軍事飛行員頭顱影像學檢查4例典型病例報道并文獻復習

汪東軍，鄭 軍，石 進，劉紅巾，付兆君，陳大偉，王 軍，王 星，王麗萍，劉啟明

為了保障飛行安全，評估飛行員身體健康狀況是否能夠勝任飛行訓練任務，要求軍事飛行員每年都要進行常規大體檢，在轉換機種以及超齡特許飛行時也要進行專門的全面體檢。既往各類體檢中，均未將頭顱影像學檢查列入常規檢查項目，神經系統檢查主要依靠物理查體，對于尚無癥狀表現的早期疾病或潛在疾病很容易漏診或難以檢出，如無癥狀的蛛網膜囊腫、動脈瘤以及中樞神經系統先天性發育異常等，這些疾病可能對飛行安全構成潛在威脅，需引起重視[1-2]?？哲娞厣t學中心發揮軍事飛行員住院體檢優勢，在飛行員體檢中適當增加了頭顱影像學檢查，現報告4例典型病例，并就頭顱影像學檢查在軍事飛行員健康體檢中的應用價值及醫學鑒定原則進行探討，為進一步做好航衛保障工作提供參考。

1 病例資料

例1，男，24歲，教-8飛行員，總飛行時間260 h。2019年8月在體系醫院進行改裝體檢時行頭顱CT和MRI檢查示：枕大池囊腫，大小4.6 cm×2.8 cm。轉空軍特色醫學中心進一步檢查腦電圖、前庭功能、腦血流圖，均正常?；颊邿o癥狀，神經系統查體無異常，考慮為先天發育異常。鑒于該飛行員一直正常飛行，空中適應良好，枕大池囊腫在加速度作用下不會對腦組織產生壓迫，不會引發癲癇，結論：飛行合格。2020年7月復查頭顱MRI，顯示枕大池囊腫無變化。

例2，男，24歲，殲教-9飛行員，總飛行時間360 h。2019年11月健康體檢時檢查頭顱MRI示：左額顳頂部蛛網膜囊腫，大小9.1 cm×2.8 cm×8.3 cm。轉空軍特色醫學中心進一步檢查頭顱血管MRA、MRV、動態腦電圖、前庭功能，均正常?；颊邿o癥狀，神經系統查體見左顳部顱骨局限性略膨隆，無壓痛，無陽性體征，考慮為先天發育異常。鑒于該飛行員蛛網膜囊腫位于額顳部功能區，體積較大，在加速度作用下局部腦組織所受應力可能較正常人增大，癲癇發作風險可能較正常人群增大，為保障飛行安全，建議改換低載荷機種飛行，結論：暫時飛行不合格。2020年6月該飛行員復查頭顱MRI，顯示蛛網膜囊腫無變化，改無人機飛行合格。

例3，男，32歲，殲-7飛行員，總飛行時間1 500 h。2019年9月在體系醫院健康體檢時檢查頭顱MRA和CTA示：左側大腦前動脈A2段2處局限性重度狹窄，右側大腦后動脈起始于右后交通動脈。轉空軍特色醫學中心進一步檢查，頭顱MRI未見異常，多探頭腦斷層CT掃描顯示：右側基底節區放射性輕度稀疏減低（6%），其余各葉大腦皮層未見明顯異常改變，提示左大腦前動脈狹窄代償供血良好。經顱多普勒顯示：左側大腦前動脈A2段血流速度增快不除外動脈狹窄，右側大腦中動脈、右側頸內動脈終末段血流速度代償性增快，右側大腦后動脈血供來自前循環（后交通支存在并開放）。鑒于該飛行員無大腦前動脈缺血癥狀表現，腦灌注CT掃描未見相應部位腦灌注不足，頭顱MRI未見相應缺血病灶，右側基底節區放射性輕度稀疏減低未超過10%，考慮不存在腦供血不足情況，結合其一直正常飛行，空中適應良好，結論：飛行合格。2020年6月該飛行員返空軍特色醫學中心復查頭顱MRA，無明顯變化，行全腦血管造影顯示：左側大腦前動脈A2段遠端可見一串樣狹窄，最大狹窄約70%，狹窄遠端腦血流未見明顯減慢和稀疏，右側大腦動脈未見異常。結論：飛行合格，半年后返院復查。

例4，男，32歲，殲-7飛行員，總飛行時間1 100 h。2019年9月在體系醫院健康體檢時頭顱MRA示：左側大腦中動脈外側裂段動脈瘤，大小0.7 cm×0.8 cm。轉空軍特色醫學中心進一步檢查，結果同前，鑒于該飛行員診斷明確，動脈瘤存在破裂出血風險，結論：暫時飛行不合格。轉解放軍總醫院手術治療?，F處于術后地面觀察中。

2 討論

2.1 頭顱影像學檢查的臨床意義 頭顱影像學檢查主要包括頭顱CT、MRI、MRA等，多用于中樞神經系統器質性疾病的輔助診斷，為腦出血、腦梗死、腦腫瘤、蛛網膜囊腫、動脈瘤和腦血管畸形等以形態學變化為主的疾病診斷提供客觀依據。隨著CT及MR臨床診斷技術的進步，CTA及MRA已經成為目前最常用的腦動脈成像方法，CTA的優勢在于密度對比好，能夠清晰顯示腦動脈病變細節，而MRA的優勢在于成像無需造影劑，成像細膩，無組織放射性損傷[3-4]。

2.2 頭顱影像學檢查在航衛保障中的重要性 軍事飛行員作為特殊職業人群，由于飛行時特殊航空環境因素影響，特別是高空低氧、低氣壓、加速度、噪聲和振動等復雜的航空環境，會對人的神經系統產生較大的影響。如果神經系統或其他人體重要器官存在潛在疾病，在空中發病可能會引發飛行員空中失能，對飛行安全構成嚴重威脅[5]。近些年來，在飛行員神經內科體檢中發現的比較常見的病例有蛛網膜囊腫、動脈瘤、腦動脈狹窄、血管畸形等。

顱內蛛網膜囊腫約占顱內病變的1%左右。劉紅巾等[6]報道20例顱內腫瘤中蛛網膜囊腫占9例。德國空軍報道1 772例招飛體檢頭顱MRI檢查結果，盡管常規神經系統體檢正常，卻發現有9%（160例）受檢者有正常變異，8.4%（148例）有意義不確定的病變，如蛛網膜囊腫、腦白質損害等，0.7%（12例）有明確的病變，如動靜脈畸形、海綿狀血管瘤和腫瘤等，認為應用頭顱MR檢查有助于提高中樞神經系統體檢水平[7]。

腦梗死、腦出血嚴重危害飛行員身體健康，對飛行安全構成潛在威脅，腦動脈粥樣硬化、狹窄、動脈瘤是造成腦梗死、腦出血最常見的病因[8-10]。近些年，隨著頭顱影像學檢查在臨床廣泛應用，很多無癥狀腦動脈狹窄、動脈瘤被發現。Rinkel等[11]報道3 605例未破裂腦動脈瘤，其中32%無癥狀，55%為多發動脈瘤。飛行員腦梗死、腦出血防控重在及早發現病因，及時采取治療措施，避免發病。本報道的2例腦動脈狹窄和動脈瘤患者，均無癥狀和體征，通過頭顱影像學檢查被偶然發現，由于及時采取了監測和治療措施，對保障飛行安全發揮了有效作用。目前MRA及CTA已能檢查出直徑3 mm左右的未破裂動脈瘤，由于具有無創、方便的獨特技術優勢，在不遠的將來很有可能完全替代動脈瘤診斷的金標準方法，即數字減影血管造影，發揮更大臨床價值[12]。

2.3 頭顱影像學檢查為軍事飛行員醫學鑒定帶來挑戰 飛行員體檢發現的無癥狀蛛網膜囊腫多為先天性發育異常所致。宗緒毅等[13]報道47例顱內蛛網膜囊腫，有頭痛、頭暈癥狀25例，顱骨局部突起3例，頭部外傷發現11例，體檢發現6例，抽搐2例；其中無干預治療25例，囊腫直徑多小于3 cm，對腦組織、腦室無明顯壓迫，無腦中線移位，無顱骨外凸變形；手術治療22例，囊腫直徑多大于3 cm，多有腦組織受壓和顱骨外凸變薄。文獻報道蛛網膜囊腫并發癲癇的發病率不等，Arroyo和Santamaria[14]發現1.9%的癲癇患者伴有顱內蛛網膜囊腫。Koch等[15]報道顱內蛛網膜囊腫伴發癲癇的發病率為23.3%(10/43)，回顧了相關文獻16篇，統計出顳部囊腫伴發癲癇的發病率為33.0%(68/206)，說明顱內蛛網膜囊腫癲癇發作與囊腫的部位有關，尤其是顳區，推測原因可能為顳葉對缺氧和損傷較為敏感，海馬區特別容易受損形成致癲癇灶。但也有報道認為異常腦電波與囊腫位置、大小無關，蛛網膜囊腫與癲癇的發作無明顯相關性[16-17]。鑒于臨床中有蛛網膜囊腫伴發癲癇的病例，并考慮到軍事飛行員在加速度飛行中，蛛網膜囊腫內液體受慣性力影響，可能會對腦組織產生壓迫，增加出現臨床癥狀、甚至空中失能的風險[18]。因此，為了保障飛行安全，對蛛網膜囊腫患者有必要進行腦電圖檢查，對于有相關腦電圖異常，或有相關癥狀，或囊腫有增大變化者應結論飛行不合格；先天性蛛網膜囊腫體積較小，無癥狀，對腦實質無明顯壓迫，神經系統各項檢查及心理評估正常者飛行合格；對于蛛網膜囊腫體積較大者需經過特許醫學鑒定來確定飛行合格結論。本研究2例殲擊機飛行員蛛網膜囊腫充分考慮了病變部位、大小和神經系統各項檢查結果，1例結論飛行合格，1例給予降機種飛行合格。

同樣，腦動脈狹窄的航空醫學鑒定，既要考慮狹窄程度，也要評估狹窄對腦供血的影響，認真分析造成狹窄的病因及危險因素，如高脂血癥、高血壓等。本研究病例雖然出現左側大腦前動脈A2段局限性重度狹窄，但相應側枝循環已充分建立，局部大腦供血未受明顯影響，未發現存在動脈粥樣硬化相應危險因素，患者一直飛行耐力良好，因此給予飛行合格結論。

腦動脈瘤的臨床危害比較明確，是造成突發性腦出血最常見原因之一，致殘率和病死率較高，嚴重危害飛行員身體健康和飛行安全。因此，對于診斷明確的典型腦動脈瘤應結論飛行不合格。目前，隨著MRA、CTA檢查技術在臨床廣泛應用，一些微小動脈瘤和不典型動脈瘤被早期發現，如何評估其出血風險是臨床航空醫學的一個難題。研究表明，直徑＜5 mm的動脈瘤很少出血，有學者認為，對于新發現的、直徑＜5 mm、無癥狀的顱內動脈瘤，無位置與形態危險因素，經1年以上地面觀察大小無變化可以考慮放飛；在醫學鑒定時，要全面考慮動脈瘤的大小、形態、部位、是否伴有臨床癥狀和危險因素（動脈硬化、感染、創傷、高血壓病、吸煙、糖尿病等）以及由此而帶來的心理問題等[19-20]。隨著臨床治療技術的進步，非駕駛崗位飛行人員動脈瘤治愈后恢復飛行已有個案報道[21]。

綜上所述，將頭顱影像學檢查應用于軍事飛行員體檢鑒定，可發現既往常規體檢手段難以發現的多種疾患，應針對可能具有航空醫學意義的典型問題，結合臨床醫學最新進展、循證醫學證據和航空環境適應性研究，進一步提出具體的醫學鑒定方法和評定標準，可對臨床航空醫學實踐發揮積極指導作用。