這種腰痛，別錯過手術節點

文◎北京大學第三醫院疼痛科 黃鑫

腰椎間盤突出神經根病是引起腰腿痛的重要原因，大多數患者保守治療可以獲得良好的效果。但是有些患者經過長期正規的保守治療，效果并不理想，仍然有持續的腰腿痛，嚴重影響正常生活。這時候，醫生通常不建議患者再進行保守治療了，需要考慮手術。

什么情況不能進行保守治療

教科書中提到的手術適應證有如下幾個：

1.患病半年以上，正規保守治療無效，嚴重影響工作和生活。

2.保守治療有效，但癥狀反復發作，且疼痛嚴重。

3.患者出現了肌肉力量下降、肌肉萎縮，甚至是足下垂、大小便不能控制的情況。

腰椎間盤突出神經根病，雖然病因是腰椎間盤退變和突出，但其受害者主要是受壓迫的腰椎神經根。能不能保守治療，需不需要手術，得考慮患者的感受。神經根受到壓迫了，會發炎、水腫，甚至會使患者喪失某些功能，這時，患者會感到疼痛。如果患者出現肌肉力量下降、肌肉萎縮的癥狀，說明神經根慢慢壞死了。

此時，如果患者繼續選擇保守治療，是否能讓神經損害停止？是否能恢復神經的功能？從臨床來看，很難！

這時的治療就是在和神經損傷爭分奪秒地賽跑。如果患者盡早手術解除神經根的壓迫，還有恢復功能的可能性；如果壓迫久了，神經就會產生不可逆的損傷，即便那時再選擇手術，下肢的力量也恢復不了了。足下垂和大小便異常的癥狀在臨床上被稱為馬尾綜合征。馬尾綜合征患者如果不盡快手術，很可能遺留嚴重的、不可恢復的神經損傷。大小便不能控制的危害比走不了路更為嚴重。

在醫療技術有限的過去，患者沒有手術可供選擇，出現這樣的情況可能就要造成終身殘疾了。如今，現代醫學技術發展日新月異，國內已經有了十分成熟的微創治療方案可供患者選擇。

教科書上手術適應證制定的那個年代，腰椎微創手術不是很成熟，因此，患者選擇手術治療需要慎重。目前，以腰椎神經根脈沖射頻術、腰椎間盤等離子消融術、椎間孔鏡等為代表的脊柱微創手術已十分成熟。這些手術創傷小、恢復快，局麻下即可完成，因此手術適應證可以謹慎擴寬。

作為醫生，我認為，與其等待腰椎間盤幾乎不可能的自然吸收，不如通過微創的手段來進行處理，這樣不但有利于神經功能的恢復以及腰部的康復鍛煉，而且可以提高患者的生活質量。

了解幾種微創手術方式

1.腰椎神經根/背根神經節阻滯聯合脈沖射頻鎮痛術

對于腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥所導致的神經根炎及根性疼痛，采用影像引導下經皮穿刺，將射頻針準確地置于受累的神經根或背根神經節附近，給予局部麻醉藥、糖皮質激素注射并聯合脈沖射頻模式進行神經調節，可顯著減輕神經炎癥、改善神經傳導、控制疾病進展、減輕或消除疼痛癥狀（如圖1）。局麻下經皮穿刺介入治療，效果好、恢復快。

2.腰椎間盤低溫等離子髓核成形術

對于部分腰椎間盤突出神經根病、椎間盤源性下腰痛等疾病可以以低溫等離子消融術為核心，采用標準椎間盤造影入路，在影像引導下，將專用穿刺針置入病變的間盤，實施造影，然后將精巧的等離子刀頭從專用穿刺針內導入髓核，在較低溫度下直接汽化髓核組織，實現安全精確的椎間盤減壓、髓核成形術，完成疾病的治療（如圖2）。

3.椎間孔鏡技術

對于腰椎間盤突出或脫出，部分以側隱窩狹窄為主的腰椎管狹窄癥，采用經皮椎間孔鏡摘除突出的椎間盤，解除椎管狹窄，局麻操作。這類手術不需開刀，只用開一個小口讓脊柱內窺鏡進入體內（如圖3），直達突出間盤部位；手術切口約為7 毫米；術后6小時，患者即可下地活動，癥狀緩解快；內鏡連接著電視，醫生可以直接看到里面的突出間盤，并用鉗子將突出的間盤夾出來，準確性高。

圖1.腰椎神經根/背根神經節阻滯聯合脈沖射頻鎮痛術

圖2.腰椎間盤低溫等離子髓核成形術

圖3.椎間孔鏡技術

微創技術還有哪些優點

1.不用全麻，即可完成復雜手術，老人和小孩也可選擇。

2.切口小，不到1 厘米，術后瘢痕非常小。

3.安全性高，可以直接看到神經和突出間盤。而且由于是局麻，術中患者是清醒的，可以和醫生充分交流，如碰觸到神經時，患者有感覺，可以告訴醫生，有效避免神經損傷。

4.創傷小，做完手術后，患者就可以下地行走。

5.出血少，整個手術過程出血幾毫升，不用輸血。

6.恢復快，患者短暫休息后即可正常工作和生活。