淺談小柴胡湯在血證中的應用

林樹紅,鄭源萍

（廣州中醫藥大學第一臨床醫學院,廣東 廣州 510405）

小柴胡湯是《傷寒論》中治療少陽病的名方,后世對于小柴胡湯闡述頗豐,許多醫家更是秉承仲景之法,根據此方的病機特點,大大擴展了其臨床運用范圍。其中關于小柴胡湯治療血證這一方面,后世多有補充論述,而清代醫家唐容川更是其集大成者。唐氏在所著《血證論》一書中,共引用小柴胡湯60次,在所論七十一癥中有三十二癥涉及小柴胡湯[1]。本文結合對唐容川《血證論》的學習,對小柴胡湯在血證中的應用進行歸納分析。

1 溯本求源

小柴胡湯出自《傷寒論》,在論述少陽病時,第96條言:“傷寒五六日中風,往來寒熱,胸脅苦滿,默默不欲飲食,心煩喜嘔……小柴胡湯主之?！盵2]成無己在對小柴胡湯的注解中提出小柴胡湯的治法為“和法”,認為小柴胡湯主要通過和解少陽、運轉樞機而發揮和里達表的作用,正如230條言:“上焦得通,津液得下,胃氣因和,身濈然汗出而解?！边M一步論述了治從少陽、條達樞機、通利三焦的作用機制。關于其病因的闡述,在《傷寒論》97條言“血弱氣盡,腠理開”為其病理基礎,若此時感受邪氣,則“邪氣因入,與正氣相搏,結于脅下”而導致疾病的產生。

唐容川基于《傷寒論》關于少陽病與小柴胡湯的描述,進一步闡發釋意。其在《血證論》中論述少陽可統治內外,內主三焦,外主腠理,評價小柴胡湯乃“達表和里,升清降濁之活劑”,故唐氏多用于治療血證,并且自行闡述其方劑組成意義:“方取人參、大棗、甘草滋陰益氣之品,以培養其胃,使氣血生化有源”,因少陽膽火被郁,升降失司,故用黃芩、半夏涼血清降之品降其濁火,用柴胡、生姜清輕發散之品升其清陽,是以“其氣和暢,而腠理三焦,罔不調治?！比缴褰禎?氣和而血和。唐容川同時論述“血之所以不安者,皆由氣不安故也”,治血的關鍵在于和氣順氣,并提出“和法,則為血證之第一良法”[3]。故唐容川將小柴胡湯應用于外感表證、瘀血、郁火與脾胃疾病的治療中。

2 小柴胡湯在《血證論》中的具體應用

2.1 治表證,調和營衛 《血證論》對失血后并外感者,以及外感并咳血、吐血者,均以小柴胡湯為治?！秱摗费?“亡血家不可發汗也?！碧迫荽ㄗ谥倬啊把也豢砂l汗”的告誡,忌用麻、桂、羌、獨奪汗,因其易傷津助邪,而小柴胡湯扶正祛邪,能生津抑火益肺氣,使衛氣充實,營衛和諧而御邪,故可選用之。正如《血證論·感冒》言:“血家最忌感冒,以陰血受傷,不可發汗故也。然血家又易感冒……血家肺陰不足,壯火食氣,不能散達于外,故衛氣虛,易召外邪?！薄爸挝ê徒庖环?為能補正祛邪,宜先生其津,使津足而火不食氣,則肺氣能達于皮毛,而衛氣充足矣?！绷硗?《血證論·創血》言:“凡外邪干血分者,小柴胡湯皆能疏理而和解之,加宣助衛氣之藥,則偏治衛氣而主發汗矣?！痹谥委熝C外感時,唐容川在小柴胡湯基礎上常選荊芥、防風、杏仁、紫蘇葉等性辛平和之品,借由本方樞轉少陽之功祛邪外出。又“必以兼顧血分為宜”,故常加當歸、白芍養血和營,共成調和營衛之劑,治療血證外感收效較多。

2.2 治瘀血,推陳出新 《血證論·瘀血》言:“凡血證總以去瘀為要?！别鲅混?則新血不生,故祛瘀生新為唐容川治血證之要法。因瘀血在經絡臟腑之間而周身作痛,小柴胡湯作為和解少陽半表半里氣血之方,對于瘀血所導致的氣血運行不暢,亦可用之。唐容川指出,小柴胡湯雖以調氣為主,若加祛瘀之品,則偏于祛瘀,并且根據病變部位,靈活加減小柴胡湯用藥。如在本方中加荊芥以通外瘀,當歸、白芍、桃仁、牡丹皮以逐內瘀,內外氣血互通,通則痛止。另外,瘀血在上焦,導致上半身發生病變,可用小柴胡湯合甘溫之當歸、紅花、白芍、桃仁以活血化瘀、滋陰養血,少佐苦涼之大薊以涼血祛瘀止痛。研究表明,采用小柴胡湯加味治療血管神經性頭痛收效頗佳[4]。若瘀血在中焦,因“中焦如漚”,與氣血生化密切相關,故瘀阻于此則氣血不得化生,肝脾受阻,表現為腹痛脅痛、刺痛著滯,而小柴胡湯中的生姜、黃芩入肝脾經,故可用之,并常配當歸、芍藥養血活血,桃仁、紅花活血化瘀。以上四藥搭配小柴胡湯成為唐氏治療瘀血的主要用藥[5]。唐容川關于瘀血發熱的闡述也有所創新?！堆C論·發熱》言:“瘀血在肌腠,則寒熱往來,以肌腠為半表半里,內陰外陽,互相勝復也?！币蝠鲅陔砝?而腠理又位于半表半里之間,半表半里感邪,故見寒熱如瘧狀;氣血為瘀血所阻,不能榮養營衛,則見惡寒發熱。唐容川基于肌腠為少陽所主,瘀血阻滯,營衛失和,提出“治法宜解其郁,使遍身微汗”的治則,以小柴胡湯作為血家解熱之基礎方,加用活血化瘀之品,如加桃仁、紅花、當歸增強化瘀之功以治其本,配伍荊芥解表發汗以治其標,標本兼顧,共奏解熱化瘀之功。

2.3 治郁火,疏解肝熱 氣郁不解多從火化,形成郁火證。五臟中肝為木臟,喜條達而惡抑郁,肝氣條達,則疏泄有度,氣機調暢,肝之相火往來而不受抑。若肝氣郁結,失其條達之性,肝經經氣隨之不利,則相火郁而為害,或上沖而為目眩頭痛、吐血、口苦、目衄、耳衄、嗆咳等,或下迫而為腸風下血、血痢等。唐容川常用小柴胡湯加減治療,認為其“能引肝氣使之上達,則木不郁,且其中兼有清降之品,故余火自除矣”。如治嗆咳證,其言:“若屬沖氣夾肝經相火,上乘肺金者,其證目?？诳?嗆咳數十聲不止,咳牽小腹作痛,發熱頰赤?！笨捎眯〔窈鷾訙p治療,使相火得降,不治肺而肺自寧,嗆咳也自止矣。另外,對于婦人熱入血室之證,唐氏遵從《傷寒論》運用小柴胡湯用于治療婦人中風、熱入血室的記載,每以小柴胡湯加桃仁、牡丹皮等為治,既能清達肝氣,又能解血分之郁。

2.4 和中焦,調理脾胃 失血之人,脾胃多虛,若飲食不節,或驟進膏粱厚味以圖滋補,則反傷脾胃,變生他疾。故唐容川指出:“失血虛人,停食作瀉者尤多?！毙〔窈鷾韪瓮?尚有調理中土的作用?！渡褶r本草經》載柴胡:“主心腹,去腸胃中結氣,飲食積聚,寒熱邪氣,推陳致新?！碧迫荽ㄔ凇堆C論·食復》稱小柴胡湯為“調和脾胃之善方”,并指出“胃氣清和,津液自生,火自降,痰自順,而病亦自愈矣”。治中焦脾胃諸疾時,既可單用本方,也可適當配伍山楂、神曲、麥芽、萊菔子以和胃氣、化食積。

3 討論

唐容川在血證中運用小柴胡湯別具匠心,在“和法”這一治療法則下,用小柴胡湯治療外感表證、除瘀血、疏郁火、理中焦等,擴展了臨床應用范圍。通觀《血證論》,總結小柴胡湯用于治療血證的原理大致可分為以下幾個方面。其一,小柴胡湯為半表半里之和劑,少陽內主三焦,外主腠理。三焦總理臟腑,腠理關乎營衛,而萬病不離升降出入,內傷病多病在升降失常,外感病多病在出入失調[6]。小柴胡湯作為升降出入的樞紐,故能治療外感病。津血同源,汗法、吐法會損傷人體陰津,宜用“和法”的代表方——小柴胡湯,以治血證外感病。其二,離經之血留滯于體內易成瘀血,瘀血阻滯氣機,氣滯血瘀,日久導致疾病繁雜,他癥叢生。小柴胡湯疏肝理氣,加上化瘀之品,而成理氣活血化瘀之良劑,故可用于治療瘀血客于經絡、臟腑、三焦等諸多病證。其三,肝膽同氣,少陽、厥陰互為表里,病常相及,而肝主疏泄,調暢人體一身氣機,氣郁化火必責之于肝,故從肝論治?！案螢槲迮K之賊”,五臟中唯肝易動,肝氣易亢易逆,?？裳蛹八K,故小柴胡湯既為少陽主方,在其他臟腑組織疾病中亦應用甚廣。其四,肝體陰而用陽,失血家常肝血虛而相火易動,氣機升降失調,木旺克土,影響脾胃健運。而小柴胡湯能疏肝理氣,健胃和中,升舉清陽,從而使脾升胃降,運化有常。故唐氏用其治療及預防血證怒復、食復及嘔吐、泄瀉等兼癥,收效頗豐。

基于以上內容,唐容川應用小柴胡湯內調肝膽、脾胃之升降,外和營衛出入之循環,《血證論》廣用小柴胡湯,大多基于上述原理。而細究唐容川運用小柴胡湯治療血證,離不開整體辨證論治?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗费?“必伏其所主,而先其所因?！痹趶碗s的病證中,更多的是治療疾病的本質。血證其實包含了現代臨床中的許多疾病,涉及消化系統、心血管系統,甚至婦科、外科疾病等[7],只有從整體入手,探求疾病的本質,抓住病機,當明確存在少陽經氣不利和肝膽疏泄失調的問題,以及其所引起的氣血運行功能障礙時,可用小柴胡湯[8];再加上審證求因,根據不同的證候特點加減處方,便可做到異病同治。另一方面,關于小柴胡湯目前的臨床運用,我們也需把握一個“度”的問題。小柴胡湯背后蘊藏的是“和法”這一治療法則,在關于血證的應用中不能一概而論,需“和而勿泛”[9],在辨證論治的基礎上明確病機,才能取得良好的療效。這也啟示后輩學者當把握辨證論治的核心,抓住疾病病機本質,掌握方劑的組方思想,勿使思維僵化,方能在臨證時得心應手,使經方今用,歷時不衰。