中西醫多技術聯合治愈動脈球囊導管取栓術后慢性難愈合創面1 例報告

劉 文 王玉玲 向麗萍 劉 寧 侯玉潔 劉代明 田 毅

糖尿病合并下肢動脈硬化閉塞癥是糖尿病患者機體持續高糖狀態造成的下肢血管內皮細胞損傷、動脈粥樣硬化和血栓形成致使管腔狹窄或閉塞所致的下肢供血障礙性疾病， 是導致糖尿病患者并發下肢潰瘍以及潰瘍后截肢的重要原因之一［1－2］。 目前， 臨床常采用血管介入術治療糖尿病合并下肢動脈硬化閉塞癥， 雖創傷小、 安全性高， 但術后創面感染、 遷延難愈等情況仍時有發生， 治療較為棘手， 嚴重影響了患者的生活質量。 本研究筆者將濕潤燒傷膏、 負壓封閉引流以及中藥湯劑聯合應用于1 例糖尿病合并下肢動脈硬化閉塞癥動脈球囊導管取栓術后雙下肢慢性難愈合創面患者的治療， 取得了較好的臨床療效， 現報道如下。

1 病例資料

患者， 女性， 80 歲， 以動脈球囊導管取栓術后40 d 創面未愈收入院。 患者于2020 年8 月28 日因“左下肢疼痛20 d” 于當地醫院行雙下肢血管彩色多普勒超聲檢查， 結果提示左下肢動脈栓塞、雙下肢動脈硬化閉塞癥， 并于2020 年9 月1 日行左下肢動脈造影＋動脈球囊導管取栓術治療， 術后雙下肢疼痛、 腫脹未見明顯減輕， 且脛前區皮膚均出現發黑壞死， 經當地醫院清創換藥治療（具體不詳） 后無明顯好轉， 為求進一步治療， 遂來本院就診。 患者既往有2 型糖尿病、 房顫、 雙下肢動脈硬化閉塞癥病史。 ?？茩z查： 患者精神欠佳， 無頭痛頭暈等癥狀， 納寐可， 無口干口苦， 二便正常； 舌紅， 苔薄黃， 舌下絡脈迂曲， 脈象細促； 體溫36.4 ℃， 脈搏162 次／分， 呼吸20 次／分， 血壓92／57 mmHg； 左下肢脛前區可見面積約12 cm ×8 cm的橢圓形黑色潰瘍創面， 表面覆有少量黃白色膿性分泌物， 伴明顯惡臭； 右下肢脛前區可見面積約2 cm×2 cm ～2 cm×7 cm 的4 處黑褐色痂皮， 創周無紅腫及滲出； 雙下肢皮溫略低、 足背動脈搏動未捫及， 左下肢感覺減退、 股動脈搏動減弱、 踝關節僵直且外轉受限。 血液檢查結果顯示， 纖維蛋白降解產物15.31 μg／ml、 D?二聚體2.13 μg／ml、 纖維蛋白原4.37 g／L、 紅細胞沉降率61 mm／h、 C 反應蛋白12.64 mg／L。 創面病原菌培養結果顯示，革蘭氏陽性球菌感染（大量）。 雙下肢血管彩色多普勒超聲檢查結果顯示， 雙下肢深動脈多發斑塊形成； 雙下肢深動脈硬化。 臨床診斷： 雙下肢慢性難愈合創面； 動脈球囊導管取栓術后； 雙下肢動脈硬化閉塞癥； 2 型糖尿病。

患者入院后， 予以阿莫西林克拉維酸鉀靜脈滴注抗感染、 糾正電解質紊亂、 改善微循環等對癥支持治療。 與此同時， 予以四妙勇安湯加減（金銀花15 g、 玄參10 g、 當歸10 g、 甘草6 g、 淡竹葉10 g、 連翹10 g、 茯苓20 g、 川芎10 g、 生地黃10 g、 黃柏10 g） 治療， 水煎服， 每日1 劑， 分2次溫服。 且右下肢創面均勻涂抹濕潤燒傷膏， 并依次覆蓋濕潤燒傷膏藥紗及無菌敷料包扎固定， 每天換藥1 次， 直至創面愈合； 左下肢創面于壞死組織清除， 雙氧水、 生理鹽水反復沖洗后， 依次填塞覆蓋濕潤燒傷膏藥紗及無菌敷料包扎固定， 每天換藥2 次， 治療4 d 后用剪刀剪除老化肉芽組織至少量新鮮血液滲出后改為負壓封閉引流治療， 創面填塞負壓海綿， 覆蓋醫用敷料， 連接負壓引流裝置持續負壓引流， 2 ～3 d 拆除負壓引流裝置， 再次改為濕潤燒傷膏換藥治療， 如此循環交替。 治療30 d 時，右下肢創面愈合。 治療48 d 時， 左下肢創面基底部鮮紅， 膿性分泌物及壞死組織明顯減少， 改為濕潤燒傷膏單獨換藥治療； 同時， 將四妙勇安湯更換為補陽還五湯加減（生黃芪30 g、 當歸尾10 g、 赤芍10 g、 水蛭3 g、 川芎10 g、 紅花10 g、 桃仁10 g） 治療， 水煎服， 每日1 劑， 分2 次溫服。 再次治療30 d 后， 左下肢創面明顯縮小， 肉芽組織新鮮， 將補陽還五湯更換為黃芪鱉甲湯加減（黃芪20 g、 麥冬10 g、 茯苓20 g、 柴胡10 g、 知母6 g、生地黃10 g、 白芍10 g、 甘草6 g、 黨參15 g） 治療， 水煎服， 每日1 劑， 分2 次溫服。 再次治療22 d后， 左下肢創面完全愈合。 治療過程典型圖片見圖1－7。

2 討論

下肢動脈硬化閉塞癥患者由于動脈硬化、 閉塞后， 血液循環變慢， 血流量減少， 組織發生缺血缺氧， 導致潰瘍形成［3－4］， 且此類患者多合并糖尿病、 高血壓等多種基礎疾病， 治療難度較大［5］， 潰瘍創面難以愈合， 且愈后極易復發。

負壓封閉引流是一種有效促進創面愈合的新型治療方法［6］， 負壓引流敷料可使創面處于無菌封閉環境中［7］， 通過持續負壓吸引快速排出創面壞死組織及分泌物， 并可促進血管內皮細胞分裂增殖， 進而改善創面血液循環， 促進局部肉芽組織生長， 加速創面愈合［8］。 濕潤燒傷膏可在創面表層形成一層保護膜， 有效防止創面水分丟失； 其內含有的黃芩甙等成分可無損傷地液化排除創面壞死組織， 破壞細菌生長繁殖條件， 有效抑制細菌生長［9］； 其內含有的脂肪酸、 氨基酸、 維生素、 碳水化合物等成分可為創面基底細胞的再生修復提供充足的營養， 加速創面愈合［10－11］。 中醫學認為， 下肢潰瘍屬“鐮瘡” “脫疽” 等范疇， 多由感受外邪、 飲食不節、起居失常等引起的氣血陰陽虧虛、 經絡瘀滯所致［12］， 治以益氣健脾、 扶正補虛、 活血補血、 祛瘀通絡為主［13］， 且將其分為熱盛肉腐期、 腐去新生期、 生肌收口期3 個階段， 其中熱盛肉腐期創面膿腐較多， 伴惡臭氣味， 治以清熱燥濕、 去腐生肌為主， 四妙勇安湯方中的金銀花清熱解毒， 當歸活血散瘀， 玄參瀉火解毒， 甘草清解百毒， 輔以淡竹葉、 連翹、 茯苓、 川芎、 地黃、 黃柏共奏清熱燥濕、 去腐生肌之效［14］； 腐去新生期創面基底部鮮紅， 膿性分泌物及壞死組織明顯減少， 可見新生肉芽組織生長， 治以補氣活血、 溫經通絡為主， 補陽還五湯方中的生黃芪補氣固表， 水蛭逐瘀通絡， 桃仁、 赤芍、 川芎、 紅花協同當歸尾活血化瘀， 共奏補氣活血、 溫經通絡之效［15］； 生肌收口期創面表淺， 考慮患者素有“消渴”， 毒邪已清， 陰虛為本， 治以健脾益氣、 養陰生津為主， 黃芪鱉甲湯方中的黃芪、 黨參、 茯苓、 甘草、 白芍補氣固表， 麥冬、 柴胡、 知母、 生地黃疏肝解郁、 清熱瀉火， 諸藥相合， 共奏健脾益氣、 養陰生津之效［16］。

本研究患者于動脈球囊導管取栓術后雙下肢出現慢性難愈合創面， 筆者在給予患者抗感染、 局部清創處理的基礎上行濕潤燒傷膏換藥及四妙勇安湯加減治療， 治療4 d 時左下肢創面液化明顯， 部分肉芽組織老化， 予以剪除后將濕潤燒傷膏改為負壓封閉引流治療以及時排出液化物， 防止肉芽組織老化； 而后在濕潤燒傷膏及負壓封閉引流交替治療至入院48 d 時， 左下肢創面基底部鮮紅， 膿性分泌物明顯減少， 改用濕潤燒傷膏換藥及補陽還五湯加減治療， 30 d 后左下肢創面明顯縮小， 肉芽組織新鮮， 將補陽還五湯改為黃芪鱉甲湯繼續治療， 22 d后左下肢創面完全愈合。 由此可見， 濕潤燒傷膏、負壓封閉引流以及中藥湯劑聯合應用可有效促進糖尿病合并下肢動脈硬化閉塞癥患者動脈球囊導管取栓術后下肢慢性難愈合創面的肉芽組織快速生長及創面愈合。

綜上所述， 濕潤燒傷膏、 負壓封閉引流以及中藥湯劑等中西醫多技術聯合治療糖尿病合并下肢動脈硬化閉塞癥動脈球囊導管取栓術后下肢慢性難愈合創面， 可有效促進創面肉芽組織生長， 提高創面治療效果， 療效顯著， 臨床應用價值較高。