急性前循環大面積腦梗死合并甲狀腺危象一例

范琳琳 于彥彩 張靜雯 田飛 張艷 宿英英

前循環大面積腦梗死為頸內動脈或大腦中動脈病變所致的重癥缺血性卒中，臨床表現為意識障礙、失語、凝視麻痹、偏癱，部分患者出現嚴重顱內壓增高、腦疝，目前的醫療條件下，病死率仍高達35.3%～45.5%，致殘率接近100%[1-3]。甲狀腺功能亢進(簡稱“甲亢”)是缺血性卒中的少見危險因素，其可能的機制包括心源性栓塞、高凝狀態、動脈夾層、血管狹窄、動脈炎等。甲狀腺危象(thyroid storm，TS)是甲亢罕見但危及生命的急癥，多發生于甲亢未治療或治療不充分的患者，常見誘因有感染、手術、創傷、急性碘負荷等，病死率高達10%～25%[4-5]。當前循環大面積腦梗死同時合并TS時，病情將更加復雜、危重。本文報道1例急性前循環大面積腦梗死合并TS的患者。

患者女，40歲，右利手，因“被發現步態不穩、意識不清6.5 h”于2021年6月28日13∶00入首都醫科大學宣武醫院神經內科重癥監護病房。入院前6.5 h，患者醒后被家人發現問話不語、步態不穩，5 min后出現目光呆滯、意識模糊、四肢抖動，后出現煩躁，四肢不自主活動，伴雙眼上視、牙關緊閉，癥狀持續無緩解，急至外院查頭部CT未見異常，給予地西泮、咪噠唑侖、甘露醇治療后四肢抖動好轉。轉至我院急診，卒中綠色通道評估示：血壓91/58 mmHg，煩躁，不語，雙側瞳孔直徑3 mm，對光反射靈敏，眼動不配合，鼻唇溝對稱，左側肢體肌力Ⅴ級，右側肢體肌力Ⅱ級，雙側腱反射(++)，右側Babinski征陽性；美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分17分，Alberta卒中項目早期CT評分10分。頭部CT顯示左側基底節區低密度影；CT灌注成像顯示左側額顳頂葉平均通過時間、達峰時間延長，相應區域腦血流量和腦血容量減低、存在錯配(圖1a～1d)；頭頸部CT血管成像顯示左側頸內動脈末端閉塞、左側大腦中動脈閉塞(圖1e)。行急診全身麻醉下全腦血管造影術+左側頸內動脈取栓術+左側大腦中動脈取栓術，發病至手術時間為8.4 h，發病至血管再通時間為9 h，術中見左側頸內動脈終末段T型閉塞，無動脈夾層、動脈炎及動脈粥樣硬化改變，抽吸出索條狀暗紅色血栓?；颊呒韧卓翰∈?年，拒絕碘劑治療，長期口服甲巰咪唑5～10 mg/d，近3個月脾氣暴躁、易怒。否認心房顫動、高血壓病、糖尿病、高脂血癥史、無吸煙、飲酒史。入院血常規檢查：白細胞15.86×109/L[參考范圍：(4.00～10.00)×109/L]，中性粒細胞比值77.9 %(參考范圍：50.0%～75.0%)，血小板311×109/L[參考范圍：(100～300)×109/L]，血紅蛋白138 g/L(參考范圍：110～150 g/L)；甲狀腺功能全項：促甲狀腺激素<0.01 mIU/L(參考范圍：0.55～4.78 mIU/L)，三碘甲狀腺原氨酸2.72 μg/L(參考范圍：0.60～1.81 μg/L)，甲狀腺素256 μg/L(參考范圍：45～109 μg/ L)，游離三碘甲狀腺原氨酸12.59 ng/L(參考范圍：2.30～4.20 ng/L)，游離甲狀腺素80.7 ng/ L(參考范圍：8.9～17.6 ng/ L)，甲狀腺攝取率50.9%(參考范圍：32.0%～48.4%)，抗甲狀腺過氧化物酶抗體479.2 IU/ml(參考范圍：0～9.0 IU/ml)；凝血功能：凝血酶原時間14.5 s(參考范圍：11.0～15.0 s)，國際標準化比值1.13(參考范圍：0.80～1.20)，活化部分凝血活酶時間24.2 s(參考范圍：25.0～43.5 s)，凝血酶時間15.8 s(參考范圍：14.0～21.0 s)，纖維蛋白原3.15 g/L(參考范圍：2.00～4.00 g/L)，D-二聚體9.40 mg/L(參考范圍：0.01～0.5 mg/L)；血栓彈力圖：凝血因子偏高，纖維蛋白原水平高，血小板功能正常，凝血反應時間4.2 min(參考范圍：5.0～10.0 min)，凝集時間0.9 min(參考范圍：1.0～3.0 min)，凝固角76.2 °(參考范圍：53.0 °～72.0 °)，最大振幅62.5 mm(參考范圍：50.0～70.0 mm)。術后頸動脈超聲+經顱彩色多普勒超聲：左側頸內動脈近端血栓形成 ,左側頸內動脈C2段閉塞，前交通支開放。下肢深靜脈超聲：左側小腿肌間靜脈血栓(急性期，完全型)。胸部CT顯示：雙下肺感染。尿常規、便常規、血生化、糖化血紅蛋白、乙肝五項、抗體三項、蛋白C、蛋白S、抗心磷脂抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體、抗核抗體譜均無顯著異常，心電圖、心臟彩色多普勒超聲未見異常。術后頭部CT顯示左側半球大面積腦梗死，腦組織腫脹，側腦室受壓，部分對比劑外滲、少量滲血(圖1f)，提示再灌注損傷、顱內壓增高，于2021年6月28日18∶55啟動血管內低溫腦保護治療(目標溫度34 ℃，維持72 h后以0.5℃/12 h的速度復溫至36.5 ℃，治療時長7 d)，同時給予甘露醇、10 %高滲鹽水聯合降顱壓，低分子肝素抗凝，血栓通、丁苯酞改善循環，亞胺培南西司他丁抗感染及腸內營養支持等綜合治療。根據腦實質顱內壓監測結果調整滲透藥物用量，將腦實質顱內壓維持在8～15 mmHg，7月3日患者意識轉清。7月4日低溫治療結束后患者出現體溫升高(38.6 ℃)、意識模糊，復查血常規、C反應蛋白、降鈣素原、血培養，經驗性加用萬古霉素(2021年7月3日至2021年7月7日)抗感染治療。7月5日體溫進一步升高(39.9 ℃)，竇性心動過速(140～160次/min)，血常規、C反應蛋白、降鈣素原均較發熱前無明顯變化，繼續抗生素治療未見好轉，結合患者既往診斷甲亢且控制不佳，具有碘對比劑使用、手術、急性腦梗死、感染等誘因，考慮TS可能性大。依據TS診斷標準：Burch-Wartofsky評分量表[6]評分為85分(體溫25分、心動過速25分、肝功能異常15分、中樞神經系統10分、誘因10分)，日本甲狀腺協會標準分級[7]為TS 1級，診斷TS。試驗性給予氫化可的松100 mg后體溫迅速下降，后續給予丙硫氧嘧啶 200 mg/8 h、氫化可的松100 mg/8 h、美托洛爾75 mg /12 h治療，未再出現高熱，心率下降、意識好轉，氫化可的松逐步減量。住院期間動態復查甲狀腺功能，未見明顯變化。2021年7月12日拔除氣管插管。7月13日氫化可的松改為潑尼松20 mg/d，丙硫氧嘧啶減量為150 mg/8 h。7月14日復查頭部CT，顯示左側額顳頂葉基底節區腦梗死，腦水腫緩解(圖1g)。神經系統體格檢查：意識清楚，混合性失語，雙側瞳孔3 mm，對光反射靈敏，無凝視麻痹，右側鼻唇溝淺，伸舌查體不合作，左側肢體可見自主活動，右側肢體疼痛刺激可見肢體平移，四肢肌張力減低，右側Babinski征陽性，NIHSS評分15分，轉入普通病房。7月26日轉入康復科，患者意識清楚，可簡單重復他人話語，NIHSS評分12分，改良Rankin量表(mRS)評分5分。發病后3個月隨訪，經食道心臟彩色多普勒超聲未見明顯異常，mRS評分4分。

討論甲亢可導致神經系統合并癥，常見的癥狀包括腦病、癲癇、震顫等，腦梗死是其少見的并發癥。一項對18～44歲的3 176例甲亢患者和25 408例非甲亢者的5年隨訪研究顯示，甲亢患者缺血性卒中發生率為1.0%，而對照組為0.6%，甲亢是青年卒中的危險因素(HR=1.44，95%CI：1.02～2.12，P=0.038)[8]。Kim等[9]對59 021例甲亢患者和1 180 420例非甲亢者對照組的研究結果同樣顯示，甲亢增加缺血性卒中風險，且獨立于其他危險因素(HR=1.12，95%CI: 1.04～1.20)。本例患者為青年女性，無心房顫動、高血壓病、糖尿病、高脂血癥、吸煙、飲酒等卒中危險因素，抗心磷脂抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體、抗核抗體譜、蛋白S、蛋白C均未發現異常，全腦血管造影亦不支持動脈粥樣硬化、動脈炎、夾層及血管畸形的診斷?；颊咝碾妶D、經胸心臟彩色多普勒超聲及出院后隨訪的經食道心臟彩色多普勒超聲均未發現心房顫動、栓子或卵圓孔未閉，因此不支持心源性栓塞?；颊呒卓翰∈?年，未規范治療且近3個月控制不佳，結合輔助檢查排除其他病因后，診斷考慮甲亢相關卒中。甲亢引起腦梗死的機制目前尚不明確，可能的機制包括心源性栓塞、高凝狀態、免疫功能紊亂造成血管內皮或平滑肌改變導致血管狹窄、閉塞、夾層、畸形或動脈炎等[8,10-12]。本例患者凝血功能及血栓彈力圖呈現高凝狀態，左側小腿同時合并急性期靜脈血栓，因此，推測其卒中的發生機制可能與甲亢導致的高凝狀態有關。甲亢雖為青年卒中的危險因素，但其與卒中的相關性尚未被完全證實，本例患者仍不能除外不明原因栓塞性卒中的可能。

TS是危及生命的罕見疾病，流行病學調查顯示其年發病率為(0.20～0.76)/10萬人、(4.8～5.6)/10萬住院患者[13-14]，死亡率可高達25%[4-5]，早期準確識別和盡早啟動規范化治療尤為重要。TS多發生于長期未治療或控制不佳的甲亢患者，通常存在手術、創傷、感染、急性碘負荷、停藥或不規律用藥等誘因[5,13,15]。其可能的機制包括：腎上腺素能神經系統活性增加，組織對甲狀腺激素的耐受性下降，甲狀腺素結合蛋白水平降低，甲狀腺激素釋放過多等。本例患者甲亢并未規范治療，近3個月性格暴躁易怒，入院時甲狀腺功能全項異常，提示甲亢控制不佳。此次出現重癥卒中，行全身麻醉手術、兩次應用碘對比劑且合并感染，存在多種TS的誘因，臨床醫師應隨時警惕TS的發生?；颊弑憩F為心動過速(>140次/min)、高熱、有精神癥狀，符合嚴重的甲狀腺毒癥癥狀，高度提示TS。然而TS也易與重癥感染、急性心力衰竭等疾病混淆，延誤治療時機，影響預后。本例患者罹患神經系統疾病，病程中合并肺炎且曾行有創顱內壓監測，容易與包括顱內感染在內的重癥感染相混淆，且患者病程中甲狀腺激素并未出現明顯波動，為TS的識別帶來了難度。此時需要排查性檢測感染指標、心功能等進行鑒別診斷。此外，TS患者的甲狀腺激素水平如甲狀腺素和(或)三碘甲狀腺原氨酸升高、促甲狀腺激素抑制，并不一定高于單純甲亢患者[16]，不能單純依據甲狀腺激素的絕對值否認TS。目前，共識推薦聯合采用Burch-Wartofsky評分量表和日本甲狀腺協會標準對TS進行診斷[17]，盡管本例患者甲狀腺激素水平較前并無明顯變化，但仍然符合TS的診斷標準并應立即進行治療。TS的治療為多種藥物的聯合治療，包括阻斷新的甲狀腺激素合成的硫脲類藥物(丙硫氧嘧啶、甲巰咪唑)、抑制甲狀腺激素釋放的碘液、抑制甲狀腺激素外周效應的β受體阻滯劑(普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾、艾司洛爾)和糖皮質激素(氫化可的松、地塞米松)。另外，除了上述特異性治療，支持治療以及誘發因素(如感染)的治療也很重要。本例患者采用了規范化的丙硫氧嘧啶、氫化可的松和美托洛爾治療方案，癥狀得到迅速緩解，同時在重癥監護病房綜合性的監護和支持治療下，最終取得了良好的治療結局。

甲亢是急性缺血性卒中的少見危險因素，其發病機制尚需進一步研究。臨床工作中，對于合并甲亢的卒中患者需警惕TS的發生，加強早期識別和早期處理，從而減少不良預后的發生。