克氏針逆行固定聯合縫線套扎治療小兒粉碎型脛骨髁間棘骨折*

劉 堯 朱倫慶 甄允方 王曉東 劉 亞 方建峰

(蘇州大學附屬兒童醫院骨科，蘇州 215000)

脛骨髁間棘骨折在小兒膝關節外傷中占2%～5%，好發年齡8～14歲[1]。臨床上常用的Meyers-Mckeever-Zaricznyj分型法主要依據是骨折的移位程度及骨塊是否粉碎[2]。目前公認的是完全移位的Ⅲ、Ⅳ型脛骨髁間棘骨折需要關節鏡手術治療[3]。由于發生率較低，目前小兒 Ⅳ型粉碎型脛骨髁間棘骨折的報道較少。由于骨折塊碎裂，造成關節鏡下復位及固定困難[4]?？耸厢樤谥委熕闹鬯樾怨钦凵暇哂歇毺氐膬瀯?，細克氏針經皮逆行鉆入，折彎針尖回抽拉緊治療小兒脛骨髁間棘骨折取得滿意的療效[5]。2015年1月～2020年12月我科采用關節鏡手術治療11例小兒Ⅳ型粉碎型脛骨髁間棘骨折，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究為回顧性研究，經蘇州大學附屬兒童醫院醫院倫理委員會審批(批文號：2022CS158)，豁免患者知情同意。本組11例，男6例，女5例。年齡(11.3±2.3)歲。臨床表現為不能站立及行走，膝關節腫脹、疼痛伴明顯活動受限。均有明確急性外傷史，受傷到就診時間2～18 h。外傷原因：跑步扭傷6例，高處跌落2例，自行車摔傷2例，交通事故外傷1例。手術開始前麻醉下查體抽屜試驗陽性，Lachman試驗陽性。術前均行膝關節正側位片及膝關節CT檢查提示為Ⅳ型粉碎型脛骨髁間棘骨折，其中整體撕脫骨折型7例：前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)止點處骨塊基本完整，骨塊后方或軟骨下方可見碎裂骨片(圖1A)；成對撕脫骨折型2例：ACL止點碎裂為前后2大塊，骨塊間可成角移位(圖2A)，嚴重者可出現分離移位(圖3A)；合并外側半月板前角附著處骨塊撕脫型2例：在上述2型的基礎上合并外側半月板前角附著處骨塊撕脫(圖3B～D)。11例既往均無骨代謝性疾病史，無反復骨折史。

病例選擇標準：年齡<17歲；有明確外傷史；閉合性骨折；根據臨床癥狀體征及放射學檢查確診；Meyers-Mckeever-Zaricznyj分型Ⅳ型骨折。排除標準：陳舊性骨折；合并其他骨代謝疾病。

1.2 方法

靜脈吸入麻醉聯合股神經阻滯。仰臥位，小腿懸垂，大腿根部給予充氣止血帶，建立標準膝關節前內、外入路，沖洗關節內淤血，常規行關節鏡探查。清理部分髕下脂肪墊，直至可清楚觀察到骨塊前緣。刨刀深入脛骨骨床清理骨折端碎骨塊及血凝塊。

對于整體撕脫骨折型脛骨髁間棘粉碎性骨折，下方的小碎骨片大多僅需鏡下清理，后方小骨片多無需特殊處理，因此治療上與Meyers Ⅲ型骨折基本一致。如果此處骨塊較厚，包含軟骨下骨，此時僅需要伸膝30°左右探針復位骨塊，調整ACL定位器約45°，脛骨結節兩側經皮逆行鉆入2枚直徑1.5 mm克氏針進行固定，鉆入深度約1 cm，為增加克氏針接觸面積，可使用持針器伸入關節腔，折彎克氏針尖下5 mm 70°～90°，并回抽拉緊，對骨折端進行加壓。為確保加壓效果及防止克氏針向關節內滑移，在克氏針尾皮外部分同時也進行折彎，應用小紗布緊緊纏繞針尾與皮膚接觸部分，加上敷貼保護。如果此處骨塊是軟骨片為主，或骨塊面積較小，克氏針鉆入可能導致骨片碎裂，可采取可吸收縫線“8”字套扎固定(圖1B，C)。成對撕脫骨折型及合并外側半月板前角附著處骨塊撕脫型脛骨髁間棘骨折的治療采取由后到前的順序進行復位、固定。先復位后方骨塊，后方骨塊往往位置較深，使用縫線套扎可能操作困難，一般使用1～2根克氏針經皮逆行固定；前方骨塊復位固定方法與整體撕脫骨折型類似，可采取可吸收線或克氏針固定(圖2B,C)。最后復位外側半月板前角附著處骨塊。此時僅僅需要在ACL脛骨隧道導向器復位下經皮鉆入直徑1.5 mm克氏針完成固定(圖3E，F)。術后長腿石膏固定，期間進行股四頭肌主動收縮及踝泵訓練，約4周后拆除石膏開始下地進行屈伸功能訓練。術后6周門診拔除克氏針。

圖1 整體撕脫骨折型采取縫線套扎固定 A.術前膝關節CT矢狀位：ACL止點撕脫骨折(黃色箭頭)，后方粉碎性小骨片(紅色箭頭)；B.關節鏡輔助下8字縫線套扎復位固定，骨折對位良好；C.術后復查膝關節CT平掃狀位片提示骨折復位良好 圖2 成對撕脫骨折型采取多點克氏針經皮固定 A.術前膝關節CT矢狀位：黃色箭頭與綠色箭頭分別示ACL止點骨塊碎裂成前后兩部分；B、C.關節鏡下經皮克氏針鉆入，折彎針尖，回抽拉緊分別固定前后骨折塊，術后1個月復查膝關節正側位X線片示骨折復位良好，愈合滿意 圖3 合并外側半月板前角止點撕脫骨折型，采取克氏針聯合8字縫線套扎固定(ACL后方止點骨塊予以1枚克氏針固定，前方止點骨塊予以縫線套扎固定，外側半月板前角止點骨塊予以克氏針固定) A.術前膝關節矢狀位CT平掃見ACL止點撕脫為前后2個骨塊(黃箭頭與綠箭頭)；B，C.術前膝關節CT冠狀位及三維重建見脛骨平臺前方小片狀撕脫骨塊；D.關節鏡下示外側半月板前角附著處小骨片撕脫(藍色箭頭)，ACL撕脫骨折塊前方部分(黃色箭頭)；E，F.術后膝關節正側位X線片示經皮克氏針聯合8字縫線套扎獲得良好骨折復位；G，H.術后6個月復查膝關節正側位X線片見脛骨髁間棘骨折愈合滿意

1.3 療效評價

術后第1、3、6、12月進行門診復查。拍片關注骨折愈合情況及有無骨骺早閉、肢體畸形。采用Lachman試驗、軸移試驗、抽屜試驗評價膝關節穩定性，通過Lysholm評分進行關節功能評價[6]。

2 結果

手術時間55～120 min,(73±12.3) min。術后住院4～7 d, (4.6±1.2) d。11例均獲得骨折愈合(圖3G,H)。11例隨訪時間12～18個月，平均14.3月，未發現克氏針松動、骨折再移位、血管神經損傷、切口感染等并發癥，末次隨訪時無膝關節反復疼痛、腫脹、無力及不穩感，未發現骨骺早閉、肢體不等長、膝關節內外翻畸形，膝關節Lysholm評分(91.4±2.1)分。10例患兒末次隨訪Lachman試驗、抽屜試驗、軸移試驗均陰性；1例體檢Lachman試驗陽性，但可正常進行體育活動。

3 討論

3.1 術前影像學特征

1977年Zaricznyj提出改良的Meyers-Mckeever分型法，將粉碎性脛骨髁間棘骨折命名為Ⅳ型。本組7例整體撕脫骨折型，該類型骨折軟骨面大部分平整，碎骨片可位于主要骨塊后方或者軟骨下骨。產生的原因可能為外傷時ACL止點撕脫骨塊與后方脛骨平臺發生撞擊有關。2例成對撕脫骨折型骨塊碎裂為2塊大小相似的部分，可能與ACL在脛骨止點的形態相關。尤田等[7]對15例中國成人ACL脛骨止點的解剖研究顯示，13例ACL分為2束，分別止于脛骨髁間棘的前內側與后外側。一項對10例尸體膝關節的生物力學研究顯示，膝關節屈曲60°和90°時依靠前內側束維持穩定，在0°和30°時依靠后外側束穩定關節穩定[8]。ACL的分束理論可能用于解釋外傷發生時ACL脛骨止點碎裂成兩大骨塊。本組2例合并外側半月板前角附著處骨塊撕脫型存在外側半月板前角附著處的碎骨片。根據Laprade等[9]的解剖研究顯示外側半月板前角在脛骨平臺的附著處與ACL止點足印區存在一定交叉覆蓋。ACL止點發生撕脫骨折后，外傷暴力可能繼續傳導至半月板前角附著處，引起該處的繼發性撕脫骨折或者半月板損傷。高達40%的小兒脛骨髁間棘骨折存在半月板損傷，其中20%發生在外側半月板的前角[10]。因此，外側半月板前角附著處撕脫骨片可能與該處同時有ACL附著有關。

3.2 手術方式

粉碎性脛骨髁間棘骨折的治療重點和難點在于有效的固定，同時避免植入物對骨塊切割、內固定失效從而導致ACL繼發性松弛[4]。本組7例為整體撕脫骨折型，治療上需固定ACL止點處主要骨塊，骨塊下方的碎骨片予以清理，后方掀起的小骨片無需處理，治療原則與Ⅲ型脛骨髁間棘骨折相類似。對于成對撕脫骨折型或合并外側半月板前角附著處骨塊撕脫型患兒，我們盡量對各個骨塊一一進行復位固定。針對粉碎性脛骨髁間棘骨折的手術方式大多以多點、多向固定，盡可能實現各個主要骨塊的解剖復位為主要目的。李穎智等[4]通過建立4 mm直徑脛骨隧道引入Endobutton鋼板，充分利用鋼板的4個小孔結合多根縫線套扎實現3枚骨塊的同時固定。但其研究對象主要是成人患者，小兒患者由于骺板的存在，應盡量避免直徑超過2.5 mm的植入物或侵入性器械穿透骺板，從而減少骨骺損傷的風險[11]。李良軍等[12]使用多枚帶線金屬錨釘治療24例成人脛骨髁間棘骨折，其中10例為Ⅳ型骨折，在脛骨髁間棘骨塊兩側分別擰入4.5 mm金屬帶線錨釘，應用肩袖縫合鉤將4根錨釘線分別從前外、前內、后外、后內4個方向穿過ACL基底部，兩兩打結即完成固定，建立類似肩袖縫線橋技術的方法。對于粉碎性骨塊，可以在骨折前方增加1枚錨釘即可復位。該方法無需穿過骨折塊，有利與保持骨塊的完整，固定范圍廣，特別適用于小而薄或骨塊碎裂的情況?；阱^釘理論可無需穿過骨骺，同樣適用于兒童患者，但其研究缺少對兒童的實際操作經驗，且金屬帶線錨釘存在價格昂貴、植入后一般無法取出等缺點，攜帶有金屬植入物的患者做磁共振檢查有一定危險性[13]。馮超等[14]報道關節鏡輔助下直徑1.5 mm可吸收螺釘治療11例Meyers Ⅲ型兒童脛骨髁間棘骨折，均獲得骨折愈合，術后膝關節功能良好。直徑1.5 mm可吸收螺釘即使穿透骨骺也幾乎不會對生長產生影響，由于直徑小，可對ACL各束止點處骨塊分別固定，并且有利于早期康復，是理想的兒童脛骨髁間棘骨折植入物。但可吸收植入物也可能引起不良反應，如內固定斷裂、無菌性炎癥、異物反應、骨囊腫及骨溶解等[15，16]。本研究中無論是采取直徑1.5 mm克氏針逆行經皮固定，還是使用2 mm直徑光滑克氏針建立脛骨隧道，都注意盡量減少對骨骺的損傷。此外，針對大小與厚薄程度不同的骨塊應靈活選用合適的內固定方式，對于大且厚的骨塊，我們采取2～3枚克氏針逆行鉆入，由于光滑克氏針本身沒有對骨塊加壓作用，因此，折彎克氏針尖后回抽拉緊，對骨塊加壓的同時又增大固定面積。對薄且小的主要骨塊，采取常規的8字縫線套扎；對于小的粉碎性骨塊除清理明顯游離的碎片，其余一般不予處理。當然，經皮克氏針固定也存在內固定松動、針道感染的并發癥，縫線套扎也可能出現前交叉韌帶切割等風險[3]。關節鏡下治療脛骨髁間棘骨折的內固定選擇雖多，但均存在一些不足，目前尚沒有公認的理想的內固定方案[17]。

3.3 治療效果評價

關節僵硬、繼發性ACL松弛是脛骨髁間棘骨折的常見并發癥[1]。本組石膏固定一般不超過4周，但植入物取出一般為6周左右，目的在于早期功能訓練，又避免固定丟失。折彎的克氏針往往通過自身彈性變，在門診即可取出，無需二次手術取內固定。本組1例出現ACL松弛的體征，但患者自身感覺無特殊異常，關節活動良好。約10%的脛骨髁間棘骨折患者術后會出現繼發性膝關節松弛[18]，但如果患者沒有膝關節功能障礙或者不穩的主觀感覺，一般無需特殊干預[19]。

本研究局限性：①病例數較少，需擴大樣本量進行更全面的歸納總結；②隨訪時間過短，術后ACL遠期穩定性缺乏觀察及MRI結果。