重癥監護病房患者譫妄篩查工具的臨床使用

郭 皓，任 敬，楊麗萍，劉天歌

(1.邯鄲市中心醫院 重癥醫學科；河北 邯鄲 056001；2.南開大學 醫學部，天津 300071)

譫妄是一種急性腦損傷，通常發生于急性疾病、手術或某些治療后并引發一連串事件，其發病率和死亡率逐年上升，嚴重增加了患者的經濟負擔[1]。因此，對譫妄的早期篩查、盡可能地縮短譫妄持續時間是改善患者預后的關鍵。歐洲重癥監護醫學協會建議重癥監護病房(intensive care unit, ICU)患者應定期監測譫妄，而事實卻與之相反，大多數患者并沒有得到充分的診斷[2]，對ICU譫妄認知的重要性與監測、治療的現狀之間存在脫節。因此，及早診斷并及時干預十分重要，可顯著改善患者預后[3]。目前，有超過10種譫妄篩查方法，但其優缺點各不相同。本文對常用ICU患者譫妄篩查工具進行總結對比，旨在為ICU患者譫妄的診斷提供幫助。

1 譫妄的定義和表現形式

譫妄是一種以波動性意識障礙、注意力不集中、意識水平變化為特征的急性腦病綜合征，具有廣泛性、可逆性、可預防性，同時伴有社會活動能力減退、覺醒-睡眠周期紊亂及精神運動行為障礙等表現。譫妄常表現為三種形式：活性低下型、活性亢進型及混合型。最常見的兩種是混合型及活性低下型，而活性低下型往往不易被發現，并與較高的并發癥和死亡率相關，所以，這對篩查工具的靈敏度提出了較高要求。

2 譫妄的診斷

臨床在進行診斷時，一方面要對患者的急性癥狀發作有敏銳的察覺力，另一方面要通過合適的篩查工具來對譫妄患者進行正確的評估。譫妄診斷的必要條件包括兩方面：①急性癥狀發作史；②正式的認知評估。急性癥狀發作史是指急性意識改變和注意力受損。這種精神狀態的紊亂區別于患者的基礎疾病，且全天都有波動，通常會持續數小時至數天，對急性癥狀發作的識別需要臨床醫師具有一定的經驗積累。正式的認知評估是指通過認知篩選測試來對譫妄進行篩查。另外對譫妄的臨床篩查不等于臨床診斷，出現陽性篩查結果后再進行進一步的調查研究，才能最終對譫妄做出診斷。

首先，了解患者的基礎疾病對診斷至關重要,其次要把握好譫妄的特征，即注意力不集中和意識水平的改變。注意力不集中在譫妄中很常見，但也發生于癡呆的后期。意識水平的改變作為譫妄另一個特征，可用于區別癡呆、抑郁或精神病。

3 ICU患者譫妄篩查工具

3.1《精神疾病診斷與統計手冊(第五版)》(Diagonstic and Statistical Manual of Mental Disorders-fifth edition,DSM-5))[4]DSM-5由美國精神病學會于2013年頒布，是目前國際上公認的診斷精神類疾病的“金標準”。在DSM-5中，譫妄被歸為神經認知障礙類。依據DSM-5，患者符合以下 5 項即可診斷為譫妄：①注意障礙(如注意的指向、集中、維持及轉換能力下降)及意識障礙(對環境的向力下降)；②注意障礙和意識障礙的癥狀在短時間內進展(通常數小時或數天)，且 1天內病情的嚴重程度呈波動性表現；③伴有認知功能障礙(如記憶力減退，定向力障礙，語言、視空間覺或感知覺障礙)；④注意障礙、意識障礙及認知功能障礙，不能用其他已經存在的神經認知障礙解釋；⑤從病史、體檢或實驗室結果可找到引起譫妄的證據(如其他疾病狀態的直接生理結果，例如藥物中毒或戒斷、暴露于毒素或多種病因引起)。此外，DSM-5還按照持續時間將譫妄分為急性譫妄(持續數小時或數天)和持續性譫妄(持續數周或數月)。DSM-5還可對其他譫妄診斷工具的特性進行評估，陽性結果有助于進一步明確譫妄的診斷與后續治療措施，但比較復雜，難以掌握。

3.2意識模糊評估法(Confusion Assessment Method, CAM) CAM是世界上使用最廣泛的譫妄篩查方法[5]。 CAM基于譫妄的4個核心特征進行評估：①急性發作和癥狀波動過程；②注意力不集中；③思維紊亂；④意識水平改變。診斷標準為：滿足①和②，且滿足③或④中的一項。其中滿足①②③和滿足①②④的靈敏度分別為94%、100%,特異度分別為90%、95%。CAM對譫妄的評估具有最高的預測精度，其陽性預測準確率分別為91%和94%;陰性預測準確率分別為100%和90%。CAM與其他4種精神狀態測試(包括簡易精神狀態測試)高度一致，觀察者間信度較高(Kappa系數為0.81～1.0)，并廣泛應用于臨床、研究，在新開發的譫妄篩查工具的研究中常被用作參考標準。

3.3ICU意識模糊評估法(Confusion Assessment Model for Intensive Care Unit, CAM-ICU)[6]CAM-ICU由CAM發展而來,評估了與CAM相同的4個基本特征：①急性發作的精神狀態變化的波動過程；②注意力不集中；③思維混亂；④意識水平的改變。當患者同時具有①和②，且滿足③或④時，可被診斷為譫妄。注意在使用CAM-ICU評估譫妄之前，需要用Richmond躁動鎮靜量表(Richmond agitation sedation scale，RASS)評估意識水平，只有RASS評分≥-3分的患者才可由CAM-ICU評估。這解釋了CAM-ICU由于特征不同而引起的敏感度差異，特別是在評估活動低下型譫妄患者和機械通氣患者時CAM-ICU的敏感度為95%～100%，特異度為89%～93%；Kappa系數為0.88～1.00[7]。CAM-ICU評估條目少，指導用語統一，操作簡單易行，易于掌握，但CAM-ICU僅能對譫妄的陽性或陰性做出判斷，但與重癥監護譫妄篩查量表(Intensive Care Delirium Screening Checklist，ICDSC)相比，CAM-ICU應用于日常實踐的速度更快[8]。

3.4ICDSC ICDSC是2001年在《精神疾病的診段和統計手冊》第4版的基礎上修訂的適合ICU醫務人員使用的譫妄評估工具，其敏感度較高，耗時較短。共包括8個項目：意識變化、注意力不集中、定向障礙、幻覺妄想精神障礙、精神運動障礙、言語增多和情緒障礙、覺醒-睡眠周期紊亂、癥狀波動。每個癥狀陽性得1分，總分8分，≥4分為譫妄。應當注意的是，當患者的意識狀態水平為無反應或者對反復、強烈的刺激才有反應時，則不再繼續進行后面的評估。ICDSC用于診斷ICU譫妄的敏感度為74.0%，特異度為81.9%。ICDSC的Kappa系數為0.80，與CAM-ICU高度相似，是一種良好的ICU譫妄篩查工具[9]。劉尚昆等[10]對國際通用的ICDSC進行編譯，制訂了中文版ICDSC。中文版ICDSC相對于CAM-ICU敏感度、特異度分別為97%、83%。相對于CAM-ICU要求排除神經系統損傷及有精神系統疾病史的患者，ICDSC測評的患者可包括有神經系統損傷、癡呆及有精神疾病史的患者，評估對象更廣泛，適用于不同亞型譫妄的患者。由于ICDSC包含對患者語言能力的評估，評估睡眠情況時要求評估者24小時監控，因而在篩查ICU機械通氣患者的譫妄方面具有局限性[11]。

ICDSC不僅可篩查譫妄，而且可對譫妄進行分級：總分為8 分，得分1～3 分為亞譫妄，得分≥4分為譫妄。ICDSC篩查譫妄所需時間短，操作簡便。重癥患者譫妄管理專家共識提出CAM-ICU和ICDSC 兩種評估方法聯合使用為ICU患者譫妄的評估開辟了新紀元[12]。

3.5護士用譫妄篩查量表(Nursing Delirium Screening Scale, Nu-DESC) 由于譫妄具有波動性和急性發作的特點，持續監測與譫妄有關的任何變化是早期發現的關鍵。護士不僅與患者接觸最頻繁、最親密，而且有更多的機會全面觀察和評估患者的微小變化。因此，護士在譫妄篩查中起到了至關重要的作用。此量表包括對定向障礙、不恰當行為、不恰當溝通、幻覺及精神運動障礙的評估。每個項目評分為0～2分，≥2分即可診斷為譫妄，測試時間為1 min，測試時間短，可防止漏診活性低下型[13]。Nu-DESC的敏感度和特異度分別為68.6%和89.4%，是譫妄篩查的有效工具[14]。

在最近的一項研究中，研究者發現患者不同的鎮靜水平對譫妄篩查有效性存在影響，發現Nu-DESC和ICDSC對未鎮靜患者(RASS： 0/-1)的篩查有效性顯著好于鎮靜的對照組，而CAM-ICU對不同鎮靜水平患者的篩查有效性無顯著差異，不同的譫妄篩查工具對無創或有創通氣患者無顯著差異[15]。

4 譫妄診斷的快速篩查工具

譫妄快速篩查既省時省力，又可以使臨床醫師對譫妄快速識別，之后對陽性結果再進行進一步的診斷。常用以下3種工具：①譫妄單一問題(Single Question in Delirium，SQID)[16]：是醫護人員和患者家屬之間的交流，不涉及患者，僅提問一個問題，即：“你覺得(患者的名字)最近更糊涂了嗎?”記錄者僅記錄“是”或“否”，為進一步診斷譫妄作參考。②3分鐘譫妄診斷量表(3 min Confusion Assessment Method，3D-CAM)[17]：包括3個定向力項目、4個注意力項目、3個癥狀項目、10 項可觀察項目，是一種快速篩查方法，可簡化譫妄的標準診斷流程，也有助于譫妄的早期發現與管理。③4項譫妄快速診斷方案(the 4‘A’s Test，4AT)[18]：包括覺醒度、簡單智力測驗、注意力、病情呈急性變化或波動。4AT的得分范圍是0～12分， >3分表示可能為譫妄。4AT的優勢在于快速(完成檢測時間<2 min)、操作簡單、無需培訓，可以在視力和(或)聽力受損的患者身上進行，不需要身體的反應，適合煩躁和(或)嗜睡的患者[19]，有助于臨床實踐的實施。4AT和3D-CAM與目前公認的標準比較，具有很高的一致性，在《重癥患者譫妄管理專家共識》中也推薦應用此兩種方案進行早期快速評估[20]。在高工作負荷的環境下, 4AT、3D-CAM均無需特殊培訓,適合非精神?？漆t務人員使用。但基于可行性、臨床實用性，4AT更適用于評估語言功能無障礙ICU患者[21]。

5 譫妄診斷的嚴重程度篩查工具

譫妄嚴重程度的評估是診斷譫妄必不可少的組成部分，因其對后續治療具有重要意義，包括跟蹤臨床病程、康復、監測治療反應和評估病理生理機制。目前最常用的評估工具有以下3種：①譫妄分級量表-98版(delirium rating scale-revised-98，DRS-R-98)[22]：用于譫妄嚴重程度的初次評定和再次評定，共13項，分別包括覺醒-睡眠周期紊亂、感知障礙、妄想、情緒不穩定、言語功能異常、思維過程異常、精神運動性激越、精神運動性遲滯、定向障礙、注意力受損、短時及常時記憶受損、視覺空間能力缺陷，每一項均分為0～3分，總分代表譫妄的嚴重程度，但注意需要選擇合理的譫妄評定時間。②新的譫妄嚴重程度評價量表(a new delirium severity measure ，CAM-S)[23]：一種基于CAM開發出的新量表，可準確評估譫妄的嚴重程度，包括短版本及長版本。短版本CAM-S包括4個條目，分別為急性發作和癥狀波動、注意力受損、思維不連貫、意識水平變化；癥狀嚴重程度分別為缺如(0分)、輕度(1分)及顯著(2分)；總分0分為正常，1分為輕度譫妄，2分為中度譫妄、3～7分為重度譫妄。長版本的CAM-S的測量包括10個條目，分別為急性發作和癥狀波動、注意力受損、思維不連貫、意識水平變化、定向力受損、記憶受損、感知覺紊亂、精神運動性激越、精神運動性遲滯、覺醒-睡眠周期紊亂；總分0～1分為正常，2分為輕度譫妄，3～4分為中度譫妄，5～19分為重度譫妄。CAM-S提供了一種新的譫妄嚴重程度測量方法，并與臨床預后有很強的相關性。③記憶性譫妄評估量表(Memorial Delirium Assessment Scale，MDAS)[24]是為臨床干預試驗而設計的，主要用于評定急性認知功能障礙及譫妄嚴重程度。包括覺醒障礙、意識水平、認知功能及精神運動活動障礙，由10個條目組成，根據癥狀的嚴重程度進行評分，0分為不存在譫妄，1分為輕度譫妄，2分為中度譫妄，3分為重度譫妄。由于譫妄的波動性和以訪談為主要形式的監測時效性較短，該量表需要在一天多次使用。另外，標準化的圖表還需要訓練有素的醫務人員對患者表現(如精神狀態變化、迷失/重定向)進行識別。此量表需要將訪談和標準化的圖表結合應用才可以最大限度地監測譫妄[25]。

ICU譫妄是一種嚴重的器官功能障礙，不僅對精神意識產生影響，還會增加不良事件發生率，延長治療時間，給患者帶來不必要的損失。由于譫妄的臨床表現不固定，危險因素眾多，且易與其他精神疾病混淆，運用合適的篩查工具診斷出譫妄、并對譫妄嚴重程度進行評估尤其重要。隨著譫妄的診斷量表不斷被優化，相信未來在譫妄的診斷上能有進一步的發展。