子宮肌瘤微創治療臨床研究現狀及進展

梁義蘭

欽州市第二人民醫院 廣西 欽州 535000

子宮肌瘤是育齡期女性較為常見的一種良性腫瘤，發病率在21～32%，好發年齡在30～50歲，并呈年輕化趨勢[1]。子宮肌瘤主要病理結構是纖維結締組織和平滑肌組織，其發病和雌激素、孕激素密切相連，具體發病機制尚未明確，依據生長部位的不同，子宮肌瘤可分漿膜下子宮肌瘤、肌壁間子宮肌瘤與黏膜下子宮肌瘤[2]。目前對于該病主要通過手術治療，主要目的是切除或縮小肌瘤，達到解除、緩解癥狀的目的。有關研究顯示，將近有50%以上的患者接受治療[3]。近些年，隨著我國醫療器械不斷發展和進步，微創治療逐漸被引入到臨床，并逐步被替代、彌補了傳統手術中的不足?，F就微創治療子宮肌瘤現狀作一綜述。

1.宮腔鏡下子宮肌瘤切除術（HM）

HM是適用于子宮體積小于孕8～10周、宮腔長度在12cm以下、各類脫入陰道內的子宮肌瘤、肌瘤表面覆蓋的肌層在0.5cm以下、肌壁間內突肌瘤、Ⅰ型及Ⅱ型黏膜下肌瘤等患者。目前對于黏膜下子宮肌瘤患者是用HM較為理想[4]。主要優點在于體表無創傷性、無需進入腹腔、手術時間短、術中出血量少等優勢。HM手術對于無生育要求、出血量多的患者可同時進行子宮內膜切除術治療[5]。劉喻[6]研究HM對不同類型黏膜下子宮肌瘤患者生育能力的影響，由其結果可知，0型足月生產率為89.47%，Ⅰ型足月生產率為68.00%，Ⅱ型足月生產率為66.67%，另外，三種類型的患者術后流產率、難產率、早產率對比無差異（P＞0.05），可見，該手術對不同類型黏膜下子宮肌瘤患者生育能力具有差異，若能早期診斷、治療對正常妊娠具有重要意義。由于子宮肌瘤生長同時周圍肌壁纖維被壓迫形成假包膜，故柯然利[7]研究HM保留假包膜對子宮創面愈合的影響，認為其能幫助子宮肌層盡快恢復生理功能，對進行HM切除子宮肌瘤的患者而研究具有良好作用，并能有效預防宮頸粘連發生。

2.腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術（LM）

LM手術適于具有生育要求、需保留子宮的患者，有關調查研究顯示，接受LM手術后的患者妊娠率在80%[8]。其具有創傷小、出血量少等優勢，且可達到和經腹子宮肌瘤切除術（TAM）相似療效，但其較TAM在減輕機體炎癥反應及對卵巢功能損傷方面具有明顯優勢，促使機體恢復，提高妊娠率等[9]。張仁茹[10]對比LM和TAM的安全性和臨床療效，結果顯示，LM手術時間更短、創傷更小、術后恢復快以及并發癥少等，以及患者疼痛情況、炎癥水平、卵巢功能均可獲得較好改善，另外未增加治療費用，能作為子宮肌瘤優選術式。劉雯娟[11]則研究LM對患者卵巢功能和性功能的影響，患者性功能指數在（26.75±4.22）分，說明對其性功能影響較小，主要因LM創傷小，在手術中能減少氧化應激，避免對卵巢產生刺激，對卵巢功能影響小，有利于維持患者卵巢生理功能，另外，手術瘢痕小、術后恢復快、對患者心理、生理上影響較強，故而達到改善性功能的目的。

3.超聲引導微波消融（ultrasound-guided microwave cblatin,MWA）

隨著微創技術日益發展，目前臨床以射頻消融、微波消融兩種手段為主，前者利用高壓電流使病灶學產生高溫效果，通常應用在肝臟腫瘤等治療中，在子宮肌瘤中也有一定效果[12]。后者是一種安全性高、微創的技術，發射消融波取改變電壓而形成變電場，其原理和射頻消融相似，但微波升溫更高，能有效減少血流對熱量的影響，并適于大體積子宮肌瘤，以及能減小對皮膚的損傷，保留子宮[13]。MWA主要是指超聲影像實時監控下降微波針置入子宮肌瘤內，使用微波對組織離子加熱和偶級子加熱的原理，使微波針周圍組織溫度在短時間內迅速升至使蛋白質發生不可逆凝固性壞死的水平，肌瘤細胞原位失活，瘤體縮小或經自然腔道排出體外，故得到臨床醫師廣泛認可[14]。林俊東[15]對比LM和MWA治療單發肌壁間子宮肌瘤的療效，認為兩種手術對該病療效確切，安全性高，但相較于LM，MWA術后患者并發癥發生率更低，術后恢復快、且手術時間短，另外，子宮肌瘤殘留率和復發率低。李煒[16]在針對子宮肌瘤患者給予MWA聯合藥物米非司酮治療，治療后后3個月、6個月、12個月月經周期、經期和術前對比存在差異，并且21例患者在治療期間痛經明顯改善，以及貧血程度較術前也明顯改善，說明該手術聯合藥物治療也能獲得滿意療效，不良反應且少。李楊[17]針對子宮肌瘤患者分別給予射頻消融術和MWA治療，其研究結果呈現，治療總有效率MWA更高，患者出現不良反應少，能促使患者早日康復。

4.子宮動脈栓塞術（uterine artery embolization,UAE）

UAE在需保留子宮、具有生育要求的子宮肌瘤患者帶來福音，提供了新的選擇。UAE手術通過介入栓塞肌瘤部位的血供，導致肌瘤缺血、缺氧和壞死，最終導致瘤體萎縮被消除，從而達到緩解臨床癥狀和治療目的[18]。朱小霞[19]研究認為，UAE介入治療對單發和多發子宮肌瘤患者均有顯著效果，能有效提高多發患者子宮肌瘤鈣化率，并且安全性高，并發癥發生，是一種有效的治療手段。李小靜[20]對比UAE、LM兩種手術在子宮肌瘤中的效果，結果顯示，兩種手術均可治療該病，但UAE術后并發癥發生率較低，能加快術后恢復速度，減輕卵巢功能損傷、提升生活質量方面具有顯著優勢。

5.高強度聚焦超聲（(highintensityfocuseduhrasound，HIFU）

HIFU治療是臨床一種新的治療方式，具有微創、無放射性、治療后恢復快以及并發癥少等特點，在治療子宮肌瘤方面成為臨床婦科醫師關注焦點[21]。其主要原理是超聲波聚集于子宮肌瘤組織，引起局部溫度驟然升高，通過熱消使子宮肌瘤發生凝固性壞死，而對腹腔中其他組織器官未有損傷[22]?？芾騕23]研究報道，采取HIFU治療的患者恢復自主活動時間、住院時間均短于腹腔鏡手術治療者，出血量且更好，說明使用HIFU更具有微創優勢，無手術切口，患者治療后能迅速恢復自主活動，術后一般經1～2d監護與觀察即可出院。朱科俊[24]研究分別使用HIFU和子宮動脈栓塞術治療子宮肌瘤，術后通過陰超檢查測定相關指標觀察其子宮內膜容受性情況，結果表示，兩種手術方式療效無明顯差異（P＞0.05），但HIFU術后患者子宮內膜容受性更高，更適于有生育要求的子宮肌瘤患者選擇該治療方式。酈鑫[25]則研究HIFU對子宮肌瘤患者術后血清白介素-10（IL-10）、腫瘤壞死因此-α（TNF-α）、C反應蛋白（CRP）水平和妊娠結局的影響，其認為HIFU利用超聲波產生高熱促使靶區組織凝固壞死，對卵巢分泌功能影響小，且治療時產生熱量也可使子宮血液循環、速度加快，有利于預后妊娠率，并助于降低剖宮產、流產等不良妊娠結局發生，另外，HIFU能降低血清炎癥反應指標，主要因HIFU無需做切口，雖治療過程中熱消應會引起應激反應，但相對而言更輕微。

6.小結

腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術、宮腔鏡下子宮肌瘤切除術、子宮動脈栓塞術、超聲引導微波消融、高強度聚焦超聲等治療子宮肌瘤具有創傷小、出血少、恢復快、并發癥少以及能保留子宮、改善生育功能等優點，總之給子宮肌瘤帶來了新的選擇，推動了微創技術在子宮肌瘤中的應用進展。相信在未來隨著我國微創技術不斷發展、進步以及臨床意識經驗不斷累積、總結，微創技術將會成為臨床治療子宮肌瘤主要方式。