超聲診斷及超聲引導下輔助治療凍結肩的應用進展

范真珍（綜述）崔 劍 李玉萍 朱 丹（審校）

凍結肩也稱粘連性肩關節炎, 是臨床常見病、多發病, 發病年齡多為40～60歲, 女性多見[1-2］。多數凍結肩患者臨床癥狀表現為患側上肢前屈、外展、后伸疼痛伴活動障礙, 靜止時可出現持續性酸脹痛, 夜間或陰冷天氣時加重, 部分伴有刺痛、麻木等神經卡壓癥狀[3］。僵硬期凍結肩患者甚至無法完成日常生活動作, 嚴重影響其生活質量。近年來, 肌骨超聲對凍結肩的診斷準確率逐漸提高, 且操作簡便, 為凍結肩患者進行精準化診斷和治療提供了一項有效手段。本文就超聲診斷及超聲引導下輔助治療凍結肩的應用進展進行綜述。

一、凍結肩的基本介紹

目前凍結肩發病機制尚不清楚, 其主要病理生理過程是陸續出現關節滑膜炎癥和纖維化, 最終導致關節囊攣縮和體積變小, 限制關節運動, 形成凍結肩[4-5］。根據病因可分為原發性和繼發性凍結肩。其中, 原發性凍結肩常被描述為自發的關節僵硬, 無明顯創傷史或特發的肩部疾病史, 患者可能患有與肩部僵硬有關的疾病, 如糖尿病、甲狀腺疾病、帕金森綜合征等；繼發性凍結肩則有較明確的致病原因, 如繼發于外傷或肩部手術[6-7］。凍結肩的病程主要分為3個階段, 第1階段為肩部疼痛期, 持續2～9個月；第2階段為僵硬期, 持續4～12個月；第3階段為恢復期, 持續5～24個月[8］。然而, 這僅是對患者病程評估的一種粗略估算, 約50%的凍結肩患者肩關節疼痛或僵硬癥狀可持續7年以上[9］。此外, 若凍結肩患者發展至僵硬期, 其保守治療效果差[10］。因此, 凍結肩一旦發病, 應及早干預, 延緩患者病程進展, 改善預后情況。

二、超聲診斷凍結肩的應用進展

超聲作為診斷肌肉骨骼疾病的重要手段, 可實時、動態觀察肌肉軟組織的活動能力, 尤其有助于檢查活動度較大的肩關節[11-13］, 且彩色多普勒還可以顯示正常與異常血管及血流分布情況。對于凍結肩的臨床診斷, 超聲醫師需了解該區域肌腱、關節囊及神經血管的分布及走行, 于短軸和長軸切面靜態、動態評估肩部結構, 識別超聲波可能產生的各向異性偽像及肩部各組織的異常情況。目前臨床通常根據歐洲肌肉骨骼放射學會技術指南掃描肩部結構, 包括：肱二頭肌長頭、肩袖間隙、肩袖肌腱、肩鎖關節、肩峰下-三角肌下滑囊、關節盂唇、肩胛上神經和腋神經。檢查肩袖肌腱時, 受檢者應盡可能伸展肌腱, 以消除肌腱的各向異性偽像。其中, 肩胛下肌腱應盡量處于最大的外旋角度, 盡可能多地通過該體位牽拉出肌腱并平行于超聲探頭；檢查岡上肌腱時可采用改良Crass體位以獲得更多該肌腱的圖像信息。目前, 肌骨超聲被認為是臨床評估肌腱、囊和囊狀結構的首選影像學檢查技術[14］, 但國內肌骨超聲對凍結肩的診斷主要開展于三甲教學醫院, 在基層醫院中的應用有一定局限。在凍結肩的鑒別診斷方面, 超聲對失神經支配的肩部組織也具有較高的評估價值, 主要涉及頸神經根疾病、臂叢神經損傷、單根神經疾?。ㄈ缂珉紊仙窠浕蛞父C神經損傷）所引起的對應肌肉疾病[15］。此外, 當發現不明原因的乏力、肌肉萎縮或感覺障礙時, 由于常規超聲檢查對肩部周圍神經的觀察有限, 臨床醫師應通過詳細詢問病史和仔細分析體格檢查結果來綜合評估。同時, 若超聲檢查意外發現患者存在失神經性的肌肉萎縮, 也需對其進行更詳細的綜合評估。因此, 在行肩部超聲檢查時應重點觀察健側與患側肌肉形態[16］。

當凍結肩合并其他神經性病變時, 需進一步檢查肩周神經, 但超聲對神經損傷的評估存在一定局限性。由于超聲不易清晰顯示脊髓內的病變情況, 當懷疑有頸神經根性疾病時, 需行MRI檢查進一步明確診斷。當懷疑凍結肩患者合并肩部神經損害時, 在肩部較局限的區域（腋神經和肩胛上神經的位置）也可以進行超聲探查[14］。由于超聲對部分神經節段檢查具有局限, 臨床醫師還需結合神經傳導和/或肌電圖檢查進一步明確是否有神經損傷并評估損傷程度, 以有效鑒別廢用性萎縮性肌肉及肌肉撕裂所致的失神經性萎縮性肌肉[17］。

三、凍結肩的傳統治療方法

凍結肩的傳統治療方法包括藥物治療、物理治療、關節周圍痛點注射治療、肩關節鏡下手術等方法。給予非甾體類或甾體類抗感染藥物是治療凍結肩的傳統方式之一, 但僅使用非甾體抗感染藥物治療凍結肩對病程無明顯影響[12］。有研究[18］顯示, 短期口服類固醇的凍結肩患者較服用安慰劑或未治療的患者有顯著療效, 但6周后療效差異不明顯, 且長期口服類固醇可能出現骨質疏松、血糖升高、血壓升高、頭暈等副作用。物理治療作為肩關節疾病的初始治療方案已被臨床廣泛使用, 但對于處于肩部疼痛期或肩部疼痛和僵硬混合期的患者, 僅采用單純的物理治療方案難以緩解其肩部疼痛, 甚至可能有導致肌腱牽拉傷的風險, 治療效果不佳。通過向肩周軟組織壓痛點注射局部麻醉藥物和類固醇可以明顯減輕疼痛的程度, 但該方法對關節僵直通常改善有限。當患者肩部持續疼痛伴活動受限, 且經過3～6個月的非手術治療（包括藥物治療、局部注射或物理治療）仍然無效時建議選擇肩關節鏡下手術[12］。該方法的優勢在于關節鏡下可以清晰、直觀地查找病因, 并針對不同的病因行關節囊減壓術或肩袖損傷修補術, 但其價格高, 術后可能發生并發癥（如腋神經或相關肌肉軟組織損傷）, 是凍結肩患者考慮是否接受手術的重要影響因素。

四、超聲引導下輔助治療凍結肩的應用進展

綜合超聲診斷凍結肩和傳統治療方式的優劣勢, 如何在無創的情況下提高凍結肩的診斷準確率和治療有效性, 可視化下精準操作成了治療凍結肩的重要研究方向。

（一）超聲引導下肩關節腔注射治療

關節腔內注射類固醇是臨床治療凍結肩的常見方式。既往關節腔注射是經體表標志定位進行非可視化下藥物注射, 然而由于患者個體差異較大, 藥物往往不能準確注入關節腔內, 失敗率較高[19］。此外, 不當的注射入肌腱或其他軟組織可能會導致嚴重的并發癥, 并使類固醇的治療無效。超聲引導可以提高藥物進入關節腔的成功率, 其療效明顯優于傳統非可視化操作[20］。超聲引導下肩關節腔注射可采用前路或后路進行, 多數操作者認為后路注射方式更可行, 原因是相對于皮膚表面, 關節的位置更淺；也有學者[21］認為由于喙突的存在, 前路的方式會影響針尖的顯影, 但患者取仰臥位, 患側上肢盡量靠后外展, 在超聲下顯示肩關節囊, 平面外進針關節腔也是可行的。Mahran等[22］對接受超聲引導下關節腔內類固醇治療的凍結肩患者隨訪6周和3個月, 發現其肩部疼痛和功能受限情況均明顯改善。建議臨床一旦發現凍結肩, 可以早期行超聲引導下肩關節腔注射治療, 以改善肩部疼痛和功能受限癥狀。

（二）超聲引導下肩峰下滑囊注射治療

肩峰下滑囊位于三角肌和岡上肌之間的間隙, 超聲無法顯示其正常結構, 滑囊積液時超聲可顯示為液性無回聲區。此外, 該區域位置表淺, 超聲可以更清晰地引導穿刺針路徑及注藥。Oh等[23］研究對治療后凍結肩患者隨訪6周和12周, 超聲引導下關節腔注射療效與肩峰下滑囊注射療效相比, 其關節功能改善情況及疼痛減輕程度均無明顯差異。另外, Shin和Lee[24］研究表明, 超聲引導下關節腔注射類固醇可以在短期內更快速地緩解疼痛并促進功能恢復, 但長期隨訪顯示滑囊和肩關節腔注射療效并無明顯差異。表明超聲引導下肩峰下滑囊注射類固醇能改善凍結肩患者的臨床癥狀, 可作為凍結肩的治療方案之一。

（三）超聲引導輔助行粘連肩關節松解術

粘連肩關節松解術是治療難治性凍結肩的一種有效方法[25］。由于粘連肩關節松解術操作過程中患者疼痛難忍, 故既往多在全麻狀態下進行。而超聲引導可以行肌間溝臂叢神經阻滯, 使凍結肩患者治療時保持清醒, 除可以實時評估患者疼痛反應外, 還大大降低了醫療成本。粘連肩關節松解術具有快速恢復運動功能的優勢, 通過對患側肩針對性地行被動外展、后伸、前屈等手法方式松解肩關節周圍的粘連組織, 以恢復肩關節活動度。然而松解手法有一定難度, 不同手法獲得的療效可能有所差異, 且該方法的嚴重并發癥會導致患者骨折、關節脫位、肩袖損傷、臂叢神經損傷等。雖然該方法在臨床上的應用存在爭議, 但超聲引導行肌間溝臂叢神經阻滯能為凍結肩患者提供無痛操作的保障, 具有一定臨床價值。

五、小結

總之, 超聲不僅可以提供肩部軟組織的可視化圖像, 給予較全面的診斷, 也能為其治療提供安全可靠、實時引導的圖像。隨著肌骨超聲對凍結肩診斷和輔助治療的應用日益成熟, 超聲引導下精準注射將成為臨床治療凍結肩的新趨勢。