張驃辨治兒童抽動障礙驗案4則

司振陽

（南京市中醫院，江蘇南京210022）

指導：張 驃

兒童抽動障礙是起病于兒童或青少年時期的一種神經精神障礙性疾病，臨床以一個或多個部位不自主、反復、突發、無節律運動和/或發聲抽動為主要特征[1]。本病常伴有注意缺陷多動障礙、強迫障礙、睡眠障礙、情緒障礙、品行障礙等表現，嚴重影響患兒的學習和生活。根據兒童抽動障礙的臨床癥狀體征特點，可將其歸于中醫學“小兒肝風”“小兒抽搐”“筋惕肉瞤”等范疇。

張驃教授系江蘇省名中醫，從醫近40年，擅長治療兒童神經精神障礙性疾?。ɑ蚍Q神志疾?。┖秃粑到y疾病。張師認為，如今兒童因受學習壓力大、父母期望值高等因素影響，肝臟條達之性極易失和，繼而引發眨眼、歪嘴、喉中異聲等肝風內動之證，加之脾腎先后天之本虧虛，則辨治更為復雜。張師強調，兒童抽動障礙病位雖涉及肝、腎、脾、心，但核心在肝，抓住肝風內動這一關鍵病機遣方用藥則能事半功倍。筆者有幸跟師學習，受益匪淺，現將張師辨治兒童抽動障礙驗案4則介紹如下，以饗同道。

1 腎虛肝亢案

王某，男，9歲。2021年7月2日初診。

主訴：不自主抽動2年余，加重2周?；純河刑浩谀殠Ю@頸史，自幼脾氣暴躁。2年前出現扭脖、聳肩、努嘴、眨眼、清嗓等不自主抽動癥狀，情緒緊張及勞累時明顯，曾于當地中醫院接受針灸治療，效果不佳，2周前抽動癥狀加重?？淘\：扭脖、聳肩、努嘴、眨眼、清嗓等抽動癥狀頻發，注意力不集中，性急易怒，納食欠佳，大便偏干，夜寐尚安，舌質紅、苔黃，脈弦數。西醫診斷：抽動障礙；中醫診斷：小兒肝風（腎虛肝亢、風陽鼓動證）。治以滋腎平肝、息風止動。方選六味地黃丸、天麻鉤藤飲合止痙散加減。處方：

制地龍6g，生地黃10g，天麻10g，鉤藤6g（后下），郁金10g，僵蠶10g，全蝎3g，炒白芍10g，熟地黃10g，天冬10g，炒牡丹皮10g，煅龍骨15g（先煎），煅牡蠣15g（先煎），伸筋草12g，木瓜9g，葛根10g。14劑。每日1劑，水煎，分2次服。

2021年7月16日二診：患兒抽動癥狀明顯減輕，發作次數減少，脾氣好轉，納食一般，大便質硬，一日一行。予初診方去全蝎，加麥冬10g、炙甘草6g、玉竹12g，14劑。

2021年7月30日三診：患兒抽動癥狀平穩，注意力仍有渙散。繼予二診方14劑。

2021年8月13日四診：患兒諸癥平穩，性急已緩，唯眨眼明顯。予二診方去煅龍骨、煅牡蠣、麥冬、玉竹，加炒蒺藜10g、青葙子10g，7劑。

2021年8月20日五診：患兒抽動癥狀不顯，注意力明顯集中，學習成績向好，納食一般，寐安，二便調。予杞菊地黃丸善后調理。

以杞菊地黃丸調理2個月，患兒諸癥悉平。

按：本案患兒有胎兒期臍帶繞頸史，自幼脾氣暴躁，加之臨證時可見扭脖、聳肩、努嘴、眨眼等運動性抽動癥狀，并伴有清嗓的發聲性抽動癥狀，可責之于腎虛肝亢、水不涵木、風陽鼓動，正如《小兒藥證直訣·肝有風甚》[2]所言：“凡病或新或久……目屬肝，風入于目，上下左右如風吹，不輕不重，兒不能任，故目連劄也”，《內經》亦有“諸風掉眩，皆屬于肝”之論?；純浩剿仄獗┰?、大便偏干、舌質紅、苔黃、脈弦數均提示其肝火內郁。張師辨為腎虛肝亢、風陽鼓動證，治以滋腎平肝、息風止動，方選六味地黃丸、天麻鉤藤飲合止痙散加減。方中生地黃、熟地黃、天冬滋腎水以涵肝木，緩解肝木亢動引起的抽動諸癥；針對患兒脾氣暴躁、大便偏干等肝火內郁之急，予炒白芍柔肝，炒牡丹皮涼肝，煅龍骨、煅牡蠣、鉤藤平肝潛陽，郁金疏肝清心解郁；伸筋草、木瓜、葛根舒筋活絡，僵蠶、天麻、全蝎、制地龍息風化痰，絡活筋舒、痰化風息則抽動自止。二診時，患兒抽動癥狀減輕，發作次數減少，但大便質硬，故去全蝎防燥烈傷陰之弊，加麥冬、炙甘草、玉竹增養陰潤腸之力。三診時，患兒抽動癥狀平穩，大便質軟，效不更方。四診時，患兒諸癥平穩，性急已緩，唯眨眼明顯，遂去煅龍骨、煅牡蠣、麥冬、玉竹以緩平肝之勢，加炒蒺藜、青葙子增祛風清肝、明目止抽之力。五診時，患兒抽動癥狀不顯，諸癥向好，改用杞菊地黃丸補腎養肝以善后。

小兒具有肝常有余、腎常不足的臟腑特點，肝常有余則會因學業過重、所欲不遂等誘因而更為偏頗，繼而表現為脾氣暴躁、性格乖張、便干溲黃等肝火上亢之象，以及不自主眨眼、努嘴等亢極風動之候。腎虛諸癥常因胎兒期的缺氧、出生時的窒息等因素引發，表現為運動發育落后及語言發育遲緩。肝腎兩臟為乙癸同源的母子關系，兩者常相互影響、榮損相偕，故而腎虛肝亢是兒童抽動障礙最常見的證候類型。

2 腎虛肝郁案

賈某，男，13歲。2021年3月13日初診。

主訴：不自主搖頭、聳肩1年余?；純?年來出現不自主搖頭、聳肩，獨處時癥狀明顯，伴有郁郁寡歡，時有嘆息?；純浩剿貙W業較重，父母對其期望頗高?？淘\：不自主搖頭、聳肩，情緒低落，胸脅脹滿，食欲可，大便偏干，1周1～2次，睡眠尚安，舌質略紅、苔薄膩，脈弦。西醫診斷：抽動障礙；中醫診斷：小兒肝風（腎虛肝郁、風動不寧證）。治以補腎疏肝、息風止動。方選六味地黃丸、四逆散合天麻鉤藤飲加減。處方：

生地黃10g，熟地黃10g，天麻10g，鉤藤6g（后下），郁金10g，炒白芍10g，法半夏9g，炒蒺藜10g，炒青皮6g，春柴胡6g，天冬10g，炙甘草5g。7劑。每日1劑，水煎，分2次服。囑其適當增加運動量。

2021年3月20日二診：患兒較前開朗，食欲好轉，睡眠一般，舌苔薄白。予初診方去法半夏，加麥冬10g、酒女貞子10g、柏子仁10g，7劑。

2021年3月27日三診：患兒諸癥減輕，但大便偏干、口唇干紅。予二診方去熟地黃、天麻、鉤藤、炒蒺藜、春柴胡、酒女貞子，加炒決明子10g、木香6g、玄參10g、玉竹6g，7劑。

2021年4月3日四診：患者諸癥不顯，唯清嗓難除，治以清肝利咽，方選養陰清肺湯合桔梗湯加減。處方：桑葉10g，炒牛蒡子10g，蟬蛻6g，玄參10g，生地黃10g，射干6g，西青果3g，桔梗6g，生甘草5g，菊花10g，鉤藤10g（后下），炒蒺藜10g，酒黃芩6g。7劑。每日1劑，水煎，分2次服。

患兒服藥后抽動諸癥消失，囑其停藥觀察。

按：本案患兒除有不自主搖頭、聳肩等抽動癥狀外，還表現出郁郁寡歡，時有嘆息等肝郁不展之象，加之小兒臟腑嬌嫩、腎常不足的臟腑功能特點，張師辨為腎虛肝郁、風動不寧證，治以補腎疏肝、息風止動，方選六味地黃丸、四逆散合天麻鉤藤飲化裁。方中生地黃、熟地黃、天冬滋水涵木以養肝體；春柴胡、郁金、炒白芍、法半夏、炒青皮疏肝理氣解郁以助肝用；天麻、鉤藤、炒蒺藜平肝息風；炙甘草配炒白芍緩急止抽，兼調和諸藥。諸藥合用，肝體得養、肝用得疏、肝風得息，患兒抽動癥狀止，肝郁亦除。二診時，患兒脾氣較前好轉，舌苔薄膩轉為薄白，慮法半夏久用溫燥傷陰之弊，故去之；睡眠一般，故加麥冬、酒女貞子、柏子仁增滋陰安神之力。三診時，患兒諸癥減輕，故去息風之天麻、鉤藤、炒蒺藜，疏肝之春柴胡，又恐滋膩之品礙胃，熟地黃、酒女貞子亦去之；大便偏干、口唇干紅為明顯的陰虛內熱之象，予炒決明子、木香、玄參、玉竹滋陰通便。四診時，患兒唯清嗓難除，故方隨證轉，選用養陰清肺湯合桔梗湯加減，方中桑葉、菊花、酒黃芩、蟬蛻、鉤藤、炒蒺藜清熱平肝；生地黃、玄參滋陰降火；射干、西青果、炒牛蒡子、桔梗、生甘草利咽解毒。

《溫病條辨·解兒難》[3]云：“小兒但無色欲耳，喜怒悲恐，較之成人更專且篤，亦不可不察”，在診治兒童疾患時應注重觀察患兒的情志變化。兒童抽動障礙雖多見脾氣急躁，但也有以肝郁為主，表現為性情溫和、郁郁少言者。探源析因，此類患兒既有學習壓力大、家長期望甚高搖其心，復以手機、電腦等產品亂其意，導致肝氣不舒[4]。張師強調，家長要多給予兒童心理支持，疏導心理壓力，減少接觸電子產品，鼓勵多參與游泳、慢跑、打太極拳等運動。

3 脾虛肝亢案

佘某，男，12歲。2021年7月2日初診。

主訴：不自主扭脖、清嗓半年余?；純浩剿靥羰?、胃口不佳，偏好食油炸食物，半年前開始出現不自主扭脖、清嗓等癥狀，情緒緊張及勞累時明顯。當地兒童醫院診斷為抽動障礙，予口服鹽酸硫必利、肌苷治療，患兒服藥后出現惡心、胃口差，故停藥?？淘\：扭脖、清嗓頻頻，注意力不集中，出汗多，納食欠佳，形體偏瘦，面色萎黃，夜寐不安，大便干溏不調，小便無殊，舌質淡、苔白膩，脈弱無力。西醫診斷：抽動障礙；中醫診斷：小兒肝風（脾虛肝亢、風動不寧證）。治以運脾平肝、息風止動。方選枳術丸合益黃散加減。處方：

炒白術10g，炒枳殼6g，炒蒼術6g，茯苓10g，陳皮6g，炒青皮6g，法半夏9g，炒薏苡仁10g，炒雞內金10g，天麻10g，僵蠶10g，石菖蒲10g。7劑。每日1劑，水煎，分2次服。

2021年7月9日二診：患兒近1周抽動發作頻率減少，注意力仍不集中，納食好轉。予初診方去炒青皮、法半夏、炒薏苡仁、炒雞內金，加木瓜9g、伸筋草12g、炙甘草6g、蟬蛻6g，7劑。

2021年7月16日三診：患兒抽動癥狀消失，仍有注意力不集中，治以滋腎調肝、安神定志。以六味地黃丸合天王補心丹加減。處方：生地黃10g，熟地黃10g，炒白芍10g，炒牡丹皮10g，麥冬10g，天冬10g，柏子仁10g，合歡皮10g，蜜遠志10g，炙甘草6g，酒炒當歸6g，茯苓10g，陳皮6g，郁金10g。14劑。每日1劑，水煎，分2次服。

以三診方化裁調治3月余，患兒諸癥不顯，遂停藥觀察。

按：本案患兒不僅有不自主扭脖、清嗓的抽動癥狀，且有注意力不集中的注意缺陷多動障礙表現。據統計，抽動障礙最常見的共患疾病是注意缺陷多動障礙[5]?；純浩剿靥羰?，胃口不佳，形體偏瘦，面色萎黃，好食油炸食物，舌質淡、舌苔白膩，脈弱無力，均為脾虛之候。張師治以運脾平肝、息風止動，方選枳術丸合益黃散加減。方中炒白術、炒蒼術健脾助運，炒枳殼、陳皮、炒青皮理氣助運，脾臟健運，氣血生化有源，故胃納轉佳、形體漸豐、面色有華；法半夏、炒薏苡仁、炒雞內金、茯苓健脾滲濕以除內濕；天麻、僵蠶、石菖蒲息風開竅，風息則扭脖、清嗓等肝風上擾之證可止，竅開神安則注意力集中。二診時，患兒納食好轉，故去炒青皮、法半夏、炒薏苡仁、炒雞內金，加木瓜、伸筋草、炙甘草、蟬蛻以專事舒筋活絡、止抽動。三診時，患兒抽動癥狀消失，仍有注意力不集中，故以滋腎調肝、安神定志之法調治，方選六味地黃丸合天王補心丹加減，方中生地黃、熟地黃滋腎養陰充髓，炒白芍、炒牡丹皮、麥冬、天冬、陳皮、郁金調肝理氣解郁，柏子仁、合歡皮、酒炒當歸、茯苓、蜜遠志養心安神定志，炙甘草調和諸藥。

小兒脾常不足，既有臟腑嬌嫩、形氣未充的絕對不足，亦有因其生機蓬勃、發育迅速對營養物質需求量多而表現出來的相對不足。若平時飲食不節，喜食肥甘厚味，則脾運失健，聚濕生痰，加之脾土虛弱，極易肝亢生風。風痰走竄經絡，引動肝風，則見扭脖、清嗓頻頻；上擾心神，脾意不藏，則可致注意力不集中，多動多語。張師強調，此型患兒的治療大法為扶土抑木、運脾平肝。

4 心肝火旺案

張某，男，9歲。2022年7月1日初診。

主訴：不自主眨眼、清嗓1年余?；純浩剿匦臒┮着?，口腔潰瘍頻發，1年前開始出現不自主眨眼、清嗓等癥狀，外院診斷為抽動障礙，因懼西藥之副作用特來張師處尋求中醫治療?？淘\：不自主眨眼、清嗓頻作，面紅，汗多，心煩不寧，夜寐不安，沖動任性，大便偏干，小便短黃，舌邊尖紅、苔薄黃，脈弦數。西醫診斷：抽動障礙；中醫診斷：小兒肝風（心肝火旺、風動不寧證）。治以清心平肝、息風止動。方選梔子豉湯合天麻鉤藤飲加減。處方：

焦山梔9g，連翹10g，郁金10g，菊花10g，天麻10g，鉤藤6g（后下），蟬蛻6g，制地龍6g，生地黃10g，全蝎3g，麩炒僵蠶10g，炒白芍10g，炒牡丹皮10g，炒牛蒡子10g，射干6g，炒瓜蔞皮10g，炒決明子10g，蘆根10g。7劑。每日1劑，水煎，分2次服。

2022年7月8日二診：患兒近1周抽動發作頻率略有減少，心煩、沖動減輕，大便變軟。予初診方去連翹、炒牛蒡子、射干、炒瓜蔞皮、炒決明子、蘆根，加木瓜9g、伸筋草12g，14劑。

2022年7月22日三診：患兒近2周抽動發作頻率大減，已無心煩不寧，夜寐轉安，小便色白。予二診方去菊花、焦山梔，加炙甘草3g，14劑。

2022年8月5日四診：患者抽動諸癥不顯，仍有沖動任性，納食一般，治以清肝和中，予院內制劑疳積合劑（石決明、石燕、雞內金、茯苓等）20mL/次、2次/d調治善后。

半月后隨訪，患兒諸癥消失，停藥觀察。

按：《丹溪心法·火》[6]云：“火內陰而外陽，主乎動者也，故凡動皆屬火?！毙膶倩鹋K，陽中之太陽，居于高位，主乎神明；火性炎上，心火旺盛則神明失于內守，故癥見沖動任性、抽動妄行。本案患兒既往有心煩易怒、口腔潰瘍，臨證時可見面紅、汗多、心煩不寧、夜寐不安、小便短黃等心火上炎之證；不自主眨眼、清嗓頻作，沖動任性，大便偏干則責于肝火旺盛；舌邊尖紅、苔薄黃、脈弦數亦為心肝火旺之候。故張師治以清心平肝、息風止動，方選梔子豉湯合天麻鉤藤飲加減。方中焦山梔、連翹、郁金清瀉心火，專治心火上炎；菊花、天麻、鉤藤、炒白芍、炒牡丹皮、蟬蛻、制地龍平肝息風；全蝎、麩炒僵蠶息風止動；炒牛蒡子、射干清利咽喉，兼療口瘡；蘆根、炒瓜蔞皮、生地黃、炒決明子清熱除煩、滋陰通便。諸藥合用，心火降，煩熱除，肝火平，沖動消，內風息，抽動止。二診時，患兒心煩、沖動、便干好轉，故去連翹、蘆根、炒牛蒡子、射干、炒瓜蔞皮、炒決明子；抽動發作頻率略有減少，加木瓜、伸筋草增舒筋止抽之力。三診時，患兒抽動發作頻率大減，情緒轉穩，夜寐轉安，小便色白，可知心肝火旺之候明顯減輕，故去菊花、焦山梔，加炙甘草合炒白芍為芍藥甘草湯達酸甘化陰、調和肝脾之意。四診時，患兒抽動諸癥若失，仍時有沖動任性，納食一般，予院內制劑疳積合劑以清肝和中、調理善后。藥證合拍，故療效顯著。

張師在治療小兒心火旺盛之候時，針對小兒臟腑嬌嫩之特點，喜用焦山梔、連翹、郁金、蓮子心等輕清緩和藥物，力避黃連、朱砂等峻烈之品。其中，郁金除有清心作用外，尚有解郁安神之能，尤其適合抽動障礙、情緒障礙等神志疾病。

5 結語

以上4則驗案張師分別采用滋腎、疏肝、運脾、清心之法使患兒肝氣條達、肝風平息，謹守病機，故而抽動自愈。張師強調，小兒“稚陰稚陽”的特點決定了醫者在治療時不僅要仔細辨證，避免疏漏誤診，遣方用藥時還需仔細斟酌，以防藥性偏頗傷及嬌臟。此外，在應用藥物治療的同時，還需配合心理支持、情緒疏導以及行為矯治等非藥物輔助療法。張師辨治兒童抽動障礙之思路，不僅能治愈患兒抽動癥狀，亦使其學習成績、情緒及社交功能得到全面提高和改善，值得我們進一步學習揣摩。