腹腔鏡完全腹膜外疝修補術中應用反穿刺側位布孔法的臨床效果

劉志寧 程曉虎 余富龍 王 松 蔣 恒 黃 洋 張迎峰 周連幫

腹股溝疝是發生在腹股溝區的腹外疝，是普外科的常見病、多發病，最有效的治療措施為手術治療[1]。腹腔鏡完全腹膜外疝修補術(laparoscopic total extraperitoneal hernia repair，TEP)不需進入腹腔，并發癥發生風險相對較小，為腹股溝疝治療術式之一[2-3]。但TEP存在術中腹膜前間隙建立困難、操作空間小、手術難度大等缺點[4]。研究[5]報道，側位布孔法應用于TEP患者可顯著縮短手術時間，減少腹膜破損。但現階段反穿刺側位布孔法于TEP中應用研究多局限于對手術時間和疼痛評分的簡單描述，缺乏對術后應激、免疫功能及生活質量指標的研究[5-7]。而機體創傷與手術刺激可導致機體產生明顯應激反應，過高應激反應可加劇機體損傷，影響免疫功能[8-10]，進而影響預后?；诖?，本研究就相關問題展開研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1～12月于安徽醫科大學第二附屬醫院普外科住院治療的腹股溝疝患者，共79例，進行前瞻性研究，抽簽隨機分為觀察組(使用逆向穿刺法TEP，n=40)、傳統組(使用常規TEP，n=39)。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。本研究已取得患者知情同意，并經安徽醫科大學第二附屬醫院倫理委員會批準(倫理編號：20191109)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標準 納入標準：①符合《成人腹股溝疝診斷和治療指南(2018年版)》[11]中腹股溝疝臨床診斷標準；②原發性單側疝；③可耐受手術；④意識清晰，可正常溝通；⑤近期未應用免疫抑制劑、抗炎藥物等治療。排除標準：①既往存在下腹部手術史；②肝、腎、心、肺等臟器出現器質性病變；③合并腹腔感染、凝血功能嚴重障礙、惡性腫瘤；④合并血液系統疾病、自身免疫性疾??；⑤合并前列腺肥大、嚴重腹水。

1.3 方法 兩組患者均采取氣管插管全麻，頭低腳高位，向健側略傾斜，消毒鋪巾。觀察組先于臍下做一長約1.0 cm略偏向患側橫切口，剪刀將腹直肌前鞘打開，進入腹直肌與腹直肌后鞘間隙后，朝恥骨膀胱間隙深入，至腹膜前間隙；將第一套管置入，創建腹膜外氣腹，以鏡推法沿腹直肌后鞘前行，穿過腹橫筋膜。進入腹膜前間隙后，于腹膜前脂肪層下無血管區域中，分離、拓展出操作所需空間；于臍部與恥骨連線中上1/3部位進行第二套管穿刺，以腔鏡剪刀分離外側間隙；經第二套管置入分離鉗，向大約平臍腹直肌外側緣腹壁皮膚方向伸出，切開皮膚后伸出分離鉗，逆向循分離鉗置入5 mm套管，作為主操作孔。建立腹膜前隙后，操作與常規TEP相同[12]。傳統組采取常規穿刺下腹正中布孔，在臍下1 cm位置做切口，置入10 mm套管與腹腔鏡，創建氣腹，作為觀察孔，而后以鏡推法建立腹膜前間隙，于臍與恥骨聯合的中下1/3、中上1/3位置為穿刺點分別置入5 mm套管，為操作孔，進而創建手術通道。

1.4 觀察指標 ①圍術期指標：腹膜前間隙建立時間、疝囊剝離時間、總手術時間、術中出血量、術后下床活動時間、住院時間等。②術前、術后1、2天實驗室指標：上述時間點分別采集患者空腹肘靜脈血6 mL，離心機3 500 r/min離心10 min，收集血清，以酶聯免疫吸附法測定血清應激反應指標[醛固酮(aldosterone，ALD)、去甲腎上腺素(noradrenaline,NE)、皮質醇(cortisol，COR)]水平，試劑盒購自上海信帆生物科技有限公司；以流式細胞儀(Beckman Coulter，FC500)測定血清免疫功能指標(CD3+、CD4+、CD4+/CD8+)水平。③術前，術后第1、2天疼痛程度：以視覺模擬評分量表(visual analogue scale,VAS)[13]評價，分值范圍0～10分，分值越高疼痛程度越高。④術后并發癥發生情況：尿潴留、慢性疼痛、血清腫、腸梗阻等。⑤術前、術后1、2、3個月生活質量，以生活質量綜合評定量表(generic quality of life inventory-74,GQOLI-74)[14]評價，總分0～100分，分值越高生活質量越好。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期指標比較 觀察組腹膜前間隙建立時間、疝囊剝離時間、總手術時間均較傳統組短，術中出血量較傳統組少，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組患者術后下床活動時間、住院時間相比，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術圍術期指標比較

2.2 兩組患者圍術期應激反應指標比較 手術前后不同時間點圍術期應激反應指標組間差異有統計學意義(P<0.05)，同時存在時間效應和交互效應(P<0.05)。見表3～5。

表3 兩組患者圍術期ALD水平比較

表4 兩組患者圍術期NE水平比較

表5 兩組患者圍術期COR水平比較

2.3 兩組患者圍術期免疫功能指標比較 手術前后不同時間點免疫功能指標CD3+、CD4+組間差異有統計學意義(P<0.05)，均存在時間效應(P<0.05)； CD4+/CD8+組間差異無統計學意義(P>0.05)，但存在時間效應和交互效應(P<0.05)。見表6～8。

2.4 兩組患者圍術期VAS評分比較 手術前后不同時間點VAS評分組間差異有統計學意義(P<0.05)，同時存在時間效應和交互效應。見表9。

表6 兩組患者手術圍術期CD3+比較

表7 兩組患者手術圍術期CD4+比較

表8 兩組患者手術圍術期CD4+/CD8+比較

表9 兩組患者圍術期VAS評分比較分)

2.5 兩組患者圍術期并發癥比較 觀察組術后并發癥發生3例(尿潴留1例，血清腫1例，腸梗阻1例)，傳統組術后并發癥發生5例(尿潴留2例，慢性疼痛1例，血清腫1例，腸梗阻1例)，兩組患者術后并發癥發生率相比，差異無統計學意義(χ2=0.168，P=0.681)。

2.6 兩組患者圍術期GQOLI-74評分比較 手術前后不同時間點GQOLI-74評分組間差異有統計學意義(P<0.05)，同時存在時間效應(P<0.05)。見表10。

表10 兩組患者GQOLI-74評分比較分)

3 討論

近年來，TEP和腹腔鏡下經腹腔腹膜前疝修補術(transabdominal preperitoneal，TAPP)為腹股溝疝最常用的腹腔鏡疝修補術式，其中TEP具有手術時間更短、創傷更輕、術后腰背痛發生風險更低等優勢[15-17]。但TEP存在手術操作空間小、腹膜前間隙建立困難的缺陷。如何成功建立手術操作空間，建立腹膜前間隙，是難點與關鍵。臨床手術中常采取以下2種方法建立腹膜前間隙：①手指分離法。多為有經驗醫師的選擇，但僅能進一根手指，同時由于視覺缺失，存在損傷脂肪層及腹壁下小血管的風險，增加手術創傷。②直接鏡推法?？稍谥币曄虏僮?，但鏡頭因分離組織而模糊，需多次擦鏡。直接鏡推法若無器械協助，將延長手術時間。同時觀察孔和操作孔位于同一直線使“筷子”效應明顯，因角度原因，其對體積較大且下降至陰囊的疝進行疝囊剝離時難度較大，導致TEP學習曲線延長[6]。

分離法，穿刺方向為從外向內，仍易刺破腹膜[5]。本研究中反穿刺側位布孔法為TEP術中穿刺布孔新方法，其突破“穿刺方向為從外向內”的思維定式，以分離鉗自腹膜前間隙反向至側位穿出體外，再以分離鉗作為套管芯置入套管，從而順利完成側位布孔，并避免腹膜破損。研究結果顯示，以反穿刺側位布孔法行TEP的觀察組，腹膜前間隙建立時間、疝囊剝離時間、總手術時間均短于傳統組，術中出血量與術后第1天、第2天、第3天的VAS評分均低于傳統組。表明反穿刺側位布孔法應用于TEP中可縮短手術時間，降低手術創傷，減輕疼痛程度，應用效果優越?？紤]原因在于：①反穿刺側位布孔法TEP，觀察孔與兩個操作孔呈三角形分布，在操作時可避免“筷子”效應；②直視下創建腹膜前間隙更為安全便捷，操作更為簡單，且因避免“筷子效應”出現，剝離復雜疝囊更加方便，對下降至陰囊中體積較大的疝可由一側分離出輸精管與精索后將疝囊結扎并離斷，很大程度上縮短疝囊剝離時間；③由于反穿刺側位布孔法下TEP術中操作空間更大，可于腔鏡直視下布孔，更精確安全地進入至腹膜外空間，防止腹膜損傷及血管組織誤傷，一定程度上有利于減少術中出血，保障手術順利進行，降低手術風險[7]；④反穿刺布孔法很好地降低了常規穿刺布孔導致操作空間建立失敗的可能性，且側位操作孔更符合人體力學，臨床醫師操作更便捷，也利于減輕患者負擔。但同時應注意，由于操作孔位置限制，反穿刺布孔法不適用于雙側疝，另外，由于套管芯由內向外時為盲穿，應注意防止腹壁血管損傷。

ALD、NE、COR為應激激素，手術創傷可對腎上腺產生作用，刺激ALD、NE、COR分泌增加。在機體創傷15～20 min內，體內NE、COR等應激激素水平可顯著增加，并維持高水平2～3 d，且增高水平與機體創傷程度密切相關[18-19]。CD3+、CD4+、CD4+/CD8+為T淋巴細胞亞群指標，在細胞免疫中具有重要作用，當機體免疫功能受損時，其水平可明顯下降[20-21]。本研究發現，觀察組術后第1天、第2天血清ALD、NE、COR水平低于傳統組，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平高于傳統組，表明反穿刺側位布孔法應用于TEP中可明顯減輕手術對機體應激反應、免疫功能造成的影響。分析原因可能與反穿刺側位布孔法下TEP可縮短手術時間，并增加術中操作空間，減輕手術損傷，進而降低機體應激與免疫抑制反應有關。反穿刺側位布孔法TEP學習曲線較短，推廣應用簡單。針對特定患者，如單側疝、身材矮小、下降至陰囊中體積較大的疝，反穿刺法擁有更高應用價值。

綜上所述，反穿刺側位布孔法應用于TEP中可縮短手術時間，減輕手術創傷與疼痛程度，提高生活質量，且對機體應激反應與免疫功能影響小，安全有效，臨床應用價值較高，宜推廣使用。但本研究屬單中心研究，且選取樣本量較少，仍需將來采取多中心、大樣本研究進一步探討。