新時代中醫臨床專業學位研究生“三階段一體化”培養方案探索

張珊珊

（山東中醫藥大學，山東 濟南 250355）

中醫因其自身的復雜性，導致中醫臨床專業學位研究生沒有符合自身的正確規劃，各個階段培養缺乏明確的目標，科研思維和科研能力在一定程度上弱化，不能實現臨床課程、規范化培訓和科研論文三者之間的平衡，因此實行臨床教學改革、制訂獨具特色的階段性計劃培養教學方案刻不容緩。對中醫專業學位類研究生來說，經典學習、師承教育、臨床實踐缺一不可。因此需要改變傳統臨床教學模式，制訂以“中醫為本，師承為主，創新為先”的指導原則，以臨床實用性為評判標準，以提升學生自身能力為根本目的的教育改革方案，推動未來中醫事業發展。故針對山東中醫藥大學附屬醫院中醫臨床專業學位研究生，嘗試聯合多種臨床教學方式，設定階段性計劃培養目標，對此進行改革并取得初步成效，現總結如下。

1 中醫臨床教學背景

現代醫學教育標準化改革始于美國1910 年的弗萊克斯納報告（Flexner Report）[1-2]。在醫學學科高速發展和醫學生就業壓力逐年遞增的背景下，教學改革同樣是大勢所趨[3]。2015 年教育部、衛生部聯合，在全國推行住院醫師規范化培訓和研究生學位教育并軌的“雙軌合一”模式，研究生學歷教育和畢業后教育同時進行，我國正式進入“雙軌合一”的新時代[4-5]。但目前存在部分高校重臨床而輕教學，忽視課程教材、師資隊伍和科研能力的建設；部分高校重教學而輕臨床，偏重于教學管理方面的發展，忽視醫學教育的本質屬性，因此改革現有的臨床教學模式刻不容緩。為了保證國家規培政策順利落實，中醫類臨床教學需要根據中醫自身特點，制訂出具體的適應于不同科別研究生的臨床階段性計劃培養方案。與此同時，隨著社會公共衛生事業、教育醫療事業的發展和創業壓力、就業壓力的增大，給每一位面臨就業的醫學生提出了新的要求和新的挑戰。

2 現階段中醫臨床教學方案

第一階段通科輪轉，研究生的必選輪轉科室包括中醫內科（心、肝、脾、肺、腎等五臟相關疾病和腫瘤、內分泌、血液、神經、風濕等）、中醫外科（肛腸、皮膚、瘡瘍等）、中醫婦科、中醫兒科、針灸推拿科、康復科、中醫骨傷科、中醫五官科、輔助科室（心電圖、影像、中藥房等），輪轉時間為24 個月。第二階段?？婆嘤?，主要是第二專業方向相關科室，輪轉時間為9 個月。研究生入科前，醫院規培辦提前組織研究生及以導師為代表的指導小組共同制訂33 個月的輪轉計劃，學術導師、規培導師、規培基地、學院、研究生處依次審批。為保證臨床培養的合理性和獨特性，前3 個月為“導師制”培養，重點是跟師學習，通過病案討論、專題講座等，以言傳身教的方式進行個體化培養，再從內、外、婦、兒各科室整體出發，合理規劃輪轉順序。關聯度較高的科室安排在一起輪轉，有利于學生對此類疾病的整體把握；病房的輪轉安排在門診之前，了解基礎用藥后才會隨證加減化裁；急危重癥科室安排在后期輪轉，學生基本掌握臨床常見疾病的診治后，在面對各種多發疑難危重病情時，才能迅速正確地采取緊急處理措施。輪轉結束后主要以試卷考核和現場技能操作方式來檢驗研究生臨床培養是否合格，同時參考每一輪轉科室日常病案書寫和臨床技能水平及出科考試評分，主客觀考核相輔，決定最后是否同意出科。

3 “三階段一體化”培養

臨床醫學屬于應用性、銜接性很強的學科，就中醫臨床專業學位研究生培養來說，還存在中醫、西醫雙重臨床任務和患者治療方案個體化差異性的難點。因此可將研究生3 年劃分為3 個過程，同時不能忽視整體性特點，實行“三階段一體化”培養方案。

2013 年國家衛計委聯合多部門印發了《關于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見》，將研究生規范化培訓與學位培養進一步銜接，貫穿研究生教育的始終[6]。規培輪轉與臨床教學兩者的矛盾是教學改革面臨的首要問題，也是“三位一體化”培養方案實行的最大挑戰。在國家規培計劃的要求下，有的科室存在輪轉時間不足、接觸患者數量較少的問題，這就會造成研究生的整體知識體系遺留空缺，為將來臨床工作埋下隱患。合理的案例教學可以有效彌補這一不足，在有限的時間內，掌握臨床常見病、典型病，避免學業與規培兩者間的矛盾。具體可以通過各科室協作，增強師資力量，制作培訓案例，提高教學效果[7]。另外，可以創造隨時可學的條件，通過互聯網技術，將案例教學深入研究生的日常，或將案例教學與學生標準化病人相結合，角色互換，既能加深學生對臨床知識的理解，又可減少教學支出，讓學生體會真實病例診治場景，提高醫患交流溝通能力，克服傳統教學中重理論輕實踐的傾向[8-9]。在實踐教學的過程中，以臨床任務形式對案例教學項目進行考核，評價學生處理臨床實際問題的應變能力。把臨床勝任力作為構建多元化教學評價及考核體系的標準[10]，對于轉變人才培養理念和中醫類研究生教育教學改革具有積極的推動作用。

3.1 第一階段——夯實基礎

臨床實踐建立于理論基礎之上。對于第一階段的研究生培養計劃應以重視基礎學習為主，建立合理的知識結構，深入研究所學領域的過去和現在，總結現代醫學對本專業方向的認識，同時要精讀古籍，探尋所學專業方向的發展歷程及歷代醫家治療此類疾病的心得體會和經驗總結。另外，要養成良好的個人習慣，建立正確的時間、知識、心理觀念。隨著學業要求的提高和社會壓力的增大，應重視研究生心理教育。引導學生建立對學習、生活正確的認識，合理規劃時間，在遇到變故時能及時應對處理。同時，重視跟師學習，在學習導師處方用藥的基礎上，還要掌握與患者交流的方式方法。通過初步問診掌握患者病情，辨出疾病類型及相應證候，總結導師所開立方藥中的基礎方并分析其加減應用，同時要養成及時整理典型案例的習慣。跟師學習期間接觸的典型患者，要在總結的同時進行分類，找出同類患者中的差異之處，善于發現某類疾病特有的指標，或者某些指標因素與某種疾病的關系，進而統計得出有價值、有意義的臨床數據。我校在研一期間同時開設了為期5 個月的日常培訓課程，包括心電圖、X 線、CT、MRI 的檢查及判讀，中醫基本技能培訓操作，臨床技能培訓操作，急救技能培訓等，課程建設中應充分發揮網絡在教學中的優勢，不占用研究生日常的臨床實踐訓練，合理安排授課時間，使學生獲取知識不再受時間和空間限制。此類課程的開設有利于學生對相關知識的整體性把握，并在臨床實踐中及時應用，極大地增強了教學效果。

現階段我國各類醫學院?；A知識的教學仍以講授法為主，即教師單向傳授，通過板書、PPT、口述等方式將知識灌輸給學生。該方法具有一定的優勢，但易造成學生課堂積極性不高、學習效率低等問題[11-12]。廣大一線教師對講授法的弊端有所共識，但因多方面原因限制很難放棄，因此急需探索多種教學模式靈活結合應用的新教學方法，拓展出新的臨床教學思路[13]。如案例式教學聯合經典傳承教學，以案例式教學為重點，在此基礎上尋找中醫古籍中的理論支持，在臨床學習的同時總結探尋古代醫家治療這一疾病的理論原則，分析對比古今差異，融會貫通得出自己對這一疾病的認識；或將問題導向式教學與學生主導式教學相結合，由導師提出問題及思路，以學生為主導展開學習，使其由被動變主動。同時，也可探究全新的結合模式，如情景模擬教學與互聯網技術、臨床路徑式教學相結合，將教學工作與現代技術融合，轉變教學理念，由單純學習為主的方式向理論應用和創新與研究相結合轉變，提高臨床思維的教學效果。臨床教學與其他教學模式聯合的改革，將為中醫研究生臨床教學注入新的生命力。無論哪種教學方式，其最終目的均是在打牢基礎之上提高學生的綜合素質。因此，應充分發揮各種模式的作用，讓多種模式結合的教學方式參與到醫學教育改革中去[14]，讓學生由被動接受變為主動參與，規范中醫臨床教學方法，突出中醫理念與思維，強調臨床實用性與規范性[15]，尋找出更適合于中醫臨床研究生的新的教學模式。

3.2 第二階段——提升科研

臨床醫學教育的目的是培養專業水平高、綜合素質強的全方位應用型人才。在“雙軌合一”背景下，基于臨床實驗證據的精準化醫療成為當代醫學的主流方向[16-17]。第二階段中醫臨床專業學位研究生培養應以提升科研思維能力、提高論文寫作水平為主，訓練實驗思維的邏輯性和寫作表達的準確性，掌握獨立研究的方法和技能。學位論文水平是衡量研究生培養質量的重要標志[18]，也是一個人整體知識結構是否全面、科研思維能力高低的體現。此階段應倡導學生通過看、讀、感來尋找由知識結構所決定的專業方向中適合自己的研究領域，閱讀相關論述專著或教材，掌握基本概念的內涵，從選題—研究—撰寫—答辯每一階段提升學位論文水平。

通過問卷星對本校中醫臨床專業學位研究生問卷調查發現，78.89%的學生一半以上的時間精力用于臨床，80.12%認為畢業時發表論文很難，且其中的73.65%的學生更傾向于綜述類寫作，60.12%的學生的開題報告為對某一方藥理論、臨床現象的觀察，僅有8.79%的學生為新方向、新理念的研究探索。從統計結果來看，專業學位研究生科研時間投入不足，科研思維意識不強，學術能力訓練缺乏，這一現象的出現讓真正意義上的研究生培養背離其基本理念，研究生的學術身份被弱化，中醫的特色被忽視，培養出來的是純粹的“看病醫生”，而非現代社會所需要的綜合性醫學人才。針對此現象，我校于2018 年進行教學改革，對2019 級臨床專業研究生畢業論文的發表刊物檔次進行提升，以中國科技核心期刊為基本要求，科研選題需緊密聯系臨床，具有創新性和實用性，培養研究生的科研思維能力。同時組織科研能力較強的教師，開展臨床科研方法、論文寫作教學，訓練研究生的臨床科研思維。同時鼓勵研究生積極參加學術會議及講座，并在導師帶領下以團隊為單位開展臨床前沿性臨床科研項目，要求各科別導師組定期和學生進行前沿學術方向探討，開拓研究生科研思維。

3.3 第三階段——全面發展

第三階段中醫臨床專業學位研究生培養是以培養綜合素質高、實戰能力出眾的專門人才為目標，與第一、第二階段不同，此時臨床教學的教育觀念、教育方式都應轉變，采用與時俱進的精英教育、高端教育。培養學生向臨床醫生角色轉變，臨床初診患者時，針對患者的特點，先由導師為患者確定治療方向，再由學生為其開具具體的藥物用量，導師審核后執行。這一措施可以培養學生積極主動的學習態度，提高臨床處理能力。后期再與導師討論診治過程中開立方藥的優缺點，在此基礎上實現自身的提高。實行名老中醫跟師學習計劃，中醫是一門十分重視傳承性的醫學，口傳心授成為繼承中醫望、聞、問、切和辨證論治精髓的必經之路。隨著從業時間的積累，工作30 余年以上的名老中醫在診治疾病時除了基礎方的加減應用，還形成對某些疾病的原創方和涵蓋本人思想的理論體系。師承教育是中醫傳道授業解惑模式的精髓[19]，以言傳身教的方式直接教學，目的性強，效果明顯，可以讓學生直觀感受到中醫理論在臨床中的應用。但在實踐應用過程中仍表現出來一定的不足：部分院校師承教學只重過程，缺乏考核；門診學生呆板抄方現象嚴重，缺乏思考；理論臨床兩者不能有效銜接，最終導致師承學習只流于形式。師承教育雖多為個人傳授，但應以院校教育基地為基石，兼收并蓄、博采眾長[20]，計劃性實施學生培養教育方案。對此，在新時代背景下以傳承為基、創新為先，以“重經典，多實踐”為指導目標，將短期交流與定期輪換相結合、效果評價與實踐考核相補充，改變傳統模式，推進學生長遠發展。

4 結語

隨著國家醫學改革政策的推行，中醫在各大醫院的使用比例、使用率呈現連續上升趨勢，同時中醫也用實際臨床療效證明了自身價值，顯示出了空前優越的發展前景。在新醫科背景下，中醫臨床碩士研究生教學改革刻不容緩，建立獨具中醫特色的全新臨床教學模式，實現中西醫優勢互補、協同創新?；谥嗅t類研究生臨床教學偏重于中醫方向，應將傳統與現代相結合，以“三階段一體化”臨床教學為主導，重基礎、強科研、促臨床，全面提升學生綜合素質水平，構建具有新時代中醫特色的醫療衛生服務體系，培養每一位中醫類研究生的中醫自信，使其在新時代的背景下肩負起弘揚中醫文化的重擔。