非酮癥性高血糖偏側舞蹈癥一例的影像學動態變化

魯明 顧華 何友娣 楊淑娜 夏林 胡文立

非酮癥性高血糖偏側舞蹈癥(hemichorea associated with non-ketotic hyperglycemia，HC-NH)是血糖控制不良的糖尿病患者在非酮癥以及不伴急性卒中的情況下，表現為偏側肢體舞蹈樣動作的一組綜合征[1]。既往有研究報道，HC-NH影像學特點為癥狀肢體對側頭部CT及MRI T1加權成像序列高信號[2]。但關于該病影像學動態變化的報道相對較少。筆者追蹤報道1例HC-NH患者在發病前、發病時以及癥狀緩解后的影像學動態改變，以期加深臨床醫師對HC-NH影像學變化的了解。

患者女，82歲，主因“左側肢體舞蹈樣不自主運動3 d”于2021年12月24日入住首都醫科大學附屬北京朝陽醫院神經內科?；颊呷肟魄? d無明顯誘因出現左上肢不自主運動，發作性，每日數次，每次20～40 min。入科前2 d患者癥狀加重，左下肢亦出現不自主運動，且發作頻率增加，最終由發作性轉變為持續性。不自主運動為無目的、方向不確定的上下肢揮動，主觀意志無法控制，曾打傷家人，自身肢體也曾碰傷并導致皮下出血。病程中患者無發熱、頭痛、頭暈、惡心、嘔吐，無意識喪失、精神癥狀、肢體抽搐、大小便失禁等。右側肢體未見不自主運動?；颊哂?021年12月22日就診于我院急診。急診頭部CT未見明顯異常，快速血糖20.0 mmol/L。急診予重組人胰島素8 IU皮下注射，癥狀未見好轉，遂住院治療。既往史：高血壓病30年，不規律服用硝苯地平緩釋片，入院前6個月未再服用；2型糖尿病史20年，曾長期使用胰島素治療，1年前自行停用胰島素，不規律服用二甲雙胍，平素未監測血糖、未控制飲食；冠狀動脈粥樣硬化性心臟病7年，并曾行冠狀動脈內支架置入術，入院前1個月于我院行經皮冠狀動脈藥物涂層球囊擴張術，術后服用氯吡格雷75 mg/d及阿托伐他汀20 mg/d；慢性腎功能不全半年，診治情況不詳。2021年12月9日患者因一過性頭暈就診于我院急診，急診頭部CT未見明顯異常(圖1a)。入院體格檢查：血壓160/95 mmHg，心率78次/min，心律齊；意識清楚，語言流利，定向力、計算力、判斷力正常；頸軟，Kernig征(-)；雙側瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對光反射靈敏；雙側額紋、鼻唇溝對稱，伸舌居中；右側肢體肌張力正常，肌力Ⅴ級，左側肢體肌張力減低，肌力檢查不合作，可見持續無規律、無目的的舞蹈樣不自主運動；深淺感覺正常；四肢肌腱反射對稱(++)，雙側病理征(-)。

入院后血常規、肝功能、電解質檢查結果未見異常；尿素氮8.82 mmol/L(正常值：3.10～8.80 mmol/L)、肌酐148.2 μmol/L(正常值：41.0～81.0 μmol/L)、肌酸激酶35 U/L(正常值：40～200 U/L)、隨機血糖34.08 mmol/L(正常值：3.1～11.1 mmol/L)、糖化血紅蛋白14.3%(正常值：4.0%～6.0%)、尿糖(+++)、尿酮體(-)。2021年12月22日的急診頭部CT經再次仔細閱片后可見右側殼核密度略增高(圖1b)。12月27日行頭部MRI檢查，T1加權成像序列示右側殼核高信號(圖1c)，液體衰減反轉恢復(FLAIR)序列示右側殼核低信號(圖1d)；頭部MR血管成像示腦動脈硬化。依據左側肢體舞蹈樣動作結合影像學所見，定位診斷：錐體外系，右側殼核?；颊唠S機血糖和糖化血紅蛋白極高而尿酮體陰性，定性診斷為HC-NH。入院后分別予生物合成人胰島素諾和靈R[諾和諾德(中國)制藥有限公司]6、6、4 IU于三餐前皮下注射及精蛋白生物合成人胰島素諾和靈N[諾和諾德(中國)制藥有限公司]8 IU睡前皮下注射以積極控制血糖，并予多巴胺受體抑制劑——氟哌啶醇(寧波大紅鷹藥業股份有限公司)2 mg口服，2次/d。2021年12月30日，患者空腹血糖7.2 mmol/L，餐后2 h血糖10.8 mmol/L，尿酮體(-)，患者左側肢體舞蹈樣動作已完全消失。體格檢查：雙側瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對光反射靈敏；雙側額紋、鼻唇溝對稱，伸舌居中；四肢肌張力正常，肌力Ⅴ級，未見不自主運動；四肢肌腱反射對稱(++)，雙側病理征(-)。復查頭部CT示右側殼核密度略增高，較前未見明顯變化(圖1e)；頭部MRI示T1加權成像序列右側殼核、基底節高信號，較前信號略低(圖1f)；FLAIR序列示右側殼核等信號(圖1g)。

討論HC-NH于1960年由Bedwell[3]首次報道，多見于血糖控制不佳的老年女性糖尿病患者，也可作為糖尿病的首發癥狀。該病較為罕見，整體患病率約為1/10萬，但在亞洲，特別是中國相對多見，這可能是由人種差異或血糖控制的差異所致[4]。HC-NH多為單側起病，表現為單側肢體舞蹈樣動作，但也有極少數患者表現為雙側肢體舞蹈樣動作[5]。

Oh等[6]納入53例HC-NH患者進行Meta分析，結果顯示，該病的平均發病年齡為71.1(22～92)歲，男女比例為17∶30，發病時隨機血糖值為(26.8±12.5) mmol/L，糖化血紅蛋白為(14.4±3.2)%。本例為82歲女性患者，2型糖尿病史20年，曾長期使用胰島素治療，后自行停藥，且平素未監測血糖、未控制飲食，發病時隨機血糖最高34.08 mmol/L，糖化血紅蛋白14.3%，尿酮體(-)，臨床表現為急性起病且逐漸加重的左側肢體無目的、無規律的舞蹈樣動作，結合頭部CT右側殼核高密度、MRI T1加權成像序列右側殼核高信號以及FLAIR序列右側殼核低信號，HC-NH診斷明確。

HC-NH的發病機制尚無定論，目前有3種假說。(1)代謝異常學說：在高血糖狀態下，大腦代謝轉移至厭氧通路，而三羧酸循環失活。為提供新的能量來源，大腦將γ-氨基丁酸(Gamma-aminobutyric acid，GABA)代謝為丁二酸。然而，這條代謝途徑所提供的能量僅能滿足基底節所需能量的10%～40%，并導致代謝性酸中毒。在酮癥高血糖狀態下，GABA可以被迅速重新合成；但在非酮癥狀態下，GABA迅速耗竭，乙酰膽堿合成也相應減少。能量缺乏、代謝性酸中毒以及GABA等神經遞質的減少最終導致基底節區結構及功能異常[7]。此外，葡萄糖代謝紊亂使局部多巴胺水平升高，基底節神經環路中直接環路的易化作用增強，間接環路的抑制作用削弱[8]，這使得基底節神經環路無法調節正常運動，并誘發偏側舞蹈癥狀。給予患者多巴胺受體抑制劑——氟哌啶醇治療，通?？梢匀〉蔑@著效果[9]。(2)缺血機制：單光子發射計算機斷層顯像顯示，HC-NH患者存在基底節區低灌注，給予胰島素治療后，灌注恢復，說明在非酮癥高血糖狀態下，血小板聚集性增加，基底節區處于缺血狀態，神經細胞損傷而導致對側舞蹈樣動作，但這種損傷是可逆的，一旦血糖及局部灌注恢復，則癥狀消失[6]。同時，高血糖導致的血管通透性增高與CT及MRI T1加權成像的高信號有關[10]。HC-NH的癥狀及影像學改變多是單側的，僅極少數患者為雙側，推測兩側基底節對代謝異常和缺血、缺氧的耐受程度存在細微差異，其具體原因可能是供應兩側基底節區域的深穿支動脈數量及密度存在細微差異[11]。此外，缺血性損傷導致星形膠質細胞增殖和嗜鋅金屬蛋白表達，這會導致順磁性物質沉積，并最終使病變區域T1加權成像信號增高[12]。(3)出血機制：Nath等[13]報道了HC-NH患者病灶處的微量出血。與一般腦出血不同的是，HC-NH患者的血腫僅限于紋狀體及殼核，不壓迫內囊及鄰近結構，無水腫、占位。但另有研究在該類患者尸檢中并未發現任何含鐵血黃素沉積[14]。因此，紋狀體微出血或梗死后出血的理論尚存在爭議。

HC-NH患者頭部具有獨特的影像學特點：癥狀對側基底節區CT高密度，MRI T1加權成像高信號，病灶主要累及殼核和尾狀核，少數累及蒼白球[2]。劉冰芳等[4]納入8例HC-NH患者，研究表明，所有患者頭部CT均表現為癥狀對側基底節區的高密度異常信號；MRI示病灶累及殼核、尾狀核和(或)蒼白球，T1加權成像序列上病灶均呈高信號，FLAIR序列呈不均勻等信號或稍高信號，擴散加權成像序列5例等信號、3例略低信號，磁敏感加權成像呈點片狀低信號。本例患者發病前(2021年12月9日)頭部CT未見明顯異常，起病后(2021年12月22日)頭部CT顯示右側殼核密度增高，病程中(2021年12月27日)頭部MRI T1加權成像序列示右側殼核高信號，FLAIR序列示右側基底節低信號。

本例患者入院后予胰島素治療并口服小劑量多巴胺受體拮抗劑——氟哌啶醇[1,8,15]，2021年12月30日癥狀完全消失。癥狀消失后立即復查頭部CT及MRI，CT未見變化；MRI T1加權成像序列示病灶區域稍高信號，較前信號降低，但尚未恢復至正常；FLAIR序列示病灶區信號基本恢復至正常。本例患者動態影像學改變提示：(1)該病影像學征象的恢復可能遲于臨床癥狀的恢復；(2)頭部CT影像改變可能遲于MRI信號的變化；(3)MRI不同序列上的信號變化可能并不完全同步，FLAIR序列征象恢復可能早于T1加權成像序列。相較于頭部CT，MRI或可更明確地反映患者的病情變化。

本研究的不足之處在于隨訪時間較短，未能完全揭示本病影像學演變的全過程，未來尚需要開展更大樣本量、更長隨訪期的相關研究。