ICU患者深靜脈血栓診治進展

賴小利

北海市人民醫院 廣西 北海 536000

導語

近些年來，隨著醫療水平的進展，深靜脈血栓的確診率呈逐年上升趨勢，預示著人們對深靜脈血栓疾病的認識和關注不斷提高。而針對危重癥患者、老年人、術后等高危人群，國內外很多醫院更是普及使用血栓高危評分、超聲等進行深靜脈血栓排查，并進行藥物預防或者抗凝溶栓治療等。深靜脈血栓形成主要是與靜脈血流淤滯、靜脈壁損傷、血液高凝狀態密切相關[1]。因其會對患者身體健康造成一定程度危害，應實施必要診斷治療，改善患者病情的同時，保證患者的疾病得到安全且針對性治療[2-3]。本次主要對ICU患者深靜脈血栓診治進展進行綜述如下。

1 ICU深靜脈血栓相關概述

ICU患者出現深靜脈血栓幾率較高，ICU患者的深靜脈血栓因存在靜脈回流不全堵塞或完全堵塞等不同情況，導致臨床癥狀表現不一。靜脈不全堵塞時患者可能會無臨床癥狀，僅表現為超聲或造影檢查發現充盈缺損；但血栓引起靜脈回流嚴重障礙或者完全堵塞時，患者會出現患肢的腫脹、疼痛以及活動后加重、患肢水腫等癥狀。深靜脈血栓同時會引發的各種并發癥。目前認為肺動脈栓塞的栓子主要的來源為下肢靜脈血栓。下肢深靜脈血栓的主要不良后果是肺動脈栓塞和血栓形成后綜合征(患肢酸脹、慢性水腫、淺表 靜脈擴張或曲張、皮膚色素沉著、淤積性皮炎、潰瘍等)，可以顯著降低患者的生活質量，甚至導致死亡[4]。上腔靜脈血栓發生率低，但一旦血栓出現靜脈嚴重狹窄時，可能會存在上肢及頭面部回流障礙，頸內靜脈怒張等。

2 ICU患者深靜脈血栓的診斷進展

2.1 ICU患者深靜脈血栓多普勒超聲診斷進展

ICU患者因昏迷、鎮靜鎮痛、休克等因素，往往無法自訴不適，因此，我們常常需要主動地運用外界檢查手段去診斷有無深靜脈血栓形成。常見的診斷手段有彈性超聲、彩超以及B超等。多普勒超聲應用壓電轉換器原理的B型超聲或者灰階成像，并進行多普勒血流彩色成像和特殊光譜多普勒整體分析。B型超聲在深靜脈血栓中的診斷是從1982年開始的，目前仍為深靜脈血栓診斷的參考依據。靜脈血管失去可壓縮性是靜脈血栓形成最多見且直接的征象。多普勒血流成像可以對血栓形成后患者靜脈內部血流進行評估，并對血栓之后的靜脈再通情況進行必要評價。完整下肢深靜脈血栓產生一般是從患者的腹股溝韌帶末端髂外靜脈、股總靜脈搭到小腿肌間靜脈[5-6]。超聲因其無創、可重復、快速診斷、可床邊等優勢，目前仍作為排查及診斷靜脈血栓的首要檢查手段。

2.2 X線靜脈造影

下肢靜脈深靜脈血栓X線靜脈造影屬于目前醫學界公認的關于患者下肢深靜脈血栓檢驗的標準，檢查敏感度較高。直徑大于0.5厘米血栓在檢查后，其特異性以及敏感度均超過90%。該診斷方式主要是用到含碘造影劑為顯影材料，用到的技術是數字減影技術將造影劑在患者下肢靜脈內部的分布、形態以及流動速度進行拍攝，并對下肢深靜脈血栓栓塞程度進行有效診斷，比較多見的血栓征象有靜脈中斷閉鎖、充盈缺損與“軌道征”。另外，靜脈數字減影技術可以將患者靜脈血栓部位以及大小、形態等準確顯示，準確評估患處患者血栓栓塞程度。但是該診斷技術成本高，且是一種有創操作，在檢查前需要了解患者的禁忌癥，一般腎功能不全以及對碘造影劑過敏人員禁止使用該診斷方式。該技術的應用通常對臨床難以診斷出來的肢體靜脈血栓進行診斷效果良好。但有時因ICU患者存在病情危重、轉運困難、急性腎功能衰竭等因素，不能首選此項檢查手段。

2.3 CT血管造影技術

CT血管造影技術也是臨床對ICU患者深靜脈血栓診斷一種常用方式，間接的CT血管造影可以將患者肺葉亞段以上肺葉血管情況顯示，其診斷效果要比傳統數字減影技術高，目前已經將其作為栓塞檢查的首選方法。為了保障深靜脈血栓檢查更加準確，降低造影劑對患者身體產生的損害，用到低劑量造影劑以及雙源CT檢測深靜脈血栓。雙源CT主要指含有兩套處理系統CT，可同時對患者進行掃描，將檢查時間極大程度降低的同時，可以將檢查準確率提高。該診斷方式可以將暴露放射量盡可能減少，其診斷可以降低對患者身體損害[7]。盡管此項檢查也需要轉運患者、使用造影劑等，但一旦ICU患者需要排除肺動脈栓塞時，其他檢查（例如超聲等）無可替代。

3 重癥患者深靜脈血栓的診治進展

多普勒超聲對重癥患者深靜脈血栓分期主要可以以患者的靜脈官腔直徑以及靜脈壁表現、靜脈壓縮率、靜脈瓣功能、側支循環為基礎進行評估。目前，關于超聲進行靜脈血栓分期診斷還存在爭議。有人認為精確超聲檢查患者的深靜脈血栓分期目前還存在疑問，主要是因為血栓圖像相對比較模糊。也有人認為，靜脈官腔直徑增大程度是對患者靜脈血栓分期更加精確的一個判斷指標。也有專家認為，特殊超聲檢查也用于對急性及慢性深靜脈血栓行進行血栓分期，這對急性期深靜脈血栓實施溶栓治療有極大幫助。但是超聲檢查對操作者的操作水平是有一定的要求的，檢查結果并非是完全客觀的，操作者的超聲檢查水平及主觀判斷亦起著不可忽略的作用，因此不同的檢查操作者對同一病例可能得出不一樣的結果，尤其是容易發生在新發不全堵塞的深靜脈血栓的ICU患者。

3.1 物理治療研究進展

針對重癥深靜脈血栓的診斷有多普勒超聲、CT血管造影技術、X線靜脈造影等，不同診斷技術其優勢也不同，醫護人員需要根據醫院實際情況以及患者病情對患者選擇合適的診斷方式，保障診斷的準確率提升，為疾病在臨床獲得針對性治療提供基礎保障。臨床選擇對患者的治療方式有非藥物治療以及藥物治療。非藥物治療方式較多，其中下腔靜脈濾器植入中的下腔靜脈濾器一般多用于已經存在下肢靜脈血栓同時存在藥物治療禁忌癥的患者。也有學者研究認為，該治療方式無法完全預防肺栓塞。也有研究將加壓彈力襪和間歇氣壓治療經常與藥物預防聯合應用，加壓彈力襪在重癥患者深靜脈血栓中的治療，與無預防措施對比結果顯示，已經被證明可以將深靜脈血栓風險度進一步降低[8-9]。近年有研究使用腓總神經刺激器預防下肢靜脈血栓，通過電刺激腓總神經，使小腿肌肉主動收縮，擠壓靜脈血管，進而促進血液回流，預防深靜脈血栓[10]。

3.2 抗凝藥物治療研究進展

抗凝藥物治療用到的藥物較多，主要有依諾肝素、肝素鈉和華法林等?？鼓委熓悄壳搬槍CU患者深靜脈血栓治療基本方式。肝素也有不同類型，例如普通肝素、低分子肝素、磺達肝癸鈉以及依諾肝素。低分子肝素現是現階段臨床對于重癥深靜脈血栓治療的基本藥物治療方式。低分子肝素優勢是出血風險相對更小，不需要對患者實施常規檢測。有學者認為，低分子肝素與物理氣壓聯合治療效果高于單一治療方式，持續治療一個月方能看到兩者之間的治療效果的差異[11]。

新型非維生素K拮抗抗凝劑例如利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班（Xa因子抑制劑）以及達比加群（直接凝血酶抑制劑）等為深靜脈血栓治療治療保障。以上藥物均屬于單一抗凝藥物，對患者進行治療過程后，對患者疾病改善有一定效果，但是的依度沙班、達比加群結與肝素療法相比，聯合治療的療效與標準抗凝治療方法臨床療效基本保持一致，且出血時間也相對較少，但是其療效與標準抗凝相似，且其主要出血事件發生率明顯下降。

4 小結

ICU患者產生深靜脈血栓發病后，部分患者可能無臨床癥狀，部分患者出現皮膚輕度淤青，嚴重可能會存在青紫色，皮膚溫度可能會下降。若是小腿肌肉靜脈血栓可能會有壓痛、患肢水腫等，由于深靜脈血栓可能會進一步發展成為危害患者身體健康的疾病，尤其是危重癥患者，因此需要對患者實施及時以及針對性診治。診斷方法有多普勒超聲、CT血管造影技術、X線靜脈造影等，應根據患者病情以及醫院現有條件、患者依從性等進行診斷，并制定有效治療方案。關于ICU患者深靜脈血栓治療方案制定，還需要考慮患者原發疾病是否存在抗凝禁忌等；有時除了聯合器械物理手段預防血栓形成治療外，還可實施抗凝藥物治療，每一治療方法在臨床均獲得較好治療效果，但是也均有自身的局限，因此需要結合診斷結果以及患者實際選擇合適的治療方法，制定針對性強的治療方案，并及時處理產生的異常，保障患者得到安全有效治療。