經皮穿肝膽道引流序貫腹腔鏡膽囊切除術治療高齡急性化膿性膽囊炎臨床觀察

章 偉，張文俊

急性化膿性膽囊炎是一種臨床常見急腹癥，近年來，該病的發生率明顯增高，現已引起臨床高度重視[1]。大部分急性化膿性膽囊炎患者合并慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、高血壓病等基礎疾病，如未及時有效治療，易導致患者并發諸多并發癥如感染性休克、膽囊穿孔等，嚴重威脅患者生命安全[2-3]。傳統急診腹腔鏡膽囊切除術(LC)耗費時間長、術中出血量多，術中中轉開腹手術率及術后并發癥發生率較高，安全性較差[4]。經皮穿肝膽道引流(PTGD)具有操作簡單、創傷小及術后并發癥少等優點，有利于緩解膽道阻塞癥狀。在患者病情穩定后給予LC，可有效減輕術后機體炎癥反應，促進康復[5]。因此，本文旨在探究PTGD序貫LC治療高齡急性化膿性膽囊炎的應用價值。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2019年1月—2020年5月本院收治的高齡急性化膿性膽囊炎60例。納入標準：均符合急性化膿性膽囊炎的診斷標準[6]；均存在不同程度發熱等癥狀；年齡>70周歲；病歷資料齊全、完整；均在入院48 h內實施PTGD或LC手術；本研究經醫院倫理委員會審核批準，且家屬均已對本研究相關的知情同意書簽字。排除標準：存在嚴重貧血患者；存在手術、麻醉禁忌證者且既往行重大手術者；存在重要臟器病變患者；存在精神疾病患者；存在內分泌系統疾病患者。按照治療方式分為研究組和對照組各30例。研究組男18例，女12例；年齡82～90(86.42±2.33)歲；病程3～18(10.47±2.52)h；體質量52～87(70.62±6.67)kg；合并基礎疾?。郝宰枞苑渭膊?2例，糖尿病9例，高血壓病9例；體溫38.1～39.2(38.76±0.37)℃。對照組男13例，女17例；年齡83～91(86.63±2.51)歲；病程4～17(10.51±2.68)h；體質量56～86(70.67±6.64)kg；合并基礎疾?。郝宰枞苑渭膊?0例，糖尿病12例，高血壓病8例；體溫38.0～39.4(38.72±0.33)℃。2組性別、年齡、病程等比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 研究組給予PTGD手術聯合LC。PTGD手術操作步驟：使用型號為Vividi的彩色多普勒超聲診斷儀進行檢查，確定進針點及進針深度，通常選右側腋前線7、8肋間進針；對穿刺區域常規進行消毒鋪巾，使用2%利多卡因5～10 ml，在穿刺點部位的皮膚進行局部浸潤麻醉；皮膚切一長0.3～0.5 cm切口，將肋間肌擴開；再換用PTC針在超聲監護下進針，待針進入預定處退出針尖，見膽汁流出后，插入導絲，退出穿刺針；沿導絲置入引流管；抽出液體做細菌培養等檢查。PTGD術后60 d內實施LC。LC操作流程：臍上穿刺建立15 mmHg二氧化碳氣腹，探查腹腔情況，四孔法置入穿刺鞘及器械，游離暴露粘連的膽囊，解剖膽囊三角，明確膽囊管、膽囊動脈、肝總管及膽總管間關系，施夾鎖扣夾后橫斷膽囊管、膽囊動脈，沿膽囊床層次剝離膽囊，直視下去除膽囊穿刺引流管(豬尾巴型)，取出標本，生理鹽水沖洗術野，留置小網膜孔附近引流管。若術中因炎癥粘連致密無法明確膽囊管、膽囊動脈、肝總管及膽總管間關系，或合并其他因素(如膽囊十二指腸內瘺等)，則中轉開腹手術，行膽囊切除及其他相關手術。對照組在入院后實施LC，LC操作步驟與研究組一致。

1.3觀察指標 ①臨床手術指標：觀察2組手術時間、術中出血量及膽囊壁厚度。②血清炎性指標：于術前及術后7 d，抽取所有患者空腹靜脈血5 ml，然后進行離心處理分離血清，將上清液放置于-20 ℃環境中保存，采用DH-510全自動血液分析儀檢測白細胞計數(WBC)水平，采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)檢測降鈣素原(PCT)及C反應蛋白(CRP)水平，試劑均購自上海心語生物科技有限公司，所有檢測步驟均按說明書進行。③記錄并發癥發生率及中轉開腹率：記錄2組肺部感染、胰腺炎、肝功能損害、膽漏、出血等并發癥發生情況。

2 結果

2.1手術指標 研究組術中出血量、膽囊壁厚度及手術時間均顯著短于對照組(P<0.01)，見表1。

表1 2組高齡急性化膿性膽囊炎手術相關指標比較

2.2血清炎性因子 術前，2組WBC、PCT、CRP水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后7 d，2組WBC、PCT、CRP水平均較術前降低，且觀察組低于對照組(P<0.05，P<0.01)。見表2。

表2 2組高齡急性化膿性膽囊炎手術前后血清炎性因子水平比較

2.3并發癥發生率及中轉開腹率比較 研究組發生并發癥3例(10.00%)，其中肺部感染、肝功能損害、膽漏各1例；對照組發生并發癥10例(33.33%)，其中肺部感染、胰腺炎、肝功能損害各2例，膽漏3例，出血1例。研究組并發癥發生率低于對照組(P<0.05)。研究組無中轉開腹手術患者，對照組中轉開腹6例(20.00%)，研究組中轉開腹率低于對照組(P<0.05)。

3 討論

急性化膿性膽囊炎在老年人群中的發病率較高，老年人由于年齡較大、身體代謝功能降低，導致機體免疫力、抵抗力均較差，疾病進展迅速，若未及時治療，容易引發膿毒癥、感染性休克、膽囊壞疽等并發癥[7-8]。另外，老年人常合并慢性基礎疾病，麻醉及手術的風險均較高[9]。據統計，老年急性化膿性膽囊炎患者術后容易出現感染等并發癥，病死率約15%，如果擇期實施LC，可將病死率降至0.7%～2.0%[10-11]。故如何控制高齡急性化膿性膽囊炎疾病進展、降低術后并發癥發生率等是目前臨床高度關注的熱點和重點。

既往研究表明，LC具有一定的手術禁忌證，尤其是出血較嚴重的患者[12]。部分外科醫師將急性化膿性膽囊炎作為LC的禁忌證[13]。急性化膿性膽囊炎膽囊壁內膜會出現水腫、組織疏松等情況，后期血管恢復會增加膽囊壁剝離的難度，進一步增加術中出血量。本研究結果顯示，研究組術中出血量少于對照組，膽囊壁厚度小于對照組，手術時間短于對照組。提示PTGD術序貫LC可有效減少高齡急性化膿性膽囊炎患者術中出血量，縮短手術時間。分析原因，PTGD于超聲引導下，在膽囊部位穿刺、置管、引流時，醫生可對臟器位置進行準確的觀察定位，最大程度的使進針方向與膽囊方向一致，有利于減少對周圍組織的損傷。炎癥消退的最佳時機是在PTGD術后60 d內，此時水腫癥狀的消失可使膽囊部位暴露的更加清楚，能擴大醫生手術視野，而且此時也是膽囊與膽囊床自然分離的最佳時機，可避免術中由于中轉開腹而增加手術難度、延長手術時間。故在PTGD術后60 d內實施LC，有利于減少術中出血量、縮短手術時間，降低膽囊壁厚度，取得理想的治療效果。

本研究結果顯示，研究組術后7 d血清WBC、PCT、CRP水平均低于對照組。提示PTGD序貫LC治療高齡急性化膿性膽囊炎患者可減輕機體炎癥反應。分析原因，PTGD通過引流管引流出感染的膽汁使膽囊體積縮小，進而減輕膽囊腔內的壓力，有利于減少毒素的吸收，進而減輕炎癥反應，為后續治療奠定良好的基礎。PTGD術適用范圍廣泛，對于大部分急性膽囊炎患者均適用，具有可反復穿刺、操作簡單、并發癥少等優點。PTGD術后60 d內膽囊炎癥反應及機體急性應激狀態均明顯緩解，手術耐受性較高，此時序貫LC治療，可有效抑制CRP等炎性介質釋放，減輕機體炎癥反應，對于促進術后機體康復意義重大[14]。

有研究表明，急性化膿性膽囊炎患者由于膽囊被包裹、質脆、水腫、解剖關系辨認度差等因素的影響，容易引發感染等并發癥，增加中轉開腹率[15]。本研究顯示，研究組并發癥發生率及中轉開腹率低于對照組。提示PTGD序貫LC治療高齡急性化膿性膽囊炎中轉開腹率較低，術后并發癥較少。分析原因，急性膽囊炎患者術后將引流管放置一段時間后會自動形成竇道，目前對于PTGD術后LC的具體時間尚不明確，PTGD術后間隔主要是為了形成有效的竇道。最佳的引流通道形成需要25 d左右，高齡人群由于機體新陳代謝能力、承受能力均比正常人差，故如果急診入院48 h內直接實施LC，則會增加手術風險。PTGD術充分引流膽汁，避免膽道梗阻，序貫LC治療具有操作簡單、效果確切等優點，可有效避免中轉開腹，減少手術并發癥。需要注意的是：行PTGD術穿刺經過肝臟時，應盡可能地避開血管和膽管，避免引發出血、膽漏等并發癥。

綜上所述，高齡急性化膿性膽囊炎患者應用PTGD序貫LC治療，可有效縮短手術時間，有利于降低血清炎性因子水平，對降低術后并發癥發生率及中轉開腹率具有重要作用。