妊娠合并肛管癌1例并文獻復習

李美燕，段瑩瑩，宋志雙，張淑慧，王福玲*

妊娠合并肛管癌臨床上少見，預后較差，國內外至今尚未有報道，我院近期收治了1例妊娠合并肛管癌患者，現將診療經驗結合相關文獻報道如下。

1 病例資料

患者，女，37歲，G2P1，農民。因“停經35周，發現肛管腫物10周”于2020年6月2日入青島大學附屬醫院?；颊咄＝?5周因排便時肛門疼痛就診于肛腸科，大便規律，每日1次，偶有便血，無大便困難，無里急后重，無便時肛內腫物脫出。?？撇轶w：肛周可見結締組織增生，指診前位距肛緣約1 cm處可捫及菜花樣腫物，指套血染。行盆腔磁共振：肛管區示一直徑約33 mm的結節影，呈等T1等長T2信號，邊界較清晰，膀胱充盈可，壁較規整。盆腔內未見明顯腫大淋巴結?？紤]肛管癌。多學科會診建議行腫物活檢后手術或放療，孕婦要求繼續妊娠。停經34周行直腸腫物活檢示：鱗狀細胞癌。 CEA：4.12 ng/mL(0～3.4 ng/mL)，CA-724、AFP、CA199、CA125均未見異常。產科超聲：單胎，左枕前，雙頂徑8.8 cm，頭圍32.4 cm，股骨長6.7 cm，腹圍31.7 cm，符合妊娠周數。肛門指診：胸膝位5-7點捫及直徑約3 cm腫物，退指血染。初步診斷：① 孕35周，G2P1；② 妊娠合并肛管癌II期?；颊哂谕＝?5+2周行剖宮產術產一男嬰，重2 500 g，Apgar評分1 min、5 min均10分。術中探查盆腹腔臟器未見明顯異常，因肛門腫塊位置較低，術中捫及不清。

患者剖宮產術后1月于胃腸外科就診，行盆腔CT示：直腸下段及肛管壁增厚，局部管腔變窄。建議行電子結腸鏡檢查。因剖宮產術后子宮復舊不良，腸鏡進鏡困難而檢查失敗。術后2月再次就診于胃腸外科，行電子結腸鏡檢查：直腸遠端見不規則增生隆起病變，中央凹陷潰瘍，污穢苔，基底結節樣，僵硬質脆易出血，累及肛管1/2范圍。鏡下診斷：直腸肛管癌。腸鏡病理示：(直腸活檢)黏膜組織重度慢性炎癥，部分鱗狀上皮呈原位癌伴早期浸潤改變。遂行會陰聯合直腸癌根治術+區域性淋巴結切除術+乙狀結腸造口術。術中見：腹部探查未見種植及轉移，腫瘤位于肛管處，約3 cm大小。術后病理：肛管中分化鱗狀細胞癌(潰瘍型，大小4 cm×4 cm×1.5 cm)，伴局灶間質出血，侵達外膜，局灶腫瘤距離手術燒灼緣甚近(<0.1 cm)，未見明確脈管癌栓及神經侵犯。腫瘤未累計手術上、下及腸系膜切緣。區域淋巴結未見癌轉移(0/16)。

2 討論

2.1 妊娠合并肛管癌的診斷

肛管在消化道的末端，長約3～4 cm。肛管癌指起源于肛管或主要位于肛管的腫瘤。與低位直腸癌交錯時按發生部位分，腫瘤中心位于齒狀線上2 cm，定義為直腸癌，2 cm以內為肛管癌[1]。肛管癌是一種少見的消化道腫瘤，約占所有胃腸道惡性腫瘤的3%[2]，占新發癌癥的 0.5%，癌癥相關死亡的0.2%[3]。在肛管癌中，75%～80%的患者是鱗狀細胞癌[4]，約15%為腺癌。妊娠合并肛管癌是指在妊娠期確診的肛管癌，或癥狀起自妊娠而在妊娠結束后1年內確診者。妊娠合并肛管癌國內外暫無報道，臨床上的治療經驗也較為欠缺。

對可疑妊娠合并肛管癌患者的初步評估需要詳細詢問病史和全面的體格檢查，包括腹股溝淋巴結的觸診，肛門周圍的檢查，直腸指診和電子結腸鏡的檢查等?；顧z是診斷的金標準。肛管位置表淺，病灶于早期行直腸指診時較容易發現。肛管內超聲、磁共振對了解腫瘤是否侵犯周圍組織、是否存在淋巴結轉移等有很大的幫助，對患者的術前分期，治療方法的指導和腫瘤預后判斷有較大的意義[5]。一般認為磁共振和超聲對胎兒是相對安全的，磁共振被歐洲臨床腫瘤學會(ES-MO)認為可用于評價腫瘤原發病灶[6]。

肛管癌在病因學上似乎與生殖道惡性腫瘤相似，例如，已確定的危險因素包括人乳頭瘤病毒(human papillomavirus，HPV)感染，性伴侶的數量，肛交，吸煙和年齡等[7]。在美國，高達93%的肛管癌與HPV有關，主要是16型(HPV16)和18 型(HPV18)[8]。有報道稱我國肛管癌 HPV16/18 型陽性率為 90%，且存在逆行性向上感染近端結直腸的現象[9]。該患者為農民，文化程度較低，婚前和孕期檢查都不完善，從未進行過相關方面檢查。對于肛管癌患者，建議行HPV檢查，女性患者還應行婦科檢查和宮頸癌篩查。已有臨床研究證實，預防性使用HPV疫苗可以減少肛管腫瘤的發生[10]。在患者生產后，產科醫生多次建議其行宮頸癌方面的篩查，遺憾的是由于該患者防病意識欠缺和經濟貧困等原因，在產后和術后均未進行宮頸HPV檢查和液基薄層細胞檢測。

2.2 妊娠對肛管癌生長和早期診斷的影響

有觀點認為妊娠可以促進腫瘤的生長，妊娠后胎盤分泌的大量胎盤激素、母體免疫調節的失調等均有利于腫瘤的發生發展[11]。對于非生殖系統的腫瘤，惡性腫瘤的垂直傳播很少，在孕早期一般不影響胚胎的種植和生長發育[12]。但如果腫瘤發展至晚期全身轉移，甚至出現惡病質，則嚴重威脅母嬰安全。

妊娠合并肛管癌的誤診率極高，主要有以下幾個方面原因：① 妊娠的某些生理狀態會掩蓋肛管癌的臨床表現，如將大便性狀、排便習慣的改變誤以為是孕期胎兒壓迫所致。② 患者既往患有痔瘡、肛瘺等疾病，經常被誤診為良性疾病。該患者有痔瘡病史，肛門疼痛反復發作伴便血未重視，錯過了早診斷的時機。③ 妊娠婦女大多為中青年女性，并非肛管癌的好發人群，由于認識不足和警惕性不高而延誤了診斷。④ 妊娠期女性一般最先就診于婦產科，婦產科醫生主要關注母親產科方面的疾病和胎兒孕期的管理，對于妊娠合并非生殖系統的惡性腫瘤了解不全面。⑤ 絕大多數孕婦因為擔心流產、早產，拖延甚至拒絕做一些檢查，如陰道檢查、直腸指診等。

當孕婦出現大便習慣、性狀等改變時，婦產科醫生應詳細詢問病史與查體。直腸指診簡單易行，且不易引起早產、流產。對有主訴、家族病史、孕前有痔瘡病史的產婦均應提高警惕。女性肛管癌患者，懷疑腫瘤侵犯陰道壁者，推薦行三合診，了解腫塊與陰道后壁關系。另外應加大醫學知識的宣傳力度以及增強婚前檢查及孕期保健的意識。

2.3 妊娠期肛管癌的處理方法

妊娠合并肛管癌是否需要終止妊娠和終止妊娠的時機國內外暫無相關報道。結合妊娠合并惡性腫瘤的治療指南，應注意以下幾個方面：① 妊娠早期發現肛管癌應考慮腫瘤期別及患者意愿決定是否繼續妊娠；② 如患者希望繼續妊娠且需要手術切除，盡量選擇在妊娠中期以后，可降低流產風險；③ 妊娠晚期(<34周)發現的肛管癌可考慮促胎肺成熟后終止妊娠同時或產后擇期行手術治療。不建議行陰道分娩，因為會陰裂傷或切開可能導致腫瘤擴散。④ 初始化療可開始于妊娠中期以后，化療對胎兒的影響相對較小。⑤ 放療是絕對禁忌證。臨床實踐已證實,放療可誘發未來兒童及成年后的白血病和實體瘤,兒童期發生惡性腫瘤的危險增加1.5倍[13]。

一般來說，育齡期婦女更為年輕，腫瘤惡性程度更高，預后也更差。治療上應該個體化和人性化，與患者及家屬充分溝通，詳細說明肛管癌治療與妊娠的利弊權衡及相關風險，尊重患者及家屬的意愿，爭取獲得最大的收益。該患者發現肛管癌時孕25周左右，醫生建議先終止妊娠再行腫瘤治療，患者強烈拒絕，反復勸阻無效，要求繼續妊娠。孕期嚴密監測腫物及胎兒情況，肛管腫物并無明顯增大及惡化趨勢，生產結束后行手術+放療治療，母嬰結局良好，術后復查CEA、AFP、CA199、CA125等腫瘤標志物均處于正常范圍內，行磁共振未發現局部復發或遠處轉移征象。因此，我們認為在嚴密監測母嬰情況下可適當延長孕周，使胎兒具備更好的生存能力，但如果肛管腫物出現明顯惡化的趨勢，應及時終止妊娠。