《傷寒雜病論》“陽氣”實質探析

范繼東，谷 松

(遼寧中醫藥大學，遼寧 沈陽 110847)

“陽氣”是醫圣張仲景《傷寒雜病論》中的重要概念之一，書中多次引用“陽氣”這一名詞，正確理解“陽氣”的內涵對仲景學術的研究至關重要。但由于《傷寒雜病論》成書至今已經1 800余年，其中很多名詞術語的含義已經發生演變[1]，而且仲景作為經方的傳承者，其學術思想傳承自經方學派，而非醫經學派。而后世醫家對于“陽氣”這一概念的解讀，更多的是基于醫經學派理論的著作《黃帝內經》，進而將其解釋為陽熱之氣[2]。學者楊紹伊、錢超塵等強調了《傷寒雜病論》與《內經》理論體系的不同，不得以《內經》觀點去闡釋《傷寒雜病論》[3]。仲景書中的部分名詞確實具有其獨特含義，如“胃”包括胃與大腸、“膀胱”指代下焦、“腳”指小腿等[4]。由此可見，以現在所公認的概念以及《內經》中的觀點去理解1 800年前的《傷寒雜病論》，很可能對仲景本意造成錯誤的解讀?；谀甏兓皩W術流派的不同，筆者認為，應當從《傷寒雜病論》原文進行探究，才能闡明仲景“陽氣”的本義。

1 胡希?。骸瓣枤馐墙蛞骸?/h2>

近代經方大家胡希恕對《傷寒雜病論》中的陽氣的概念進行了重新解讀，提出了“陽氣是津液”的觀點，引起了學術界的巨大反響。胡希恕認為“仲景書本與《內經》無關”，“陽氣”在《傷寒雜病論》中有其特殊含義，指津液而言，而非陽熱之氣[5-6]。筆者對此觀點表示贊同，但是《傷寒雜病論》中陽氣與津液兩個名詞并存，兩者的含義是否完全一致，并無區別？對此，筆者將《傷寒雜病論》中與陽氣、津液的相關條文進行整理和分析，以進一步探討《傷寒雜病論》中陽氣與津液之間的聯系。

2 陽氣為表之津液

《傷寒雜病論》中“陽氣”與“津液”共存，“亡陽”與“亡津液”并見，若二者含義完全相同，仲景沒有必要用兩個詞來表達同一內容，反而易混淆后人眼目。筆者將兩者相關原文進行對比研究，從兩者損傷途經、損傷表現、虛證禁忌等異同，得出“陽氣為表之津液”的結論。

2.1損傷途徑不同——汗出傷陽與汗、吐、下、利傷津 《傷寒雜病論》中的陽氣損傷，絕大多數為汗出過多所致。無論是誤用發汗之法，或是病情自身原因導致的汗出過多，皆會導致陽氣的虛衰。如《傷寒論》38條大青龍湯證，在其方后注中提出過服大青龍湯發汗，會導致“汗多亡陽”；《傷寒論》30條“證像陽旦，按法治之而增劇”，陶弘景《輔行訣》中“小陽旦湯”即為《傷寒論》“桂枝湯”，本條或許因其桂枝湯發熱、汗出、惡風的類似癥，而錯將病證辨為桂枝湯證，而誤用桂枝湯攻表，又加附子增其溫散之功，使汗出傷陽[7]；《傷寒論》122條“此以發汗，令陽氣微”，211條“發汗多，若重發汗者，亡其陽”，283條“病人脈陰陽俱緊，反汗出者，亡陽也”，皆明確提出了誤汗、過汗會導致陽氣的亡失。由上可見，仲景認為，汗出過多是陽氣亡失的重要方式之一。經筆者統計，《傷寒雜病論》中，陽氣損傷除《傷寒論》246條“胃氣生熱，其陽則絕”一處之外，皆由汗出導致。

《傷寒雜病論》中除了有汗出傷陽還有大量汗出傷津的記述，如“陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥”“沉為在里，而反發其汗，津液越出”等，從以上條文可以看出汗出也是津液損傷的重要方式之一，因此有學者認為仲景所說的陽氣即是津液[6]。甚至有學者認為陽氣與津液兩者沒有差別，兩者并見是因為《傷寒雜病論》原書已經亡佚，而經后人整理之后摻雜了《內經》理論的緣故[8]。

《傷寒雜病論》中，津液損傷的途徑較多，汗、吐、下、利小便皆可導致津液外泄?！秱摗?03條“陽明病，本自汗出，醫更重發汗，病已差，尚微煩不了了者……以亡津液，胃中干燥，故令大便鞕”，213條“陽明病，其人多汗，以津液外出”，218條“沉為在里，而反發其汗，津液越出”，以上皆是誤用汗法或病情本身汗出過多，造成津液從表而越；《金匱要略·水氣病脈證治》“假如小便自利，此亡津液，故令渴也”，提示小便過多亦可以造成津液損傷[9]?！秱摗?33條“陽明病，自汗出，若發汗，小便自利者，此為津液內竭”，陽明里熱迫津外泄，本有汗出，再用汗法，津液從表而傷，小便通利，更傷津液，故仲景言“津液內竭”；《傷寒論·辨不可下病脈證并治》“動氣在右，不可下，下之則津液內竭”，提出誤用下法，可導致津液從大便而泄；《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》“或從汗出，或從嘔吐，或從消渴，小便利數，或從便難，又被快藥下利，重亡津液”，提出汗、吐、或消渴病導致的小便頻數、或因便難重用下法，都可以導致津液的損傷[10]。

綜上可見，汗、吐、下、利皆可導致津液的損傷，而陽氣除“胃熱陽絕”外，皆由汗出而亡，亦可知陽氣與津液的區別。

2.2損傷表現不同——津虧則二便不利、陽虛則厥逆惡風 《傷寒論》陽明病篇多處說明，津液亡失可以導致大便難，如“亡津液，胃中干燥，故令大便鞕”“津液外出，胃中燥，大便必鞕”“津液內竭，雖鞕，不可攻之”“津液越出，大便為難”等，皆是津液受損而腸道干涸導致糟粕內結?！秱摗?30條：“陽明病，脅下鞕滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出解也?！睘闅鈾C郁滯、津液疏布不利，不能下入腸道，導致“不大便”，因此“可與小柴胡湯”，調暢氣機使“津液得下”，則津液還入腸中而便通，可見津液輸布不利所導致的腸道津液相對不足，亦可導致便難[11-12]。

其次，津液不足可導致小便不利，如《傷寒論》59條“大下之后，復發汗，小便不利者，亡津液故也”，為汗下之后津液從表里而亡，津液重傷，而無水可下?！督饏T要略·水氣病脈證并治》提出了五臟病導致水氣病的臨床表現，其中脾水的表現為“腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少氣，小便難”，說明津液化生不足亦可以導致小便難，并明確提出了脾臟功能低下可以導致“津液不生”，闡明了津液化生之源[13]。

此外，《傷寒論》49條“脈浮數者，法當汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可發汗，當自汗出乃解。所以然者，尺中脈微，此里虛，須表里實，津液自和，便自汗出愈”。尺脈主侯里，表證誤下，而出現“身重、心悸”及“尺脈微”的里虛之脈癥，為誤下之后，津液不足，體表之津液即陽氣，無以支援，則無法作汗而解表，亦不可強發其汗，需待里氣恢復，表里之津液充實，方有自汗而解之轉機，可見津液不足亦可造成汗出乏源。此外津液不足還可以表現為口渴、口鼻干燥、身體枯燥、頭眩心悸等癥狀，如《金匱要略》“此亡津液，故令渴也”，《傷寒論》“下之則津液內竭，咽燥鼻干，頭眩心悸也”。

從仲景原文中津液不足所產生的癥狀，可以看中津液的作用。津液賴脾以化生，布散周身，潤澤臟腑、官竅，外可以走表而作汗，內可入于腸道與膀胱而通利二便，既能滋養濡潤機體，又能外泄廢濁之氣。從陽氣不足所產生的癥狀來看，“汗多亡陽遂虛，惡風”，“附子溫經，亡陽故也，厥逆……夜半陽氣還，兩足當熱”。陽氣，即表之津液，主司溫煦滋潤肌表。綜合以上陽氣與津液的損傷途徑及損傷之后所表現出來的癥狀，可以看出陽氣與津液的區別和聯系。陽氣本質屬于津液，又專指表之津液。

2.3誤汗傷陽(表)與誤下傷陰(里) 《傷寒論》153條“太陽病，醫發汗，遂發熱惡寒，因復下之，心下痞，表里俱虛”，《傷寒論·辨脈法》“此醫發其汗，使陽氣微，又大下之，令陰氣弱”。從這兩句原文來看，仲景認為誤汗則傷表，誤下則傷里，汗與下雖然皆損傷人體之正氣，但是因兩者作用趨勢不同，正氣損傷路徑有別，汗從腠理而亡專傷于表，下從魄門而瀉專傷于里，而表為陽、里為陰，故仲景有汗傷陽、下傷陰、汗下之后表里俱虛、陰陽氣并竭的說法。

《傷寒論》286條“少陰病，脈微，不可發汗，亡陽故也。陽已虛，尺脈弱澀者，復不可下之”。陽虛、表之津液不足，故不得發汗，而侯里氣的尺脈出現弱澀之象，說明里、陰不足，故亦不可下，以防誤下傷里、傷陰。此中的陽與陰包含表里之義，指表里之津液，而不是我們現在所說的陽氣和陰液。明確仲景表里、陰陽的含義，有助于對“陽氣”與“津液”的正確認識。

2.4虛證禁忌不同——陽虛禁用汗法與津虧禁用下、利 《傷寒論》27條“脈微弱者，此無陽也，不可發汗”，286條“少陰病，脈微，不可發汗，亡陽故也”。與教材認為“無陽指陽氣虛”不同，筆者認為“脈微”為體表津液不足之象，故不可發汗損傷體表之正氣。故仲景對于陽虛多言不可汗、而不言不可下，因為誤汗傷表，誤下傷里，表之津液不足而再發其汗，更傷表氣[14]。

如果陽氣與津液的概念相同，則仲景對于陽虛不僅應禁汗，還應禁下、禁利小便，但在《傷寒雜病論》原文中，并無陽虛禁下、禁利之語。禁下與禁利，反而出現在津液不足的禁忌之中，如《傷寒論》233條“此為津液內竭，雖鞕，不可攻之”，《傷寒論》224條“不可與豬苓湯，以汗多胃中燥，豬苓湯復利其小便故也”等。從陽虛與津液不足的禁忌亦可看出，陽氣與津液二者是有區別的。陽氣實屬于津液，但不完全等同于津液，而指的是在表之津液。

3 陽盛當汗、誤下則結胸證明陽氣為在表之津

《傷寒論》46條“太陽病，脈浮緊，無汗，發熱，身疼痛”，為典型的太陽傷寒證，當用麻黃湯發汗。若汗出不解仍有“發煩目瞑”的癥狀，仲景認為是“陽氣重”的原因。其所指之陽氣并非陽熱之氣，而是津液，陽氣重并非是陽熱盛，而是因寒氣閉郁、津液充斥凝滯于體表[15]。因此不需要苦寒清熱，亦不需要大青龍湯用石膏兼以清熱，而是用麻黃湯開泄腠理，宣散在表之津液，即《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》“麻黃發其陽”之義[16]?！秱摗?8條，本為太陽病，發汗為正治之法，但若汗后“太陽病證不罷”，為“陽氣怫郁在表”，仍然“可發小汗”，以解體表津液之怫郁。體表之津液為陽氣，發于體外則為汗，故仲景言“若發汗不徹，不足言，陽氣怫郁不得越”[17]。陽氣并非陽熱之氣，因此陽盛并不是熱盛，治療原則也不是“熱者寒之”的清法。48條與46條一輕一重，從仲景陽郁當汗、陽氣重當汗的治療原則上，也證明了陽氣是體表之津液這一觀點。

《傷寒論》134條“表未解也……陽氣內陷，心下因鞕，則為結胸”，若表證未解，陽氣充斥于體表不得發越，而經歷了誤下，體表之津液就會乘虛內陷，而出現心下硬滿疼痛等結胸證的表現[18]。而傷寒論136條明確提出結胸為“水結在胸脅”，水從何來，正是體表充斥之津液因誤下而內陷，故仲景言“陽氣內陷，心下因鞕，則為結胸”。

陽盛當汗、誤下則成結胸兩個例證，皆為陽氣是體表之津液的有力證據。

4 從“絕”字證明陽氣在表、與里相連

《傷寒論》245條“陽脈實，因發其汗，出多者，亦為太過；太過者，為陽絕于里，亡津液，大便因鞕也”。候表的陽脈出現實脈代表津液充斥于體表，即陽氣重，因此需發汗治療。但如果汗出太過，非但表之津液亡失，在內之津液亦因之外越，腸道干涸而便硬?！墩f文解字》云“絕，斷絲也”，段玉裁注曰：“斷之則為二，是曰絕”，本意為將絲線一刀兩斷，不再相連[19]。陽氣與津液，本是一體相連，表里相接?！瓣柦^于里”，正是因為汗出太過，里之津液外越而衰少無以輸送于體表，而造成表之津液即陽氣無里之津液以接續、充養。同樣，《傷寒論》246條“胃氣生熱，其陽則絕”，說明津液化生于胃中，疏布于體表者為陽氣，胃中熱盛，津液枯涸，無以外達，陽氣之源斷絕，故稱“其陽則絕”，也證實了陽氣與津液表里相連、陽氣賴津液以充養的觀點。

陽氣為表之津液，根源于里。汗出過多，表津先虛，里津繼傷。如《傷寒論》29條與30條，若汗出太過而形成厥逆之癥，當以甘草干姜湯以固其津、復其陽，可“厥愈足溫”；若汗出太過，陽亡太過而傷及于根本，里之津液外越，而有化燥成實之勢，則以調胃承氣湯和其胃氣，以防燥熱更盛，再傷津液?！秱摗?9條與30條的病情動態變化及仲景“隨證治之”治療方案的轉變過程，很好地體現了仲景的陽氣津液觀[20]。

《傷寒雜病論》中提到陽氣之處較多，而與之相對的陰則提到較少，筆者大膽猜測津液、陽氣、陰氣三者的關系，“津液”為體內正常水液之總稱，陽氣為表之津液，陰氣為里之津液，津液化生于里，疏布于表，以發揮溫煦濡潤之功，陰氣與陽氣表里相接，相互支撐，汗出本傷陽，過多則里之陰氣亦亡不能濡潤于里而二便難。誤下本傷陰，但下過則表之陽氣亦虛而不能作汗而表不解?！秱摗?37條“凡厥者，陰陽氣不相順接便為厥”，表里之津液本為一體相連，若陽氣受損或邪氣阻滯造成里之陰氣不能外接于陽，皆可造成表之陽氣不足而出現厥逆之癥[21]?！瓣柺t欲衄，陰虛小便難。陰陽俱虛竭，身體則枯燥”，陰陽二氣皆為津液，故陰陽俱虛則津液大傷而身體枯燥。

5 《內經》中“衛氣”與“津液”在生成、輸布及功用上相似

為了避免不同學派之間的干擾，對仲景的本意造成誤讀，以上皆是基于仲景原文所得出的結論?？梢?，《傷寒雜病論》中的“陽氣”與“津液”之功用有相同之處，甚至導致有學者認為仲景所說的陽氣與津液完全一致。而在《內經》中的“衛氣”與“津液”兩者的功能亦有相似的描述，如《靈樞·本臟》曰“衛氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔者也”；《靈樞·五癃津液別》曰“以溫肌肉，充皮膚，為其津”，兩者皆有溫煦肌肉、充養肌表之功[22]；《靈樞·五癃津液別》：“谷入于口，輸于腸胃，其液別為五……故上焦出氣，以溫肌肉，充皮膚，為其津；其流而不行者為液?！薄鹅`樞·營衛生會》：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑皆以受氣。其清者為營，濁者為衛……營出于中焦，衛出于上焦?！盵23]。從《內經》以上兩段原文可以看出，衛氣與津液，在生成上，皆化生于水谷，在輸布上，出于上焦，兩者在功能上又具有相似性。

盡管在學術體系上，《傷寒雜病論》具有其獨特性，與《內經》體系有別。但《傷寒雜病論》中的“陽氣”與“津液”和《內經》中“衛氣”與“津液”，這兩對概念之間的聯系，是具有相似性的。

6 小 結

筆者在胡希恕等人的研究成果之上，以仲景原文為依據，對《傷寒雜病論》陽氣和津液相關原文進行分類整理和分析，從汗出亡陽、陽盛當汗、陽虛禁汗、亡陽的臨床表現、津液損傷的途徑及臨床表現，對陽氣與津液兩者之間的聯系進行了進一步的探索，得出“陽氣為表之津液”的結論[24]。津液為體內所有正常水分的總稱，化生于脾，輸于表者即為陽氣，以溫潤肌表、防御外邪。外邪襲表則陽氣充盛于表以抗邪，當發汗以散解郁滯在表之津液，則表邪隨之外泄，表證自除。若陽氣不足，表之津液虧虛，或里之津液不足、無以輸于體表而致陽氣虛弱，不能作汗而解表邪，當小發其汗，或補其津而發其汗、助陽以解表。無論陽盛與陽虛、表之津液充足與否，不可過汗傷陽。若汗出過多則陽氣外亡，表之津液虧虛可形成厥逆，甚則里之津液外越，里燥而二便難。

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