年輕勃起功能障礙患者甲狀腺激素水平研究

郭建強 張 鐵 鮑丙豪 馬文靜 柯正浩 潘振坤 黃浩男 劉保興*

1.北京中醫藥大學研究生院（北京 100029）；2.中日友好醫院男科（北京 100029）；3.中日友好醫院檢驗科（北京 100029）

勃起功能障礙(erectile dysfunction，ED)指陰莖持續不能達到或維持足夠的勃起以完成滿意的性生活[1]，病程在3 月以上。年齡增長是ED 重要的危險因素。目前年輕ED患者（＜40歲）數量有增加趨勢：在新確診的ED 患者中，年輕患者比例約占1/4，且其中1/2 為重度ED[2]；而年輕ED 患者的比例也從2010 年的6%，上升到2015 年的15%[3]。既往認為年輕ED 患者的病因主要為心理因素，近期發現器質性因素比例可達15%-72%[4]；器質性因素是年輕ED 患者的重要病因。而器質性因素可進一步分為血管性、神經性、內分泌性、藥物性等[5]；如心血管疾病中糖尿病、高血壓等危險因素同樣也是ED 的危險因素。目前已知內分泌疾病是器質性ED的重要病因，且甲狀腺功能是人體內分泌功能的重要組成部分。研究表明患有甲狀腺功能減退癥（甲減）和甲狀腺功能亢進癥（甲亢）的患者中有78.9%的人SHIM評分低于21（提示某種程度ED）[6]，且該研究進一步發現：在明確甲狀腺疾病的ED患者中針對甲狀腺疾病的治療可以改善勃起功能。目前針對年輕ED患者甲狀腺功能的相關研究較少，本研究以年輕ED 患者為研究對象，觀察年輕ED 患者中甲狀腺激素水平異常的比例。

方 法

2016年12月至2021年3月，納入就診于中日友好醫院男科，主訴為ED的患者。

一、診斷標準

（1）診斷：陰莖持續不能達到或維持足夠的勃起以完成滿意的性生活，病程在3月以上[1]。

（2）詢問患者兩個問題：①在性交過程中陰莖的硬度是否足夠插入陰道？（是/否）；②插入后在射精前是否會出現陰莖疲軟導致無法維持性交？（是/否）。

（3）使用勃起硬度評級(erection hardness score，EHS)觸覺工具（Pfizer Inc）作為進一步評估的工具。

患者必須滿足（1）中的診斷標準，且（2）中問題①答案為“否”、或問題②答案為“是”；在此基礎上進行（3）中EHS評級，且評級為1級或2級。

二、納入標準

1.年齡：20-39歲；

2.有固定異性伴侶，且可保證規律性生活。

三、排除標準

1.未婚且無固定異性伴侶；

2.精神類疾病患者；

3.陰莖畸形；

4.脊髓或盆腔外傷史；

5.前列腺、盆腔及陰莖手術史；

6.陰莖硬結癥；

7.存在慢性疾病，醫囑不能進行性生活者。

四、實驗室檢查及制定標準

患者夜間空腹8-10h 后晨起7-9 點采集靜脈血標本，離心分離血清，采用電化學發光法（COBAS6000，羅氏，美國）檢測甲功五項，分別為：促甲狀腺激素(TSH)、游離甲狀腺素（FT4）、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、總甲狀腺素(TT4)、總三碘甲狀腺原氨酸(TT3)、甲功五項正常水平參考范圍：TSH：[0.27-4.20]uIU/mL、FT4：[0.93-1.70]ng/dL、FT3：[2.00-4.40]pg/mL、TT4：[5.10-14.10]ug/dL、TT3：[0.80-2.00]ng/mL。低于或超出參考范圍均認定為數值異常。

甲亢和甲減的診斷標準：1.甲亢：（1）高代謝癥狀和體征；（2）甲狀腺腫大；（3）TSH水平降低伴甲狀腺激素水平升高。（具備以上3項，并除外非甲亢性甲狀腺毒癥即可診斷，淡漠型甲亢患者無高代謝癥狀、少數甲亢患者可無甲狀腺腫大）[7]。2.甲減：（1）甲減的癥狀和體征；（2）血清TSH 增高，FT4、TT4降低，即可診斷原發性臨床甲減。（3）血清TSH增高，TT4、FT4和TT3、FT3正常，可診斷為亞臨床甲減；且血清TSH≥10.0 uIU/mL，可診斷為重度亞臨床甲減[8]。

觀察并記錄甲狀腺激素水平及異常比例。

六、數據分析方法

連續變量使用Kolmogorov-Smirnov檢驗檢測變量是否為正態分布，正態分布變量采用表示，非正態分布變量采用M（Q1，Q3）表示，數據分析使用SPSS25.0軟件，P＜0.05為差異具有統計學意義。

結 果

共納入患者108例，年齡：31（27,35）歲。甲狀腺激素水平異?；颊?0例（9.3%）。

TSH：1.805（1.283，2.375）uIU/mL。異常共 4 例（3.7%）：TSH 升高 3 例，數值分別為 4.710、5.120、6.720uIU/mL，未合并其余數值異常；TSH降低伴FT4升高1例:TSH 0.140uIU/mL，FT41.79ng/dL。

FT4：1.365±0.195ng/dL，異常共3 例（2.8%），FT4均升高，數值分別為：1.74、1.79、1.89ng/dL，未合并TSH及其余數值異常。

FT3：3.483±0.373pg/mL，異常共1例（0.9%），為FT3升高病例：FT34.60pg/mL，未合并TSH 及其余數值異常。

TT4：7.599±1.445ug/dL，異常共1例（0.9%），為TT4降低病例：TT45.02ug/mL，未合并TSH及其余數值異常。

TT3：1.195±0.185ng/mL，異常共 1 例（0.9%），為TT3降低病例：TT30.746ng/mL，未合并TSH 及其余數值異常。

討 論

內分泌因素是ED的常見病因之一。研究顯示ED在糖尿病患者中很常見：發病率約為健康人群的3.5倍[9]；血清中睪酮水平＜8nmol/L 時，ED 同睪酮水平的關聯較大[10]；高泌乳素血癥（hyperprolactinemia，HPRL；PRL＞420mU/L 即可診斷輕度高泌乳素血癥，PRL＞735mU/L 為重度高泌乳素血癥）可以干擾下丘腦分泌GnRH，從而誘導性腺機能減退[11]，進而引起ED。

甲狀腺功能是人體內分泌功能的重要組成部分，可通過多種途徑引起ED：甲狀腺功能紊亂可降低陰莖海綿體中一氧化氮合酶(NOS)含量[12]，從而減少NO的合成（陰莖的血管擴張是陰莖勃起的先決條件，NO具有擴張血管的作用）；在甲亢患者中，ED患者較多可能是由腎上腺素能亢進，導致海綿體松弛和靜脈閉塞機制不足所致[13]；甲減易引發血脂升高、血管內皮功能障礙[14]；同時甲減還對下丘腦-垂體水平的促性腺激素分泌產生影響，易引起泌乳素分泌增加，使血清睪酮降低[15]。

血清中的T3由T4經外周轉化而來，T4、T3大部分與甲狀腺素結合球蛋白結合，通過轉化成為FT4、FT3實現甲狀腺激素的生理功能，故FT4、FT3是診斷臨床甲亢的主要指標。而甲狀腺激素的實驗室檢查評定遵循以下原則：1.TSH 正常，無需進一步檢查；2.TSH 升高，檢測FT4等甲狀腺激素，以確定甲減程度；3.TSH 偏低，檢測FT4等甲狀腺激素，以確定甲亢的程度。甲亢時TSH通常＜0.1uIU/mL，伴有TT4、FT4升高；甲減時 TSH 升高，TT4、FT4降低，TT3、FT3早期正常，晚期減低[16]。本組病例中，甲狀腺激素水平異?；颊?0例（9.3%）。其中：1.TSH 異常4 例（3.7%）：（1）TSH 降低伴FT4升高患者1 例：TSH 0.140uIU/mL，FT41.79ng/dL。該患者TSH＞0.1uIU/mL，FT4升高幅度小，且無明確癥狀、體征及影像學檢查，不能明確診斷甲亢。（2）TSH升高3例，數值分別為4.710、5.120、6.720uIU/mL；TSH 升高患者存在原發性臨床甲減可能：該診斷一般需要TSH升高、TT4、FT4等實驗室檢查數值降低、存在臨床癥狀及體征才可滿足，上述 3 例患者僅 TSH 數值異常，TT4、FT4等數值未見降低，臨床甲減診斷依據不足。此3例患者可診斷為亞臨床甲減，亞臨床甲減患者在TSH＜10uIU/mL（輕度亞臨床甲減）時，應根據患者個體情況（如是否存在甲減癥狀、妊娠等），確定是否需要進行治療[17]，該3例患者僅TSH升高，并不滿足上述條件，因此其TSH水平異常同ED的關聯有待進一步明確。2.TSH正常，其余四項激素水平異?；颊?例（5.6%）分別為：（1）僅FT4升高患者3例（2.8%），數值分別為1.74、1.79、1.89ng/dL；（2）僅FT3升高患者1 例（0.9%）：FT3為4.60pg/mL；（3）僅TT4降低患者1 例（0.9%），TT4為 5.02ug/dL；（4）僅TT3降低患者1 例（0.9%），TT3 為0.746ng/mL。此6 例患者，分別為 FT4升高3 例，FT3升高、TT4、TT3降低各 1 例，并未合并TSH異常，且數值異常比例較小，均不能明確甲亢或甲減診斷。

本研究共納入年輕ED患者108例，甲狀腺激素水平異?；颊?0例，占比9.3%。但均未明確診斷為甲亢或甲減。通過本次研究我們發現：甲狀腺激素水平異?；颊哒急?、異常數值升高或者降低幅度、TSH合并其余激素異常比例均較低。綜合患者甲功五項數值及臨床癥狀、體征等考慮，上述患者均不能診斷甲亢或甲減。這表明：年輕ED患者中甲狀腺激素水平異常比例較低。2021 年《歐洲泌尿外科學會指南》建議ED 患者必須進行的實驗室檢查為：空腹血糖或糖化血紅蛋白、血脂、睪酮（如患者近12月內未接受評估）。且需在此基礎上根據病史（與ED相關的內分泌疾病為：糖尿??；性腺機能減退；甲亢等）追加相應實驗室檢查，如：泌乳素和黃體生成素（PRL 和LH，性腺機能減退患者）、甲狀腺激素（甲亢患者）等[18]。本次研究結果也支持上述觀點，僅建議年輕ED患者在既往有甲狀腺疾病病史或出現甲狀腺疾病相關的臨床癥狀及體征前提下進行甲狀腺功能檢查。本次研究也存在以下不足：1.對甲狀腺功能五項數值異?；颊呶催M行重復檢測；2.納入患者僅108例，樣本數量較小。本研究結論有待擴大樣本量進一步驗證。