特殊類型血管神經壓迫致三叉神經痛二例報道并文獻復習

蘇圣 徐小慧 曹林天 歐昌江 莫俊 徐丹 吳春來 陳毅力

原發性三叉神經痛（trigeminal neuralgia，TN）是常見的顱神經功能性疾病，一般表現為一側面部三叉神經支配區域內短暫性、陣發性劇烈疼痛，常給患者帶來巨大痛苦。血管壓迫三叉神感覺根入腦干區是原發性三叉神經痛的主要病因，壓迫的形式多為血管緊貼三叉神經主干，伴或不伴有神經的變形移位[1-2]。2020 年浙江大學醫學院附屬第四醫院神經外科收治2 例特殊血管神經壓迫類型患者，1 例為小腦上動脈穿行于三叉神經感覺根，另1 例為小腦上動脈壓迫三叉神經迷走支，2 例患者均表現為典型的三叉神經痛，予微血管減壓手術（microvascular decompression，MVD）治療，效果良好，現報道如下。

病例資料1 女性，68 歲，因“左側上牙及舌面間斷疼痛1 年余”于2020 年4 月入院?；颊呷朐? 年前無明顯誘因出現左側上牙、舌面間斷疼痛，疼痛呈發作性電擊樣銳痛，持續1～2 min 后自行緩解，進食可誘發疼痛發作。就診于當地醫院，拔牙2 顆后疼痛無緩解，服用加巴噴丁0.3 g 2 次/d 治療，初期療效良好，現加巴噴丁已無法有效控制疼痛發作，影響刷牙進食，遂來我院就診。體檢：表情痛苦，神經系統未見明顯陽性體征。三叉神經磁共振三維快速平衡穩態采集序列（three-dimensional fast-imaging employing steady-state acquistion，3D-FIESTA）提示左側小腦上動脈壓迫三叉神經。治療：全麻下經左側乙狀竇后入路行三叉神經MVD，術中見左側小腦上動脈穿行三叉神經主干，將2 支感覺根分離，推移三叉神經變形移位（圖1A）。將血管與三叉神經兩支感覺根之間仔細分離，然后在血管與兩側的感覺根之間墊入Teflon 墊片（圖1B）。術后患者面部疼痛癥狀完全消失。術后隨訪8 個月，患者癥狀未見復發。

病例資料2 女性，68 歲，因“右側面部發作性疼痛20 余年”于2020 年3 月入院?；颊哂覀让娌堪l作性疼痛20 余年，疼痛位于右側下頜部，2 年前上述疼痛癥狀加重，疼痛呈發作性燒灼樣劇痛，就診于當地醫院，服用卡馬西平治療，初期效果良好，現卡馬西平已無法有效控制疼痛發作，遂來我院就診。體檢：痛苦表情，右側下頜部觸診可誘發疼痛。三叉神經磁共振3D-FIESTA 序列未見明顯神經血管壓迫。治療：全麻下經右側乙狀竇后入路行三叉神經MVD，術中探查三叉神經主干全程，未見血管壓迫，繼續探查三叉神經頭側，見小腦上動脈分支推移一根與感覺根并行的細小分支，并使該分支變形移位（圖2A），該分支的顏色同其他運動支稍有差異，考慮為三叉神經迷走支，術中將小腦上動脈分支推開以Teflon 墊片隔開小腦上動脈分支與三叉神經迷走支（圖2B）。術后患者面部疼痛癥狀完全緩解。術后隨訪10 個月，患者癥狀未見復發。

討論三叉神經痛是常見的頭面部疼痛疾病，其年發病率約為0.03‰～0.05‰，老年人群的患病率較高，40 歲以上人群大約占到患病人數的70%～80%[3-4]。約90%的三叉神經痛是由血管壓迫三叉神經所致，MVD 被認為是根治三叉神經痛唯一的方法[5]。

圖1 患者1 的小腦上動脈穿行于三叉神經感覺根之間致三叉神經痛術中資料；圖2 患者2 的小腦上動脈壓迫三叉神經迷走支致三叉神經痛術中資料

目前認為血管神經壓迫是原發性三叉神經痛的主要病因[1-2,6]。壓迫神經的責任血管及壓迫形式多樣，研究表明壓迫三叉神經的責任血管主要是小腦上動脈（75%），其余常見血管有小腦前下動脈、基底動脈及靜脈[7]。壓迫形式多為三叉神經的一側受壓，血管緊貼三叉神經主干，伴或不伴有神經的變形移位[8]。責任血管穿行于三叉神經感覺根之間致病的情況極為少見，Tashiro 等[9]于1991 年第1 次報道3 例血管穿行于三叉神經感覺根之間致三叉神經痛的患者，其中2 例患者的責任血管為小腦前下動脈，術中均予切除部分三叉神經感覺根，使穿行于三叉神經感覺根之間的小腦前下動脈游離出來，然后將其與三叉神經墊開，術后面部疼痛癥狀緩解但均有面部感覺減退；第3 例患者的責任血管為小腦上動脈，為避免術后面部感覺減退改進了手術方法，未切除部分三叉神經感覺根，術中縱向解剖分離三叉神經根后將小腦上動脈與三叉神經感覺根墊開。術后患者面部疼痛癥狀緩解且無感覺減退發生，與本組第1 例患者手術方式相同。對于血管穿行于三叉神經感覺根之間致三叉神經痛的壓迫類型，責任血管難以與三叉神經完全分開，且動脈血管不能電凝離斷，因而對三叉神經進行減壓較為困難。本文第1 例患者術中見小腦上動脈穿行于三叉神經感覺根之間，術中充分分離三叉神經感覺根與責任血管之間的黏連，采取Teflon 墊片墊開責任血管與三叉神經的方法治療此類型血管壓迫，效果良好，但隨訪時間較短，遠期效果尚需進一步隨訪證實。

三叉神經迷走支是指由感覺根與運動根在腦橋附著處的附近發出，伴感覺根前行，最后合入感覺根的細小根絲[10]。最早于1929 由Dandy[11]提出，并命名為副纖維,認為其機能是傳導觸覺,在行三叉神經全感覺根切斷術后，觸覺仍能保留就是由于該副纖維的存在。雖不少學者對副纖維進行了研究，但因無統一的定義，所以學術上對其命名和功能認識較為混亂，如Jannetta[12]將之稱為中間纖維，Saunders 和Sachs[13]則將其當看作運動根的一部分。Gudmundsson 等[14]于1971 年將之命名為三叉神經迷走支。本文第2 例患者，術前磁共振未提示三叉神經血管壓迫，術中探查見小腦上動脈分支壓迫一根與感覺根并行的細小分支，該分支的顏色同其他運動支稍有差異，考慮為三叉神經迷走支，術中以Teflon 墊片隔開小腦上動脈分支與三叉神經迷走支，術后患者面部疼痛完全緩解，隨訪10 個月無復發，證實三叉神經迷走支的壓迫是該例的病因，MVD 治療有效。本例患者的手術結果也表明，在術前三叉神經磁共振未見明顯神經血管壓迫的患者中，部分患者仍有MVD 手術價值。術中要尤其注意對三叉神經全程探查，當三叉神經主干未見血管壓迫時，應該探查三叉神經迷走支，避免疏漏迷走支減壓而導致手術失敗[15-17]。

綜上所述，三叉神經痛的血管神經壓迫形式多種多樣，重視對少見類型血管壓迫的充分認識和處理，才能最大程度提高三叉神經痛MVD 的療效。本文報道的2 例患者雖手術療效優良，但病例少，術后隨訪時間較短，手術處理的最佳方式及長期療效仍需更多的研究證實。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突