超聲引導下針刺聯合功能康復治療運動訓練所致鵝足滑囊炎的臨床療效

劉四喜，鐘毓賢，馬廣昊，劉 峰，陳婷婷，楊兆強，付本升*

1. 中國人民解放軍總醫院第六醫學中心中醫醫學部康復醫學科，北京 100048

2. 中國人民解放軍總醫院第六醫學中心中醫醫學部骨傷科，北京 100048

運動訓練傷是指參訓人員在運動訓練過程中，因受訓練強度、內容、方法和環境等因素影響而發生的骨骼及軟組織系統功能障礙或病理改變。為了快速達到預期訓練目標，參訓人員的訓練項目、種類、強度和難度往往不斷加大，導致訓練傷的發生率居高不下［1］。文獻報道膝關節訓練傷的發生率在訓練傷中排第1 位［2］，發病率高達25%，且有逐年升高的趨勢［3-4］。鵝足滑囊炎又稱脛骨內髁炎，發生于脛骨內髁，主要病因為鵝足腱（股薄肌、縫匠肌和半腱肌的肌腱）急性損傷或慢性勞損反復刺激鵝足區域滑囊，使之發生滲出性炎癥［5］。研究表明，鵝足滑囊炎的發病率約占膝部軟組織損傷的20%［6］，也是膝骨關節炎早期的常見并發癥之一［7］。

臨床上鵝足滑囊炎分為急性期和慢性期，急性期若未得到及時、有效的治療，約13%的患者會形成反復發作的頑固性慢性滑膜炎［8］，主要表現為膝關節內側疼痛、局部腫脹、明顯壓痛及膝關節外旋、外展時疼痛加重等癥狀，這嚴重影響了參訓人員的日常訓練及健康維護。提高運動訓練致鵝足滑囊炎的臨床療效，使患者在無創治療下功能活動得以迅速恢復、重返訓練場，是臨床研究的熱點之一。超聲引導下針刺療法在臨床的應用目前已有不少報道［9-11］，我院康復醫學科將超聲引導下針刺療法與現代功能康復訓練聯合使用治療膝關節鵝足滑囊炎，達到了整體調治、快速康復的臨床效果。

1 資料和方法

1.1 病例資料 結合既往研究主要指標的結果及統計學要求，從治療有效性角度出發，采用雙側檢驗，檢驗水準（α）取0.05，檢驗效能取0.8，脫落率為20%，選擇我院康復醫學科門診2019 年5 月至2020 年5 月收治的鵝足滑囊炎患者80 例，就診時均進行膝關節MRI 及肌骨超聲檢查。納入標準：（1）有明確的運動訓練致傷史及不同程度的膝關節勞損或損傷病史；（2）脛骨內髁處疼痛、波動性腫脹，痛點局限固定；（3）膝關節活動受限且反復發作，訓練中膝關節外旋、外展時疼痛明顯加重；（4）疼痛或腫脹持續時間＞2 個月，且按時接受門診治療，無中途退出；（5）超聲檢查可觀察到血流信號改變。排除標準：（1）影像學檢查顯示膝關節局部病變，合并膝關節韌帶損傷、半月板損傷、關節炎等膝關節疾??；（2）有既往膝關節外傷史；（3）合并惡性腫瘤、風濕病、類風濕關節炎、痛風或關節畸形；（4）局部皮膚破潰或患有嚴重糖尿??；（5）近1 個月接受過其他膝關節疾病相關治療。共50 例患者入組，根據隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組25 例。本研究通過我院醫學倫理委員會審批（HZKY-PJ-2022-5）。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 采用盲法穿刺局部封閉聯合功能康復治療。（1）功能康復治療：患者取仰臥位，根據疼痛程度針對性地進行肌肉穩定性和柔韌性康復訓練，以輕柔、緩慢、遞增的方式進行功能康復訓練。治療師一手輕握患者患膝局部并固定，采用自上而下、由前到后、從左向右緩慢、有節律的關節松動手法治療，持續7 min；采用牽伸和拿捏手法對患側臀部、股內側肌、腘繩肌進行放松，持續7 min；確認患者脛骨內髁處最疼痛部位后，采用局部拇指指腹進行點壓、彈撥治療，持續1 min，以上所有操作均在治療期間隨時詢問患者情況，根據疼痛程度調整治療時間和手法、力度；最后對患膝進行手法放松，以捋順、揉按等手法為主，動作輕柔、平緩，持續5 min后結束功能康復治療。（2）盲法穿刺局部封閉治療：患者取仰臥位，患膝屈曲30°，明確壓痛點并做好標記，以壓痛點為中心用安爾碘皮膚消毒劑消毒局部皮膚。用10 mL 注射器，吸取2%利多卡因2 mL 與注射用腺苷鈷胺1.5 mg 充分溶解，再吸取復方倍他米松注射液0.3 mL，最后吸取0.9%氯化鈉注射液6 mL，充分混勻。選用12 號注射針頭，將針頭斜面與注射器刻度面調整到同一方向，從壓痛點進針直達骨膜，回抽注射器觀察有無回血，確認無回血后注入藥液1 mL，詢問患者局部無特殊不適后，將剩余藥液按常規封閉療法注射于局部以達到無痛的目的，根據注射器刻度面將針尖斜面調整為與伸肌總纖維方向平行，沿肌纖維走向在不同部位、不同深度順向推注并逐步退針，針眼處用醫用創可貼覆蓋，局部按壓3 min。功能康復治療2 d 1 次，每次20 min，1 周3 次為1 個療程；盲法穿刺局部封閉治療1周1次，連續3個療程。

1.2.2 觀察組 采用超聲引導下針刺聯合功能康復治療。（1）功能康復治療：方法同對照組。（2）超聲引導下針刺治療：常規皮膚消毒后，采用彩色超聲診斷系統（深圳華聲醫療技術股份有限公司）進行引導定位，頻率為7～12 MHz?；颊哐雠P屈膝30°，醫師左手持超聲探頭掃描觀察患膝處肌肉、血管、神經及周圍組織，確定病變部位阿是穴治療點并標注位置（圖1A）。右手持0.3 mm×40 mm 針灸針在治療點刺入脛骨內髁阿是穴，并沿阿是穴向關節縫隙做提插捻轉5～10 次，進針深度為1～1.5 cm（圖1B）；再依次取血海、內膝眼、外膝眼、梁丘、陽陵泉、陰陵泉、膝陽關、足三里、三陰交、鶴頂進行針刺治療，以上針刺穴位均以局部酸脹、竄麻得氣感為宜，留針30 min。功能康復及超聲引導下針刺治療均為2 d 1 次，每次持續50 min，1 周3 次為1 個療程，連續3 個療程。

1.3 觀察指標 采用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評估患者治療前后的疼痛程度，得分越高表示疼痛程度越高。采用國際通用膝關節評分（Lysholm 評分）量表［12］評價兩組患者治療前后的膝關節功能，得分越高表示膝關節功能恢復越好。采用生活質量測定量表（quality of life scale，QOL）評估生活質量，得分越高表示生活質量越高。根據膝關節脛骨內髁處治療前后超聲對比聲像圖評估觀察組患者的炎癥反應水平，治療后局部血流信號消失提示炎癥反應明顯減輕。觀察組患者治療前后分別進行遠紅外線熱成像掃描，若脛骨內髁處為淡紅色或淡綠色，皮膚溫差小，表明炎癥反應輕。

1.4 療效評價標準 （1）痊愈：膝關節活動正常，局部腫脹、疼痛癥狀消失；（2）顯效：膝關節活動基本正常，偶有酸脹感，疼痛癥狀明顯緩解，不影響生活質量；（3）有效：膝關節活動有所緩解，局部腫脹緩解，運動后疼痛癥狀仍然存在，休息后緩解；（4）無效：膝關節活動、局部腫脹及疼痛癥狀無明顯改善?？傆行剩?）＝（痊愈例數+顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

1.5 統計學處理 應用SPSS 20.0 軟件進行數據分析。呈正態分布的計量資料以±s表示，比較采用獨立樣本t檢驗和配對t檢驗。計數資料以例數表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準（α）為0.05。

2 結 果

2.1 兩組患者一般資料比較 觀察組男14 例、女11 例，年齡為26～50 歲（38.74±6.25）歲，病程為2～12（5.57±3.39）個月，左膝12 例、右膝13 例。對照組男15 例、女10 例，年齡為25～48（36.13±5.86）歲，病程為3～14 （6.87±2.12）個月，左膝11 例、右膝14 例。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料差異均無統計學意義（P均＞0.05）。

2.2 兩組患者VAS 評分比較 治療前，觀察組和對照組患者VAS 評分分別為（6.65±1.16）分和（6.35±1.08）分，差異無統計學意義（t＝1.474，P＝0.867）。治療后，觀察組和對照組患者VAS 評分分別為（1.45±0.56）分和（3.86±0.78）分，均低于 治 療 前（t＝2.763、2.656，P＝0.001、0.006），并且治療后觀察組VAS 評分低于對照組（t＝2.256，P＝0.001）。

2.3 兩組患者Lysholm 評分比較 治療前，觀察組和對照組患者Lysholm 評分分別為（53.16±4.01）分和（53.95±3.96）分，差異無統計學意義（t＝0.385，P＝0.446）。治療后，觀察組和對照組患者Lysholm評分分別為（92.45±4.68）分和（82.56±4.12）分，均較治療前提高（t＝2.926、2.358，P＝0.001、0.004），并且治療后觀察組Lysholm 評分高于對照組（t＝2.564，P＝0.018）。

2.4 兩組患者QOL 評分比較 治療后，觀察組和對照組患者QOL 評分［分別為（91.56±6.45）分和（73.69±7.82）分］與治療前［分別為（52.96±8.23）分和（51.89±7.96）分］相比均提高（t＝2.366、2.462，P＝0.001、0.005），并且治療后觀察組QOL 評分高于對照組（t＝2.366，P＝0.001）。

2.5 觀察組治療前后聲像圖特征 觀察組患者治療前聲像圖可見，脛骨內髁部位出現明顯血流信號改變，局部滑囊皺襞明顯增厚；治療后聲像圖可見脛骨內髁滑囊皺襞變薄，局部血流信號消失，炎癥反應較均治療前減輕。見圖2。

2.6 觀察組治療前后遠紅外線熱成像特征 觀察組患者治療前膝關節遠紅外線熱成像可見，左側膝關節脛骨內髁處局部血運豐富，體表溫度明顯高于其他部位，炎癥反應明顯；治療后脛骨內髁處體表溫度均較治療前降低，局部血運基本恢復正常。見圖3。

2.7 兩組患者臨床療效比較 觀察組患者治療后痊愈9 例、顯效6 例、有效9 例、無效1 例，總有效率為96%（24/25）；對照組患者治療后痊愈4 例、顯效3 例、有效10 例、無效8 例，總有效率為68%（17/25），兩組總有效率差異有統計學意義（χ2＝4.878，P＝0.027）。

3 討 論

鵝足是縫匠肌、股薄肌和半腱肌在脛骨近端內側的附著點，3 條肌腱止點的解剖外形與鵝足相似故而得名。鵝足滑囊是由分泌滑液的滑膜形成的囊狀結構，覆蓋膝關節脛骨突起內側，其作用是潤滑肌肉和肌腱反復運動的區域，過度摩擦和不必要的反復作用將引發炎癥，致使囊液過度分泌而出現腫脹［13］。該病屬中醫學“筋痹”“筋傷”的范疇，其發病根本在于氣血陰陽的失衡。在日常運動訓練中，經常性跑步、攀爬、深蹲、跨越障礙等體能訓練及高強度、高密度、長時間、重復性的訓練均易造成膝關節及周圍肌群過度勞累、膝部肌張力過度增強、肌筋膜攣縮，導致膝部骨骼-肌肉失衡、膝關節系統失穩態，從而使生物力學平衡被破壞，繼而出現膝關節疼痛及屈伸功能受限［14］。

本研究結果顯示，針刺結合功能康復治療鵝足滑囊炎效果顯著。針刺療法用于鵝足滑囊炎治療的臨床報道較為常見，其作用機制是通過對神經系統各個部分的整體調節促使機體釋放嗎啡樣物質，提高腦內及外周血中阿片肽的含量［15］。中醫針刺可通過經絡調治起到活血化瘀、促進氣血運行、通調脈道、舒筋活絡、溫陽散寒等作用，改變膝關節脛骨內髁疼痛的病理炎癥變化，從而達到治本的效果。

現代功能康復通過建立“一對一”康復訓練計劃，從放松緊張肌群，到加強鵝足肌群、臀中肌、臀肌、腓腸肌及腘繩肌協調力量，有針對性地調整下肢發力模式及骨盆穩定性。通過功能手法及康復鍛煉減輕肌肉痙攣，增強肌肉力量和膝關節的穩定性，從而改善膝關節周圍血運［16］。

超聲引導作為一種實時且無輻射的影像介導手段，已逐步應用于臨床診療工作中。超聲引導下針刺聯合功能康復治療是將超聲與針灸、功能康復相結合的中西醫結合微創技術，醫師借助超聲觀察膝關節患處病變組織及周圍的淺表軟組織，客觀評估病變部位的受損程度和范圍，然后利用功能康復有效提高肌肉力量及穩定性，最后通過針刺疏通脈絡、消炎鎮痛、強筋壯骨，從整體到局部改變病變部位的生物力學現狀，最終達到有效緩解患者臨床癥狀的目的。本研究結果表明，采用超聲引導下針刺聯合功能康復治療運動訓練所致鵝足滑囊炎具有較好的臨床療效，可有效改善疼痛癥狀（VAS 評分）、膝關節功能（Lysholm評分）及生活質量（QOL 評分），超聲探查發現病變區域血流信號明顯減少或消失。醫用遠紅外線熱成像儀是現代功能影像學衍生出的一種檢測方法，可動態監測機體熱場改變，反映經絡氣血運行的盛衰，常被用于疾病的進一步診斷及療效評估［17］，且其檢查過程不受主觀因素干擾，結果客觀、有效。本研究中，遠紅外線熱成像顯示觀察組患者治療后脛骨內髁處體表溫度較治療前降低，局部血運基本恢復正常。

綜上所述，對運動訓練所致鵝足滑囊炎患者采用超聲引導下針刺聯合功能康復治療創傷面積幾乎為零，從整體結構的陰陽調治到力學功能的平衡康復療效均優于局部封閉療法。該聯合療法有助于促進患者膝關節功能快速恢復、患膝步態及生活質量改善，且具有操作性強、穩定性高、療效顯著、安全無毒副作用、不易復發等優勢。但本研究樣本量較小、隨訪時間較短，所得結論仍需大樣本臨床研究證實。