折已骨性愈合 圖3 患者，女，51歲，左側脛骨平臺后外側骨折，采用前外側入路治療 A、B.術前X線片、CT,顯示左側脛骨平臺后外側骨折；C.術后X線片,顯示骨折復位良好，內固定牢靠，內翻角及后傾角正常；D.術后11個月X線片,顯示骨折已骨性愈合 圖4 患者，男，63歲，左側脛骨平臺后外側骨折，采用前外側入路治療 A、B.術前X線片、CT,顯示左側脛骨平臺后外側骨折；C.術后X線片,顯示骨折復位良好，內固定牢靠，內翻角及后傾角正常；D.術后12個月X線片,顯示骨折已骨性愈合

綜上所述，3種入路在治療脛骨平臺后外側塌陷骨折中均能獲得良好的臨床療效，但改良Carlson后外側入路具有手術時間短、術中出血量少等優點。