射頻熱凝與球囊壓迫治療原發性三叉神經痛的療效及不良反應評估

張彥芳 薛朝霞 胡 珊 李曉潔 謝浩文

原發性三叉神經痛(primary trigeminal neuralgia,PTN)是一種頭面部慢性疼痛性疾病，其特點為三叉神經分布區短暫的、陣發的電擊、刀割或針刺樣劇痛。其患病率為182/10萬人[1]，女性發病率較男性高，大多數病例發生在50歲以上，并隨年齡增長發病率增加[2]，長期遭受疼痛的患者，生活質量嚴重降低，劇烈疼痛造成焦慮抑郁甚至可能導致自殺[3-4]。鈉通道阻滯劑(如卡馬西平)是治療PTN的一線藥物，一些患者由于不能耐受其嗜睡、頭暈、皮疹及震顫等副作用[5]，或藥物治療無效，需借助介入治療或手術緩解疼痛[6]，常見的有微血管減壓術(micorovascular decompression, MVD)、射頻熱凝術(radic frequency thermocoagulation,RFT)與球囊壓迫術(percutaneous balloon compression,PBC)等。MVD對于患者身體素質要求較高，常伴嚴重的手術并發癥和較高的死亡率[7]，而RFT和PBC因微創、操作簡單，風險較低，逐漸成為治療PTN的主流選擇，但目前關于二者的療效對比仍存在爭議。本研究回顧性分析104例行RFT和PBC治療PTN的療效對比，以便更好的指導臨床，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月至2020年6月山西醫科大學第一醫院收治的PTN患者104例，根據治療方式不同分為射頻熱凝組(RFT組，n=48)和球囊壓迫組(PBC組，n=56)，隨訪12～30個月，平均(22.00±4.51)個月。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

納入標準：①按照國際疼痛研究協會(International association for the study of pain ,IASP)診斷標準[8]診斷為PTN 的患者；②術前應用卡馬西平、奧卡西平或普瑞巴林治療3月無效或不能耐受其副作用。排除標準：①繼發三叉神經痛患者；②合并有其他頭面部疼痛的患者；③拒絕接受隨訪者。

1.2 方法 RFT組：入室建立液路，連接監護。平臥位，頸部墊薄枕，頭后仰。定位疼痛側口角外側 2.5 cm處為穿刺點，消毒鋪巾，用1%利多卡因局麻，將射頻熱凝電極套管針(批號：240102，英諾曼德醫療科技有限公司)在口角外側約2.5 cm處垂直刺入，保持與瞳孔垂直，進針軌道向頭側指向外耳道，將針插入直至顱骨底， CT定位確認針尖位置及深度，調整針尖位于半月神經節，患者訴相應區域出現神經放射樣疼痛，以50 Hz，0.4 V電生理刺激后面部麻木區域確定套管針深度合適后，連接射頻控溫熱凝器(批號：R—2000B，北京北琪醫療科技有限公司)，行RFT，溫度范圍60～80℃，平均70℃，一般從短時間低溫開始，然后根據患者的電刺激反應，及時調整合適的溫度，每個周期時間一般為90～120 s，最少2～3次。

PBC組：患者全麻后取平臥位，肩下墊薄枕，頭略后仰，頭面頸部常規消毒鋪單，調整C臂傾斜度，以口角外旁開2.5 cm 為穿刺點，用穿刺針穿刺中顱底卵圓孔，針尖指向同側瞳孔內側緣平面與顴弓中點冠狀平面假想交點，進針深度約6 cm，在C臂引導下及時調整進針的方向，確定穿刺針進入卵圓孔后，拔出針芯，穿入一次性腦科手術用球囊導管(批號：QKS—0050005，深圳市擎源醫療器械有限公司)，C臂引導下判斷導管位置及走行合適，注入造影劑，C臂下見球囊呈倒梨形或啞鈴形，保持球囊壓迫三叉神經半月節2～3 min，然后排空造影劑，將球囊與穿刺針一起撤出，局部壓迫穿刺點 5 min以上，貼無菌輔料，麻醉清醒，安返病房。

1.3 觀察指標 ①記錄并比較兩組患者術前、術后視覺模擬評分量表(visual analogue scale,VAS)評分。VAS評分[9]：將疼痛分為0～10分，其中0分視為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分視為劇痛。

②記錄患者術后1、3、6、12月的有效率，根據巴羅神經學研究所(Barrow Neurological Institute，BNI)[10]疼痛評分進行評判:顯效(Ⅰ級)，沒有疼痛，無需服藥；有效(Ⅱ～Ⅲ級),疼痛緩解>90%，只需要偶爾服藥(Ⅱ級)；疼痛明顯減輕或藥量減少≥50%(Ⅲ級)；無效(Ⅳ～Ⅴ級),疼痛較前稍有好轉但是藥物不能控制(Ⅳ級)；沒有緩解(Ⅴ級)。有效率=(顯效+有效)例數/總例數×100%。

③術后電話隨訪12～30個月，根據BNI評分[10]將患者Ⅰ級升為Ⅱ～Ⅴ級視為復發，統計隨訪期內小于12個月與大于12個月患者的復發率情況，復發率=復發例數/總例數×100%。

④記錄兩組患者術后不良反應，包括面頰部麻木、咀嚼肌力下降、角膜不適以及口唇皰疹。

2 結果

2.1 兩組患者疼痛評分比較 兩組術前VAS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后3天PBC組VAS評分低于RFT組，RFT組手術前后VAS評分差值低于PBC組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 RFT 組與 PBC 組疼痛程度比較分)

2.2 兩組患者治療有效率比較 PBC 組術后1、3、6和12個月總有效率高于RFT組。見表3。

表3 RFT組與PBC組術后有效率比較

采用廣義估計方程分析治療方式與術后時間對原發性三叉神經痛的影響，各變量賦值見表4。結果顯示，兩組術后1、3和6月有效率差異無統計學意義(P>0.05)，術后12月PBC組有效率高于RFT組，差異有統計學意義(Waldχ2=6.005，P=0.014)。見表5。

表4 變量賦值情況

表5 廣義估計模型結果及OR估計值

2.3 兩組患者不良反應比較 RFT 組術后單發面頰部麻木、咀嚼肌力下降、口唇皰疹及角膜不適發生率均低于PBC組(P<0.05)。見表6。

表6 RFT 組與 PBC 組術后不良反應比較 [例(%)]

2.4 兩組患者術后復發率比較 隨訪小于12個月， PBC組復發率低于RFT組，差異有統計學意義(P<0.05)；隨訪大于12個月，兩組復發率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表7。

表7 RFT 組與 PBC 組術后復發率比較

3 討論

RFT和PBC都是現階段臨床上治療PTN的常用外科術式，然而哪種術式更適合PTN患者，目前尚無定論。1974年Sweet等[11]將射頻電流經皮溫控熱凝三叉神經節用于PTN的治療中，臨床效果確切。射頻技術主要利用粗細纖維對溫度耐受的差異性，選擇性的破壞先受到熱影響的痛覺纖維(A-δ 和 C 類纖維)而保留觸覺纖維和運動纖維(A-α 和 A-β 纖維)，達到止痛和保留觸覺及運動目的。研究[12-13]顯示，RFT在緩解三叉神經疼痛上具有良好的療效。PBC是Mullan等[14]在Shelden技術上的改良，利用球囊壓迫三叉神經節，使粗大的神經纖維受損，細小神經纖維得以保留，阻斷疼痛的傳導，達到治療PTN目的。術中球囊的位置、形狀、囊內容積及壓力、壓迫時間等對PBC 手術的成敗極其重要。在本研究中，PBC組術后VAS評分下降較RFT組更明顯，這可能與熱凝溫度的選擇及穿刺針的位置有關，畢竟PBC在影像中的“倒梨形”更易判別手術的成敗。

相關研究[15-16]指出，RFT和PBC治療PTN患者的短期和中期有效率無顯著差別。本研究發現，PBC組和RFT組術后1、3、6月有效率差異不顯著，術后12月PBC組有效率高于RFT組，因此可以認為二者均為治療PTN的有效方式，但PBC遠期有效率優于RFT。

RFT術后最常見的不良反應是患側面部麻木、咬肌無力，較少見的是角膜炎、復視、腦膜炎和失明，及時準確定位及選擇合適的熱凝溫度可以有效避免術中引起的并發癥[17-19]。本研究選取的溫度多為60～75℃，根據患者術中耐受情況，個別患者熱凝溫度會達到80℃，但術后隨訪其并發癥情況并未因此升高，可能與樣本量少有關。同樣，PBC術后易遺留患側面部麻木和咀嚼肌功能障礙，一些學者[20-21]指出PBC并發癥較RFT多，但均為一過性，且隨時間延長而改善，本研究與上述研究結果相似。PBC術后面部麻木及咀嚼肌力下降患者明顯多于RFT，且麻木程度也較RFT更重；在隨訪過程中，發現兩組大部分患者面部麻木、咀嚼肌力下降均在6個月內得到一緩解或耐受良好，但PBC組術后12個月，約10%的患者仍有強烈的麻木感，這可能與術中球囊壓迫半月節時，半月節內產生的壓力偏高，從而使神經纖維被廣泛破壞有關；RFT組可以有選擇的保留傳導觸覺的髓鞘纖維[22-23]。PBC術后口唇皰疹患者也明顯高于RFT，給予抗病毒藥物后短時間內治愈。術后PBC角膜不適發生率高于RFT組，兩組角膜不適(眼干、癢)輕度者短時間可自愈，嚴重者給予滴眼液，1個月左右均可恢復。

本研究隨訪發現，1年內，PBC組較RFT組復發率更低，這可能與RFT組根據溫度選擇性損傷感覺支，保留運動支，從而使一些神經損傷修復較快所致，而1年后二者新復發率差異無明顯的統計學意義，與諸多研究[19-20]結果一致。雖然射頻熱凝 1 年內復發率較高，但其操作方便，短期內可重復實施，可使大部分患者達到滿意的鎮痛目的。且射頻針單價低于球囊導管，局麻下就可完成，而球囊壓迫一般在全麻下完成，術中三叉神經抑制反應較大。

綜上所述，RFT和PBC均能有效治療PTN患者，其中RFT術后不良反應少，雖短期復發率較高，但綜合性價比較PBC高。在臨床工作中，還需根據患者自身需求進一步選擇治療方案。