王彥剛運用“清、調、消、補”四法辨治結直腸癌經 驗 探 析

崔 鎮 張騰飛 陳昊昱

（河北中醫學院研究生院，河北石家莊050091）

指導：王彥剛

結直腸癌（colorectal cancer，CRC）包括結腸癌和直腸癌，是常見的胃腸道惡性腫瘤，常見的病理類型為腺癌。全國2013年新發結直腸癌病例數約為34.79萬例，占全部惡性腫瘤發病的9.45%，位居惡性腫瘤發病的第4位[1]。CRC病因復雜，發病隱匿，早期可無明顯癥狀，病情發展到一定程度才出現排便習慣和大便性狀的改變、腹痛或腹部不適、腹部包塊、腸梗阻以及全身癥狀[2]。CRC可歸屬于中醫學“積聚”“腸覃”“臟毒”“鎖肛痔”“腸結”等范疇，是多種外感性（風寒暑濕燥火）和內傷性（七情內傷、勞逸過度、飲食失宜等）致病因素共同作用的結果。西醫治療CRC以手術和化學治療為主，但復發率較高。臨床發現結合中醫治療，可以抑制CRC進一步發展，且能夠明顯緩解患者的癥狀，降低化學治療的不良反應，改善患者生活質量。

王彥剛教授是首屆燕趙十大名中醫，享受國務院政府特殊津貼，對于疑難雜癥的中醫治療有獨到的見解。王師認為CRC的核心病機為濕熱內阻、氣機失調、痰瘀結聚、氣血耗損，擬“清、調、消、補”四法為根本治療大法，即清濕熱、調氣機、消痰瘀、補氣血，臨床獲得較好的療效。筆者有幸隨師侍診，收獲良多，現將王師治療CRC的經驗介紹如下。

1 謹守核心病機

王師主張核心病機觀，根據多年臨床經驗，他認為CRC的核心病機為濕熱內阻、氣機失調、痰瘀結聚、氣血耗損，基于核心病機論治可獲得較好的療效。

1.1 濕熱內阻 王師認為，CRC的發生與濕熱內阻、腸絡損傷密切相關?！动彲兘涷炄珪穂3]曰：“多由飲食不節，醉飽無時，恣食肥膩，胡椒辛辣……或久坐濕地，恣意耽著，久忍大便，遂致陰陽不和。關格壅塞，風熱下沖，乃生五痔?！憋嬍巢还?，嗜食肥甘厚味、辛辣刺激之品，以致濕濁內生，濕蒸日久，蘊化生熱，濕熱膠結，損傷腸絡，濕熱與血搏結，生成癌腫。故臨床可見CRC患者出現腹痛腹脹、便下黏液膿血、排便不爽、肛門灼熱等癥狀?！鹅`樞·五變》[4]480載：“人之善病腸中積聚者……如此則腸胃惡……積聚乃傷”，CRC的病位在腸道，腸絡損傷是其發生的先決條件之一。

1.2 氣機失調 王師認為氣機失調是CRC發生的關鍵因素之一?！端貑枴づe痛論》[4]121曰：“余知百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，寒則氣收，炅則氣泄，驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結?！睔鈾C失調，當升不升，當降不降，當行不行，當化不化，都會導致疾病的產生。氣不升反降，則泄瀉頻繁，便血不止；氣不降反升，則惡心嘔吐，呃逆噯氣；氣不行反停，則便秘積聚，腹脹腹痛；氣當化反不化，則代謝緩慢，清濁不分。氣機失調，百病皆生，而CRC的發生發展和全身氣機失調尤為相關，氣機的調暢又與情志緊密相連，故調節情志是調暢氣機的關鍵環節，也是預防CRC的重要方法。

1.3 痰瘀結聚 王師指出，痰、瘀既是CRC發生過程中的病理產物，又是其進一步發展的重要病理因素?！端貑枴づe痛論》[4]161曰：“血氣稽留不得行，故宿昔而成積矣?！薄兜は姆ǜ接唷穂5]351曰：“凡人身上中下有塊者，多是痰?！逼⑽柑撊?，則運化乏力，化生濕濁，濕聚成痰，痰隨氣運，無處不到，阻滯腸絡；氣虛行血無力，血行停滯，化生瘀血。痰、氣、瘀三者膠結，積聚成癌?！夺t碥·積聚》[6]曰：“積者，有形之邪，或食，或痰，或血，積滯成塊，時常硬痛，始終不離故處者也?！币虼?，CRC的發病是在正虛的基礎上，臟腑功能失調，痰、氣、瘀相互膠結所致。

1.4 氣血耗損 王師指出氣血耗損是CRC發生發展的重要內因?！鹅`樞·百病始生》[4]538曰：“是故虛邪之中人也……留而不去，傳舍于胃腸之外……息而成積……或著于腸胃之募原?！毙皻饪菏?，損傷正氣，邪盛正衰，則患??；正氣虧虛，無力抗邪，邪盛耗損正氣，則病進；血為氣之母，正氣虧虛，耗血增加，日久傷及血脈，則氣血兩虛?！爸薪故軞馊≈?，變化而赤，是謂血”，中焦脾胃運化水谷精微，為后天之本，氣血生化之源[7]，脾胃強則正氣盛，脾胃弱則正氣衰。氣血耗損過多，傷及脾胃，影響脾胃運化功能及氣機運動。脾胃虛弱，運化無力，氣血化生不足，則臟腑失養，身體羸弱。脾胃又為氣機升降之樞，脾胃虛，則氣機紊亂，清氣不升則泄瀉，濁氣不降則脹滿。氣血耗損既是CRC患者病情進展的關鍵因素，也是損傷的根本，故最終形成氣血愈虛病情愈進、病情愈進氣血愈虛的惡性循環。

2 辨證運用清、調、消、補四法

基于上述核心病機，王師提出以“清濕熱、調氣機、消痰瘀、補氣血”四法治療CRC，以補養氣血為中心，兼以清濕熱、調氣機、消痰瘀，以達到正氣足、癌腫消之目的。

2.1 清濕熱 《素問·五臟別論》[4]38曰：“六腑者，傳化物而不藏，故實而不能滿也?！睗駸嶂?，蘊結腸腑，化生毒邪，損傷腸絡。而六腑者，傳化糟粕，以通為順。因此，王師認為治療CRC必須保持大便通暢，使濕熱之邪隨大便而出，“給邪以出路”。臨證多選用黃芩、黃連、車前子等清熱利濕、瀉下通便之品。又因這些藥物性偏寒涼，易損傷脾陽，故需同時顧護脾胃之陽，常選用茯苓、砂仁、白術等，使得脾胃健、運化強、濕邪去。

2.2 調氣機 《醫宗金鑒》[8]曰：“癥為氣病，而瘕為血病也。夫病皆起于氣，必氣聚而后血凝?！敝赋鰵鈾C不暢，人體氣血郁滯不通，可導致癌腫的發生發展。脾胃為氣之本，脾升胃降，清濁可分，氣行通暢，則腸腑傳導正常，不積毒邪致癌。王師認為調暢氣機是治療CRC的關鍵治法之一，臨床多選用青皮、延胡索等行氣之品。因肝屬木，脾屬土，肝木易克脾土，故在調理脾胃氣機的同時，宜選用兼具疏肝作用的藥物如柴胡、佛手、香櫞等。

2.3 消痰瘀 CRC患者隨著病情的進展邪毒傷正情況加重，水濕之邪匯聚生痰，痰阻氣機，日久氣血停滯而致血瘀，痰瘀蘊結腸腑，化生癌腫，故痰瘀之邪的凝聚是CRC發生的關鍵因素之一，消痰化瘀也是CRC的重要治法。王師臨證多選用理氣化痰、活血化瘀之品，如半夏、陳皮、蒲黃、五靈脂，使得痰瘀去、腸絡通、癌腫消。

2.4 補氣血 《醫方集解》[9]提道：“氣足脾運，飲食倍進，則余臟受蔭，而色澤身強矣?！薄夺t林繩墨》也提道：“人以脾胃為主，而治療以健脾為先?！奔膊∪站?，損傷正氣，必耗氣血，傷及脾胃?！端貑枴れ`蘭秘典論》[4]40曰：“大腸者，傳導之官，變化出焉?！贝竽c的傳導依賴于氣的調節，而脾胃為氣機之樞紐，又為后天之本，氣血生化之源，脾胃健則氣血足，脾胃調則氣機順，脾胃和則濕濁去。CRC病程長，病情重，遷延難愈，氣血虧虛嚴重。因此，王師認為在治療CRC過程中，補益氣血是其根本治療大法，而脾胃為臟腑顧護之根本，調養脾胃至關重要，故多選用當歸、白芍等補養氣血之品，同時兼顧調理脾胃，臨床收效良好。

3 根據治法選用核心藥物組合

3.1 清濕熱藥組——茵陳-黃連-黃柏 濕熱內阻是CRC的重要病機，故王師多應用清濕熱藥組茵陳-黃連-黃柏?！渡褶r本草經疏》[10]曰：“茵陳蒿，其主風濕寒熱邪氣，熱結黃疸，通身發黃，小便不利，除頭熱，皆濕熱在陽明、太陰所生病也?？嗪茉餄癯裏?，濕熱去則諸證自退矣?！凉裆峤Y之要藥也?！币痍惪嗪?，為清全身濕熱之要藥，配黃連以清中焦濕熱，配黃柏以清下焦濕熱，三者合用共清三焦濕熱，使濕熱去、濁毒解、郁滯除。除此之外，王師主張“用寒不遠溫”，故在應用寒涼之品以清濕熱的同時，常常配伍溫性的藥物如茯苓、白術、砂仁等，顧護脾胃之陽氣，使得祛邪而不傷正。

3.2 調氣機藥組

3.2.1 枳實-厚樸-炒萊菔子 飲食失調也是CRC發病的一個因素，飲食不節，導致胃腸積滯，濁邪郁滯體內而不得出，從而侵襲腸腑，加速CRC的發生。因此，王師常加入行氣健脾消食藥組枳實-厚樸-炒萊菔子，以促進腸腑運動?！睹t別錄》[11]記載，枳實“除胸脅痰癖，逐停水，破結實，消脹滿、心下急、痞痛、逆氣脅風痛，安胃氣、止溏泄，明目”。枳實，苦辛微酸，專瀉胃實，消痞散結，為血中之氣藥；厚樸，苦辛性溫，既能下氣寬中，又能燥濕消痰，治積滯脹滿者最佳；炒萊菔子，辛甘性平，下氣消食除脹，因其性平和，其氣味又不峻，無偏勝之弊，故治療虛證的積滯脹滿更佳。三藥合用，達行氣消食、祛濕化積之功，既可消實之脹滿，又可解虛之脹滿，臨床獲效甚佳。

3.具有較強的實效性。輔導員可以將就業指導工作融入學生日常教育管理之中，這樣會有較強的實效性。具體方法有：一是利用主題討論、經驗交流等形式，給學生介紹往屆畢業生的就業去向、政策和形勢；二是引導學生積極參與文體活動、科技競賽、社會實踐、就業實習等，增強他們的就業競爭力；三是建立學生就業檔案，及時了解學生就業后的心態和需求，盡可能地提供相應幫助。

3.2.2 柴胡-青皮，香櫞-佛手 《神農本草經》[12]144曰：“柴胡，主心腹腸胃中結氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新?！薄侗静輩R言》[13]曰：“青橘皮，破滯氣，削堅積之藥也?！藙┛嗄苄?，辛能散，芳香能辟邪消瘴，運行水谷，誠專功也?！辈窈?，性平緩，偏于疏肝解郁；青皮，性烈，偏于疏肝破氣、消積化滯。王師臨證合用二藥以調和肝脾、消脹除積、理氣行滯，共調中焦之氣機。香櫞、佛手，均歸肝、肺、脾經，疏肝解郁、理氣和中、燥濕化痰，主治肝胃不和所導致的脘腹痞滿，二者氣香行散，可升可降，王師用之以調全身之氣機，使氣順癥瘕消。

3.3 消痰瘀藥組

3.3.1 清半夏-陳皮-茯苓-甘草 痰隨氣升，無處不到，變化較多，是CRC的發病因素與病理產物。王師常用清半夏、陳皮、茯苓、甘草四藥相配，取二陳湯之意，共奏燥濕化痰、理氣和中之功?！兜は姆ǜ接唷穂5]361有云：“……此方半夏豁痰燥濕，橘紅消痰利氣，茯苓降氣滲濕，甘草補脾和中。蓋補脾則不生濕，燥濕滲濕則不生痰，利氣降氣則痰消解，可謂體用兼該，標本兩盡之藥也?！庇纱丝梢?，清半夏與陳皮理氣燥濕化痰，茯苓與甘草健脾化濕、調和藥性，為治療痰濕之專劑，在治療CRC的過程中發揮著不可替代的作用。

3.3.2 延胡索-白芷-香附-郁金 《本草綱目》[14]言延胡索“活血，利氣，止痛，通小便……能行血中氣滯，氣中血滯，故專治一身上下諸痛，用之中的，妙不可言”。CRC患者多出現腹部疼痛，痛不可忍，故可用延胡索來行氣血之郁滯，緩解疼痛；白芷活血止痛，為陽明經的引經藥。二者相配，解郁滯，止疼痛。郁金，辛苦平，既入血分，又入氣分，善活血止痛、行氣解郁，長于治療氣滯血瘀之痛證，為血分之氣藥；與專入氣分的香附相配，能夠疏肝解郁、行氣止痛，治療肝郁氣滯之痛證。王師合用延胡索、白芷、香附、郁金四藥，既于血中行氣，又于氣中活血，使得氣血同調，健運無窮，善治因氣滯血瘀所致的疼痛。

3.3.3 蒲黃-五靈脂 王師多將此藥組用于瘀血停滯，腹痛不適，便血不止者?！渡褶r本草經》[12]338言蒲黃“主心、腹、膀胱寒熱，利小便，止血，消瘀血”。蒲黃，味甘，性平，歸肝、心包經，功善化瘀止血；五靈脂，味苦咸甘，性溫，歸肝經，功善散瘀止痛。二者相須為用，取失笑散之意，藥簡力專，共奏祛瘀散結止痛、推陳出新之功，使瘀血得去，脈道暢通，則腹痛止，便血停，諸癥得緩。

3.3.4 白花蛇舌草-半枝蓮-半邊蓮 對CRC患者來說，解毒消腫是抑制其病情進一步發展的關鍵。白花蛇舌草，味苦甘，性寒，歸胃、大腸經，功善解毒消腫，主治癰腫瘡毒、癌腫?！蛾懘ū静荨费园脒吷彙敖舛鞠?，利尿，止血生肌。治腹水，小兒驚風，雙單乳蛾，漆瘡，外傷出血，皮膚疥癬，蛇蜂蝎傷”，對半邊蓮的功效、主治進行了系統的論述[15]，指出半邊蓮在解毒消腫抗炎方面療效突出，能夠抑制癌腫進一步惡化?！度珖胁菟巺R編彩色圖譜》[16]言半枝蓮“治腫瘤，闌尾炎，肝炎，肝硬化腹水，肺膿瘍”，論述了半枝蓮治療炎癥性疾病的突出功效，也有治療腫瘤的作用。王師將白花蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮三者配伍，使其相輔相成，共奏解毒散結消腫之功，使癌毒解、腫塊消。

4 驗案舉隅

封某，男，75歲。2020年10月11日初診。

主訴：腹痛、腹脹、噯氣1年余，加重1個月?；颊咦允?年前因飲食不當出現腹脹、腹痛、噯氣，于當地醫院就診，予口服藥物治療（具體不詳）。1個月前癥狀明顯加重，于當地醫院行電子結腸鏡檢查示：回腸末端慢性炎癥，結腸及直腸多發息肉樣隆起，慢性直腸炎；升結腸、降結腸及直腸病理活檢示：低分化腺癌，癌細胞呈印戒樣?；颊呒覍倏紤]患者年事已高，未予其他西醫療法，欲尋求中醫治療，遂至河北省中醫院名醫堂王彥剛教授門診就診?？滔拢焊姑?，間斷腹痛，噯氣，間有燒心、反酸，乏力，納呆食少，寐欠安（入睡困難、多夢），大便日行1～2次，不成形，小便調，舌紫暗有裂紋、苔黃膩，脈弦滑數。西醫診斷：結直腸惡性腫瘤；中醫診斷：腸癖（肝郁脾虛、濕熱瘀阻證）。治以疏肝補脾、清熱化濕、活血通絡。予化濁解毒方合八珍湯加減，處方：

柴胡15g，青皮9g，茵陳15g，黃芩12g，黃連12g，清半夏9g，陳皮12g，白術10g，白芍20g，枳實15g，川厚樸9g，香櫞15g，佛手15g，浙貝母12g，海螵蛸12g，生石膏30g，煅瓦楞子30g，炒萊菔子12g，焦檳榔10g，首烏藤15g，合歡皮15g，生龍齒20g，白花蛇舌草15g，半枝蓮15g，半邊蓮15g，延胡索15g，白芷10g。14劑。每日1劑，水煎300mL，早晚飯后溫服。

2020年10月25日二診：患者自訴腹脹，間斷腹痛，噯氣減少，偶有燒心、反酸，乏力，納呆食少，寐好轉，大便日行2次，不成形，小便調，舌紫暗有裂紋、苔中根黃膩，脈弦滑數。予初診方去茵陳、生石膏，炒萊菔子增至15g，加雞內金15g、澤瀉10g、全蝎6g，14劑。

2020年11月8日三診：患者訴腹脹減輕，偶有腹痛，噯氣減少，偶有燒心、反酸，乏力好轉，納呆，寐安，大便日行2次，質可，小便調，舌暗紅有裂紋、苔中黃膩，脈弦細數。予二診方去清半夏、陳皮、浙貝母、海螵蛸、煅瓦楞子，白術增至20g，白芍增至30g，加當歸15g，14劑。

后隨癥加減服藥6個月。

2021年4月22日隨訪，患者諸癥明顯減輕，腹脹、腹痛基本消失，時有燒心、反酸，納可，寐安，時有多夢，大便日一行，質可，舌暗紅、苔薄黃膩，脈弦細。

按：本案患者年過七旬，素體虛弱，又因1年前飲食不當，損傷脾胃，水濕內停，積聚成痰，久瘀生熱，痰濕瘀熱侵襲腸絡，遷延日久，發為本病。由于患者素體脾虛，運化無力，故見腹脹、乏力、納呆食少、大便不成形；患者久病擾神，抑郁傷肝，克犯脾土，導致脾胃氣機失調，故見腹脹、噯氣、燒心、反酸、夜寐欠安；脾虛內生濁毒之邪，侵襲腸絡，故見間斷腹痛；再結合舌紫暗有裂紋、苔黃膩、脈弦滑數等瘀熱之象，可辨為肝郁脾虛、濕熱瘀阻證，方選化濁解毒方合八珍湯加減，治以疏肝補脾、清熱化濕、活血通絡?！盎瘽峤舛痉健睘橥鯉熤委烠RC之經驗方，藥物組成：茵陳、黃芩、黃連、柴胡、青皮、枳實、川厚樸、香櫞、佛手、清半夏、陳皮、延胡索、白芷、白花蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮，主要功效：清熱利濕、化濁解毒、散結消腫。初診方中茵陳、黃芩、黃連為清濕熱藥組用以清熱除濕，柴胡、青皮、枳實、川厚樸、香櫞、佛手為調氣機藥組用以調暢氣機，清半夏、陳皮、延胡索、白芷為消痰瘀藥組用以消痰除瘀，白花蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮也為消痰瘀藥組用以消散癌腫、解毒散結，白術、白芍為補氣血藥組用以調補氣血，浙貝母、海螵蛸、生石膏、煅瓦楞子制酸止痛，首烏藤、合歡皮、生龍齒悅心安神，炒萊菔子、焦檳榔健脾消食。二診時，患者噯氣、燒心、反酸稍有緩解，寐好轉，但是脾胃虛弱，運化無力，仍見納呆食少，大便不成形，且患者素體不耐攻乏，故去茵陳、石膏以減輕藥物寒涼之性，炒萊菔子增量并加雞內金加強健脾消食之力，加澤瀉利小便以實大便，加全蝎增強攻毒散結、通絡止痛之效。三診時，患者腹脹、腹痛、噯氣、燒心、反酸均減輕，故去清半夏、陳皮、浙貝母、海螵蛸、煅瓦楞子；乏力好轉，脈弦細數，故將白術、白芍加量，另加當歸以補養氣血。隨癥加減服藥6個月后，患者諸癥明顯減輕?？v觀全方，發揮了清濕熱、調氣機、消痰瘀、補氣血之效，體現“清、調、消、補”并用之法，祛邪兼扶正，使濕熱得清、氣機得調、痰瘀得消、氣血充足，患者諸癥自消。

5 結語

王師根據多年的臨床實踐經驗，認為CRC的發生多與飲食失調、情志內傷、感染癌毒、正氣不足密切相關，并總結出CRC的核心病機為濕熱內阻、氣機失調、痰瘀結聚、氣血耗損，在治療過程中準確把握這一核心病機，提出“清濕熱、調氣機、消痰瘀、補氣血”四法，辨證論治，靈活選用藥物組合，臨證治療CRC獲效良好，可明顯延緩CRC患者的病程進展，緩解病痛。此外，王師重視患者飲食調護，如禁食辛辣刺激、肥甘厚味之品，以免滋生濕熱之邪。