基于共生理論的婦幼保健機構單體多院區運行機制與路徑分析

張 彬 孫士偉 劉 冬 劉 輝

婦幼保健機構是為廣大婦女兒童提供全生命周期和生育全過程服務的主要陣地，是公立醫院重要組成部分[1]。自2013年我國婦幼保健和計劃生育技術服務兩個系統資源整合以來，越來越多的婦幼保健機構呈現一院多區發展態勢，相關研究文獻也在逐年增加[2]?，F有的單體多院區管理模式與粗放型規模擴張不相適應，面臨多院區管理體制與運行機制不完善等問題。國家通過三級公立醫院績效考核，引導并推動公立醫院發展模式從規模擴張轉向質量效益型[3]，亦是婦幼保健機構利益相關者共同面對的重大課題。本文選取某市婦幼保健院為研究對象，從共生理論視角，對其單體多院區管理模式進行實證研究，為具有多院區的?？坪途C合醫院單體多院區建設提供參考。

1 單體多院區研究存在不足及面臨的困境

傳統慣性的單體醫院規模發展導致的優質醫療資源短缺，衛生資源配置的不充足、不平衡矛盾日益突出。為提高醫療衛生資源效能，增強醫療機構核心競爭實力，滿足醫療機構長遠發展需要，多院區或一院多址建設成為諸多醫療機構的主要選擇[4]。國內對單體多院區研究仍處于萌芽階段。婦幼衛生管理形式為我國獨有，管理形式和內容具有鮮明的中國特色[5]，國內外對婦幼保健機構單體多院區研究鮮見?，F有文獻對多院區研究主要以“點”為主，缺乏系統性研究和理論支撐，沒有系統建立單體多院區高質量發展評價體系及運行機制。學者對多院區的關注點主要在于各級醫療機構的功能如何發揮，鮮有將單體多院區視為一個系統，綜合考慮其整體性。

2 單體多院區概念及內涵

2022年3月國家衛健委規范“分院區”的概念[6]，即在原有院區(主院區)以外的其他地址，以新設或者并購等方式設立，具有一定床位規模的院區。各院區都是非獨立法人，資產全部歸主院區所有[7]。本文涉及的“分院區”“單體多院區”“一院多區”屬于同一概念[8]。婦幼保健機構單體多院區，是在國家定義的“分院區”內涵的框架下，結合婦幼衛生工作方針及婦幼保健機構功能特點，建立2個及以上院區的婦幼保健機構。分院區人機料法環測等資源由中心院區輸入，各院區擁有同一法人，財務實行統一管理。

3 共生理論概念與核心

“共生(symbiosis)”來源于希臘語，最早源于生物學。德國真菌學家德貝里(1879年)提出共生為“不同種屬生活在一起”[9]1，共生理論核心要義“合作、互利、互補、和諧”[9]7。我國學者袁純清提出共生單元、共生模式、共生環境和共生界面共生系統四要素[9]9。共生系統的重要基礎是共生單元，單元系統共生的關鍵是共生模式，共生系統利益相關者最為重要的外部條件是共生環境，共生界面是各共生單元之間運行的重要載體。共生模式分2種，即共生組織模式和共生行為模式。2種模式不同的組合方式決定了不同的共生狀態，其共生系統的狀態有16種(見表1)，具有相關協同的關系[10]。

表1 共生模式組合狀態

共生理論與單體多院區之間具有天然的契合性。共生單元之間互相合作、共同發展是共生理論的本質。共生理論的適用性較為廣泛，隨著時代的發展和社會的進步，共生理論也逐步發展、完善與豐富。共生理論已在醫、農、經、教、社等各領域得到廣泛運用，研究不同領域的共生問題[11]。

婦幼保健機構肩負的臨床與保健雙重功能決定了婦幼保健機構多院區管理與運行體系會更加復雜?；谙到y理論,筆者從系統的層次性、整體性、開放性、目的性及動態性等方面對單體多院區管理模式進行探索和實踐，證明各院區存在關聯[12]。共生理論是系統理論的重要組成部分，研究系統要素之間的作用方式與規律，強調要素之間的協同、集成、共生效應。本研究正是在前期研究成果的啟發下，將共生理論引入單體多院區研究，假設婦幼保健機構單體多院區和分院區自身存在二級共生系統。

單體多院區建設目的就是要加速優質資源擴容和均衡布局，更好地增進高質量服務的公平可及和醫療服務體系整體效能，達到共贏，可視為一個共生系統。運用共生理論研究婦幼保健機構單體多院區建設和發展具有較強的適用性，能為單體多院區高質量發展提供指導，提出單體多院區共生機制科學假說和研究思路。

4 從共生理論視角研究單體多院區運行機制具有重要意義

4.1 共生理論與單體多院區之間契合性較強 共生本質是在特定的環境中共生單元按某種共生模式形成的關系。單體多院區是一個利益和責任共同體，按照某種運行機制整合各院區醫療資源，實現共贏，可視為一個共生系統。共生理論與單體多院區之間具有天然的契合性，共生理論為探討婦幼保健機構單體多院區運行機制及實現策略提供了新視角和途徑，也是將單體多院區所面臨的各種困境進行綜合治理的有效探索。

4.2 探索建立一種穩定、持久、親密的組合關系 運用共生理論來分析單體多院區運行機制問題，就是要找到單體多院區中共生要素，分析各要素之間的共生關系，找到共生的界面，最終實現單體多院區一體化管理，充分發揮多院區集約優勢和整體效能，實現各院區穩定的運行、持久的協作、親密的組合關系。

4.3 構建婦幼保健機構單體多院區共生系統 從婦幼保健機構各院區現階段行為共生狀態向理想的一體化共生轉變，其組織共生狀態向理想的對稱性互惠共生模式轉變，這一嘗試豐富了單體多院區高質量發展的內涵，拓展了多院區協作的思路與方法。同時，也是共生理論運用于婦幼保健機構管理研究的一個重要突破，是對公立醫院共生理論和實踐的補充和完善。

5 共生理論在單體多院區管理中的應用

5.1 共生系統

5.1.1 共生單元 共生單元是形成共生體或共生關系的基本能量生產和交換單位，是其基本物質條件[9，13]；某市婦幼保健院始建于1951年，經過70多年的發展，已由單院區發展成為“一體六翼七院區”的戰略布局，極大滿足省、市及周邊地區婦幼保健醫療需求。按照單體多院區概念，中心院區、南區、西區、東區列為共生單元，各院區以婦幼衛生工作方針為導向，遵循生育全過程和全生命周期理念，開展臨床與保健業務。發展定位各具特色，采用中心院區輸出、西區做大引領、東區綜合救治保障、南區科研轉化等發展路徑。各院區分工合理，相互彌補功能不足，同時又相互適應、相互激勵，實現人、機、料、法、環、測一體化管理。人即人力資源，統一招聘、培養與調動；機即醫療設備，統一采購、感控與監測；料即醫用物資，統一出入庫、調配與管理；法即制度、規范與流程，制度同質化、規范流程標準化；環即環境布局，根據各院區功能定位進行統一布局，即有共性，又保持特色；測即質控與考核，采用統一質控標準與績效考核方案。

5.1.2 共生模式 共生模式是共生單元之間作用方式和強度的反映，是共生單元之間作用的方式或結合的形式。4個院區的共生模式存在6種組合，見表2。

表2 市婦幼保健院各院區之間共生模式組合狀態

①中心院區是其他院區的樞紐和基礎，核心功能是提升其他院區?？凭戎文芰?，對各院區輸送人、財、物等資源，實行一體化管理。②東區作為綜合醫院，核心功能是提升各院區多學科救治水平，為其他院區提供多學科救治保障。③西區支撐醫院長遠發展的重要保障之一，主要定位是對接長三角，帶動整個院區醫療技術水平的提升。④南區將是產學研主要陣地，建立臨床醫學研究中心和科教研轉化實驗室，為提升婦幼保健生殖服務與科研能力搭建轉化平臺。

5.1.3 共生環境 共生單元以外所有因素的總和構成共生環境[13]。共生環境作為外因，對共生系統中各共生單元作用功能的發揮具有重要影響作用,是共生關系存在和發展的基本調控機制[14]。各級政府衛生行政部門作為醫院的監管者及政策的制定者，對婦幼保健機構的建設與發展具有決定性作用。國家衛健委出臺的《關于規范公立醫院分院區管理的通知》從宏觀角度明確分院區管理，指出要結合管理體制、運行機制、服務模式創新等方面進行探索，為公立醫院高質量發展時期分院區管理提供綱領和航標。各院區規劃布局充分考慮區域環境，與區域經濟發展定位相適應。中心院區位于核心城區，承擔省市危重孕產婦和新生兒的救治任務；東區位于主城區東部老工業城區，醫養結合作為重大民生工程，主要以綜合學科為主，與省內大型綜合醫院建立戰略合作關系；西區位于核心城區和門戶城區，與國際接軌，重點對接長三角；南區位于開發區，建成后將成為集多種功能于一體的婦幼保健生殖?？漆t院和具有產學研的轉化中心。

5.1.4 共生界面 共生界面是共生單元之間物質、信息和能量傳導的媒介、通道或載體,是共生關系形成和發展的基礎[9]26。分為有形與無形2類。各院區共生界面主要體現在宏觀管理與微觀運作相結合，宏觀管理主要體現黨委領導下院長負責制，實行黨委書記、院長、執行院長三級管理模式，實現各院區的統一管理和資源整合及優勢互補。在微觀管理模式上，主要對管理模式、績效考核、質量評價體系、運行機制等實行一體化管理，統一要求、統一管理。通過5G技術建立信息化集成平臺和數據管理服務平臺，實現各院區信息的互聯互通，以及績效考核等一體化管理；作為新冠肺炎密切接觸、疑似的孕產婦分娩定點收治醫院，實現疫情防控一體化管理。

5.2 單體多院區共生系統運行機制 共生系統除了具有一般系統的8個特性外，還具有多重性、共進化性、不可逆性和自主增容性[9,15]?；谙到y管理模式，將共生理論引入單體多院區研究，構建婦幼保健機構單體多院區共生運行機制(見圖1)。

圖1 單體多院區共生運行機制示意圖

6 共生理論視角下單體多院區面臨困境及對策

6.1 面臨困境 ①共生單元能力不足，現有單體多院區的人、財、物等主要由中心院區輸出，按照質參量兼容原理，各院區人力資源可以形成互補關系，但在技術水平的差異上，存在多學科診療互補不足，難以產生更多的共生能力，以提高多院區的增殖能力和生存能力。②共生模式不統一，各院區受惠不均衡。各院區的功能定位不同，共生狀態不同，有低級狀態也有高級狀態。如何從現階段共生狀態向理想的一體化共生和對稱性互惠共生模式進化，是亟需解決的問題。③共生環境不相匹配，各院區同一法人，實行同質化管理，因院區醫院等級不同，享受的相關政策不同。同時，各區域發展規劃不同，政府對轄區內院區的支持力度也不盡相同，其發展速度不一。④共生界面不夠完善，共生介質發揮不充分，尤其在各院區信息化集成平臺建設方面，缺乏各院區信息化系統的兼容，未能充分實現4個院區醫教研管等信息的互聯互通。

6.2 發展對策

6.2.1 加強共生單元內涵建設，提升共生能力 共生重要的本質特征是共生的過程能夠生成新能量。共生能量的生成表現為生存能力和增殖能力增強，經濟效益與社會效益雙提高，業務輻射范圍不斷擴大與拓展等。單體多院區建設要遵循婦幼衛生工作方針和全生命周期服務理念，明確婦幼保健功能定位，并結合各區域衛生發展規劃，融合區域特色，實行各院區差異化發展。同時，中心院區作為人才培養的孵化器，在同質化培養過程中，各院區要結合實際情況采取多種形式的人才培養與梯隊建設，不斷優化人才結構，實現共生單元的內涵發展。

6.2.2 優化共生模式，促進互惠共生關系 在不同共生系統的狀態中,效率最高且穩定性最好的是對稱性互惠共生系統[16]，一體化共生是4個院區之間主要共生組織模式。在各院區內涵提升的基礎上，不斷優化共生狀態，比如打造名醫名科名院，各院區弱勢學科以強勢學科帶頭人領銜，組建科研團隊實現資源整合，發揮支部書記“雙帶頭人”作用，建立“雙培養”機制等，以促進共生關系向理想化的共生模式進化。

6.2.3 優化共生環境，實現差異化發展 醫療資源缺乏合理配置是“看病難”問題的主要原因[17]，各院區結合各區域發展規劃，合理配置與整合醫療資源，實現差異化發展，著重提升內涵，達到“長三角”同級別醫療機構的技術水平，在衛生政策、經濟支持、項目建設等享受同等待遇，真正解決就近就醫問題，滿足不同區域人群的醫療需求。

6.2.4 優化共生界面，提高共生單元傳遞效率 共生單元之間物質、信息和能量的傳遞必須依托共生界面來完成。共生界面的形態和結構有無形和有形、單介質和多介質、單一和多重、內生和外生之分。建立以婦產兒科為中心的多學科協作急診急救管理團隊，為各院區母嬰安全提供急診急救保證；建立不同學科教研室，實行不同院區相同學科帶頭人引領各院區相同學科的發展，逐步加強學科建設、人才培養等；完善各院區信息集合平臺和績效一體化考核平臺[18]，實現各院區數據的互聯互通及各院區醫療服務同質化[19]。建立疫情防控一體化管理院區，設置綠碼、黃碼院區，通過智慧醫院建設，降低疫情傳播的風險,為疫情防控提供技術保障[20]。

通過對共生單元分析，揭示單體多院區共生模式，探索單體多院區共生系統從現有的共生狀態向理想共生模式轉變的實現策略與路徑。這一嘗試豐富了單體多院區高質量發展內涵，拓展了多院區協作思路與方法，是共生理論運用于婦幼保健管理研究的一個重要突破，也是對醫院共生理論和實踐的補充和完善。