聲觸診彈性成像評估腎淀粉樣變性患者腎實質硬度的臨床價值

張世奇，黃彥棟，何海燕，盧 靜，杜 鵑，黃禾菁*

1. 海軍軍醫大學（第二軍醫大學）第二附屬醫院超聲診斷科，上海 200003

2. 海軍軍醫大學（第二軍醫大學）第二附屬醫院血液科，上海 200003

淀粉樣變性（amyloidosis）是由于淀粉樣蛋白在細胞外基質沉積，而造成沉積部位組織和器官損傷的一組疾?。?］，其中系統性輕鏈型淀粉樣變性臨床最常見，其發生是由于單克隆Ig 輕鏈（ 、 ）錯誤折疊形成淀粉樣蛋白而廣泛沉積于組織、器官，造成腎臟、心臟、肝臟等多器官組織結構破壞和功能障礙［2］。淀粉樣變性患者病情重、進展快、預后差，中位生存時間僅為1 年［3］。近年來，隨著新型靶向藥物的廣泛應用，系統性輕鏈型淀粉樣變性患者的中位生存時間延長至5 年以上［4］。然而，由于淀粉樣變性發病率低（年發病率為12/100 萬）［5］，起病隱匿，且由于受累器官的不同導致臨床表現無特異性，因而極易被漏診、誤診，導致很多患者喪失早期治療的機會［6］。

腎臟是系統性輕鏈型淀粉樣變性最常累及的器官之一［7］，其機制為單克隆Ig 輕鏈廣泛、大量沉積于腎小球系膜區、基底膜及腎小動脈壁，造成沉積部位結構損傷。隨著病情進展，腎淀粉樣變性根據臨床表現分為無癥狀期、蛋白尿期、腎病綜合征期及尿毒癥期。病理活檢是診斷腎淀粉樣變性的金標準，然而除病理活檢外，目前臨床缺乏其他診斷腎淀粉樣變性的方法。臨床工作中，累及舌體的系統性輕鏈型淀粉樣變性患者常表現為巨舌、舌體僵硬［8］，其硬度值必然升高。對于腎淀粉樣變性患者，其腎實質的硬度是否發生改變，對腎實質硬度的檢測是否可用于腎淀粉樣變性的診斷，目前尚未見相關報道。

聲觸診彈性成像（sound touch elastography，STE）是一種采用超寬波束跟蹤成像技術的新型橫波超聲彈性成像技術，該技術能夠實時處理一個探頭范圍（寬約40 mm）內橫波信號，有效地檢測每幀高達10 kHz 的橫波信息，并最終形成高質量的二維彩色編碼的組織硬度圖像，同時對感興趣區提供定量測量［9］。已有文獻報道了STE 在肝纖維化程度判斷、乳腺惡性腫瘤評價、移植腎彈性監測中有重要價值［9-12］。本研究應用STE 對病理確診的腎淀粉樣變性患者及健康對照的腎實質硬度進行檢測，探索STE 是否能在腎淀粉樣變性病情監測和預后評估方面為臨床治療方案決策提供有效信息。

1 資料和方法

1.1 研究對象 前瞻性選擇2019年11月至2021年3 月海軍軍醫大學（第二軍醫大學）第二附屬醫院血液科收治的腎淀粉樣變性患者41 例。納入標準：（1）符合2016 年中華醫學會提出的系統性輕鏈型淀粉樣變性診斷標準［1］；（2）腎臟病理活檢顯示剛果紅染色陽性，偏振光下呈蘋果綠色雙折光；（3）Ig游離輕鏈檢測為單一輕鏈陽性。排除標準：常規超聲檢查顯示左腎囊腫、占位、積水等結構異?；蚰I中部被膜至探頭的距離＞60 mm 等影響STE檢測的患者。納入同期健康志愿者為健康對照。健康對照組研究對象均無原發性或繼發性腎臟疾病、糖尿病、高血壓、自身免疫病等，尿常規、腎功能檢查均無異常，常規超聲檢查示腎臟大小、形態及結構均無異常且腎中部被膜至探頭的距離＜60 mm。

1.2 儀器與方法 采用深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司Resona 7 超聲診斷儀，配備剪切波成像功能，選取SC6-1U 凸陣探頭，頻率為1～6 MHz。檢查前記錄患者年齡、性別。受檢者取俯臥位，排空尿液。首先行常規灰階超聲檢查，分別記錄左腎長軸及短軸長度、左腎實質厚度及左腎中部實質被膜至探頭的距離。隨后將調整圖像至最清晰，并使腎臟長軸盡量與皮膚平行，進入STE 模式，調節STE 取樣框（大小4 cm×3 cm）于腎臟中部，使取樣框包括該部位靠近探頭側的腎實質和腎包膜。囑受檢者平靜呼吸時屏氣4～6 s，待圖像穩定后凍結。于左腎中部近探頭側的腎實質中央選取直徑10 mm 的感興趣區域（region of interest，ROI），盡量避開髓質并保持探頭與皮膚垂直。記錄楊氏模量值（kPa），重復5 次。受檢者的STE 檢測成功須滿足以下2 個條件：（1）在滿足呼吸運動穩定指數≥4 顆綠星、可信度指數≥95%的前提下進行STE 檢測取值；（2）每個部位的STE 檢測取5 次值，5 次檢測成功率均≥60%且變異系數＜30%（圖1）。

1.3 統計學處理 應用SPSS 26.0 軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以±s表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以例數和百分數表示，兩組間比較采用χ2檢驗。采用logistic回歸模型，在調整年齡與性別影響后，判斷腎淀粉樣變性的危險因素。檢驗水準（α）為0.05。

2 結 果

2.1 一般資料 初步選擇2019 年11 月至2021 年3 月海軍軍醫大學（第二軍醫大學）第二附屬醫院血液科腎臟穿刺病理活檢確診的腎淀粉樣變性患者41 例，其中經超聲檢查存在腎臟結構異常及腎中部被膜至探頭的距離＞60 mm 的患者5 例、STE檢測不成功的患者8 例，最終納入腎淀粉樣變性患者28 例；STE 檢測成功率為77.8%（28/36）。28 例腎淀粉樣變性患者中男16 例、女12 例，年齡為32～72 歲，平均年齡為（59±12）歲。初步選擇健康對照34 名，其中STE 檢測不成功者6 名，最終納入健康對照28 名；STE 檢測成功率為82.4%（28/34）。28 名健康對照中男16 名、女12 名，年齡為33～75 歲，平均年齡為（55±10）歲。兩組研究對象的年齡、性別差異均無統計學意義（t＝-1.17，P＝0.25；χ2＝26.2，P＝0.56）。

2.2 二維灰階超聲特點 對28 例腎淀粉樣變性患者進行二維灰階超聲檢查，結果顯示53.6%（15 例）的患者腎臟未見明顯異常，39.3%（11 例）表現為腎皮質回聲增強，14.3%（4 例）腎臟體積縮小，7.1%（2 例）腎臟體積增大。

2.3 兩組STE 值比較 對兩組研究對象分別進行左腎中部實質的STE 檢測（圖2），28 例腎淀粉樣變性患者的左腎中部實質STE 值為（12.55±4.10）kPa，28 名健康對照的左腎中部實質STE 值為（7.76±1.42）kPa，差異有統計學意義（t＝5.842，P＝0.001）。logistic 回歸模型在調整了年齡和性別后分析結果顯示，STE 值與腎淀粉樣變性的發生風險呈正相關（OR＝2.58，95%CI1.48～4.50，P＝0.001），而性別（P＝0.789）、年齡（P＝0.118）不影響腎淀粉樣變性的發生。

3 討 論

目前有關腎淀粉樣變性超聲表現的研究較少。根據Ry?avá［13］的報道，在疾病早期，腎臟多表現為正?；蝮w積輕度增大；隨著淀粉樣蛋白沉積，腎皮質呈彌漫性高回聲，腎錐體常顯示為界限不清和回聲增強。本研究通過對28 例腎淀粉樣變性患者行二維灰階超聲檢查，結果顯示腎淀粉樣變性在超聲圖像上缺乏特異性表現，多表現為腎臟未見明顯異常（53.6%），其他表現包括腎皮質回聲增強（39.3%）及腎臟體積增大（7.1%），另有4 例患者（14.3%）腎臟體積縮小，均為腎功能衰竭患者。

實時剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）是近年臨床應用的一種非侵入性檢測組織硬度的超聲成像新技術，為腎臟疾病患者的病情評估提供了新方法。Leong 等［14］在對106 例慢性腎臟病及203 名健康對照的研究中發現，腎實質SWE 值與腎小球濾過率呈負相關，SWE 對于慢性腎臟病的早期診斷效能顯著優于二維超聲。Goya等［15］研究發現糖尿病腎病患者的腎實質剪切波速度值高于健康對照，并以2.43 m/s 作為預測糖尿病腎病的臨界值。此外，有研究發現腎移植患者的腎纖維化程度與腎實質SWE 值呈正相關［16］。對于腎淀粉樣變性患者，其基本的病理改變為淀粉樣蛋白在腎實質廣泛沉積，而沉積的淀粉樣蛋白是否影響腎實質的硬度，目前鮮有報道。STE 作為一種新型的SWE 技術，獨具域掃描技術，有成像速度快、穿透性強等優點［17］。本團隊前期研究對正常人群雙腎實質不同部位進行STE 檢測，檢測結果具有較高的成功率（72.06%～80.88%）及穩定性（操作者內重復性為0.78～0.88）；雙腎實質不同部位的STE 值無明顯差異，且與受試者身高、體重、BMI、取樣深度均無關；控制左腎中部被膜至探頭的距離＜60 mm 時，左腎中部被膜至探頭的距離與STE 值亦無相關性（未發表資料）。本研究首次應用STE 檢測腎淀粉樣變性患者與健康對照左腎中部實質的硬度，結果顯示腎淀粉樣變性患者的左腎中部實質STE 值高于健康對照，提示腎淀粉樣變性的病理改變有可能增加腎實質的硬度，STE 評估腎淀粉樣變性患者腎實質硬度切實可行。

本研究存在一定局限性：（1）由于淀粉樣變性的發病率低［5］，且本研究為前瞻性研究，樣本量較小，有待大樣本臨床研究進一步明確腎臟STE 檢查是否可用于腎淀粉樣變性的診斷。但是本研究仍有一定的臨床指導意義，腎臟是淀粉樣變性最常受累的部位，腎臟穿刺病理活檢作為腎淀粉樣變性診斷的金標準，具有創傷性，術后出血、感染的風險高，且只能評估穿刺活檢標本淀粉樣物質的沉積情況，不能反映腎臟整體淀粉樣物質浸潤的程度。而目前臨床常用的24 h 尿蛋白定量、血Ig 輕鏈等僅能反映患者本次入院的腎功能情況，且與腎臟整體淀粉樣物質浸潤的程度無關。根據本研究結果，腎淀粉樣變性患者的STE 值高于健康對照，可作為淀粉樣變性腎臟受累的有效評價指標，對于該類患者的病情監測、療效評價及預后評估有潛在應用價值。（2）納入的28 例腎淀粉樣變性患者中初發者3 例（均在初診后1 個月內進行STE 測量），其余患者為盡快達到血液學緩解及減少淀粉樣蛋白的產生和沉積，均接受過不同療程的化學治療［1］，因而淀粉樣變性患者的腎實質硬度有所降低，使測量的STE 值減小。但即使在這種情況下，本研究結果仍然顯示腎淀粉樣變性組STE 值高于健康對照組。（3）腎臟作為腹膜后器官，易受呼吸動度影響，干擾STE 測量。本研究通過前期摸索，采用俯臥位，保證探頭與所測組織處皮膚垂直，5 次重復測量患者左腎中部同一位置的STE 值，最終STE 對腎實質彈性檢測的成功率為80.0%（56/70），變異系數為（12.18±7.33）%（未發表資料），提示該檢測方法較為穩定、可靠，可作為評估腎實質硬度的檢測方法。

綜上所述，本研究探索性應用STE 檢測腎淀粉樣變性患者的左腎中部實質硬度，結果顯示STE 值高于健康對照。STE 技術是一種簡便、無創、可重復的彈性成像檢測技術，可作為尿常規檢測的補充手段，從器官層面可視化評估淀粉樣變性患者腎臟受累的情況，有望成為腎淀粉樣變性病情監測、療效評價及預后評估的一種新型檢測手段，具有廣闊的臨床應用前景。