韓國安寧療護立法經驗及其對我國的啟示

劉蘭秋，趙越

21世紀以來，韓國人口老齡化程度不斷加深，死亡人數逐年攀升。僅以癌癥死亡人數為例，2008年韓國共有68 912人因癌癥死亡，2015年增至76 855例［1］。在此背景下，韓國各界對終末期醫療展開了持續而廣泛的爭論，圍繞終末期醫療實踐也發生了多起訴訟案件。韓國大法院指出，僅依靠大法院的司法判決無法終結韓國社會對于死亡權利的爭議，應該通過立法明確［2］。2016-01-08，韓國國會通過《關于臨終關懷·緩和醫療及臨終期患者的延命醫療決定的法案》（Act on Decisions on Life-sustaining Treatment for Patients in Hospice and Palliative Care or at the End of Life）。因該法明確規定了“Hospice and Palliative Care”的法定含義，且“Hospice”“Palliative Care”兩詞在整部法律中未被獨立使用，加之本研究主要介紹該法關于臨終關懷和緩和醫療的主要內容，而我國2017-07-07起將舒緩醫療、臨終關懷、姑息治療等統稱為安寧療護［3］，故本研究將“Hospice and Palliative Care”稱為“安寧療護”，將該法簡稱為《安寧療護法》?！栋矊幆熥o法》于2016-02-03作為第14013號法律正式公布，2017-08-04起正式實施，該法的頒行推動了韓國安寧療護事業的快速發展［4］。作為世界上老年人口數量最多的國家，推進安寧療護事業的法治化建設，切實保障老年人健康臨終的善終權益，是我國當前面臨的重要問題。本研究擬介紹韓國《安寧療護法》的制定背景、主要內容及實施效果，并在此基礎上對推進我國安寧療護立法工作提出針對性的建議，旨在推動我國安寧療護事業的規范、快速發展。

1 韓國《安寧療護法》的出臺背景

韓國安寧療護事業起步于20世紀60年代，1963年建立的“加略醫院”（Calvary Hospital）專門用于收治臨終前患者［5］。2003年，韓國頒行的《癌癥控制法》對晚期癌癥患者的安寧療護問題做出了明確規定?！栋┌Y控制法》的出臺實現了癌癥患者安寧療護的法治化，對推進韓國安寧療護事業發展起到了重要作用。但是，《癌癥控制法》并非規范安寧療護服務的單行法，且將安寧療護服務的對象限定于癌癥晚期患者，因而在一定程度上限制了韓國安寧療護事業的發展。依據韓國2018年修訂的《癌癥控制法》第2條的規定，晚期癌癥患者安寧療護是指旨在通過從身體、心理、社會和精神方面對晚期癌癥患者進行綜合評估和治療，如緩解疼痛及其他癥狀，提高晚期癌癥患者及其家屬生活質量的醫療護理。該法第12條“癌癥門診服務”規定，衛生福利部應為居家治療或休養的癌癥患者，即癌癥門診患者（及其家屬）提供以下服務：（1）“上門”疼痛管理、緩和醫療與護理、咨詢服務；（2）教育計劃的制定與推行；（3）“衛生福利部令”規定的其他服務?？梢?，此階段韓國將安寧療護作為癌癥控制的一環予以推進，將安寧療護的對象限定為癌癥晚期患者，從而導致其他需要接受安寧療護的患者無法獲得所需服務［6］。而且，《癌癥控制法》作為針對特別領域的單行法，僅在個別條文中對安寧療護有所提及，并未從全生命周期的角度來推進安寧療護事業發展，對于安寧療護的宣傳教育、政府責任等的規定都有所不足。該法頒行后的多年時間里，韓國的安寧療護事業雖有所進展，但并不盡如人意。2008年，韓國癌癥死亡人數為68 912例，其中僅有5 046例（7.32%）癌癥患者接受過安寧療護服務。2015年，韓國接受過安寧療護服務的癌癥死亡患者有11 504例，占癌癥死亡總人數的14.97%（11 504/76 855）［7］。

為進一步推動安寧療護事業的發展，韓國于2016年制定了《安寧療護法》，并先后于2018-12-11、2020-04-07對其進行了修訂［8］。

2 韓國《安寧療護法》的主要內容

《安寧療護法》明確了安寧療護的含義、開展安寧療護服務的前提條件、患者準入程序，規定了國家和政府在安寧療護發展中的責任和義務，搭建了韓國安寧療護服務提供和推進體系的框架，對保障韓國安寧療護事業的順利、快速發展具有重要意義。

2.1 明確了安寧療護的法定含義 根據《安寧療護法》第2條第6項的規定，安寧療護是指：面向癌癥、獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、慢性肝硬化及“衛生福利部令”規定的其他疾病末期患者或臨終患者及其家人，提供包括疼痛及其他癥狀緩解等在內的身、心、社、靈綜合評價與治療服務。正確理解這一定義，需要注意如下兩點：首先，韓國的安寧療護以終末期患者為限，具體包括兩類患者，第一類是末期患者（terminal patient），第二類是臨終階段患者（patient at the end of life），末期患者和臨終階段患者可統稱為“安寧療護適格患者”；其次，該法強調安寧療護是“全人、全家、全隊”的照護。

2.2 規定了安寧療護服務提供體系的框架和不同機構的職責 根據《安寧療護法》，韓國安寧療護服務提供體系由國家安寧療護中心、區域安寧療護中心和安寧療護專門機構組成。上述提供安寧療護服務的機構必須符合法定條件并經衛生福利部部長指定，方可開展安寧療護相關服務。

《安寧療護法》還具體規定了上述各機構的職責。國家安寧療護中心的職責包括：（1）研究末期患者的狀況、診斷、治療、管理等；（2）收集、統計分析及提供有關安寧療護事業的信息；（3）制訂安寧療護事業計劃；（4）開發和推廣安寧療護新技術；（5）為安寧療護適格患者提供安寧療護服務；（6）評估和使用安寧療護項目的成果；（7）“衛生福利部令”規定的其他安寧療護管理項目。區域安寧療護中心的職責是：（1）研究末期患者的狀況、診斷、治療、管理等；（2）支持相關地區安寧療護項目的開展；（3）為相關地區的安寧療護專業機構提供醫療支持和評估服務；（4）向安寧療護適格患者提供安寧療護服務；（5）負責有關地區安寧療護項目的教育、培訓和支持事務；（6）在相關地區開展有關安寧療護的宣傳活動；（7）收集末期患者信息，統計分析并提供末期患者登記的信息；（8）“衛生福利部令”規定的其他末期患者管理項目。安寧療護專門機構是衛生福利部部長指定的、提供安寧療護服務的專業機構，分為住院型、咨詢型和居家型照護機構三類。

2.3 明確了政府關于安寧療護的法定責任 韓國《安寧療護法》明確規定了政府在推進安寧療護發展中的主體責任。該法第5條規定，國家和地方政府應努力構筑社會和文化基礎，以捍衛患者作為人的尊嚴與價值。為保障患者的最佳利益，國家和地方政府應當優先制定必要的政策，筑牢安寧療護服務利用基礎。該法還具體規定了包括制定“國家安寧療護推進綜合計劃”等在內的各項政府應履行的職責。

2.3.1 制定并實施“安寧療護綜合計劃” 韓國衛生福利部部長應每五年制定“安寧療護綜合計劃”并予以實施，綜合計劃應包括以下內容：（1）為實現安寧療護的制度性建設明確方向并奠定基礎；（2）提供與安寧療護有關的信息，開展相關教育，提供支持；（3）為本法第14條規定的倫理委員會的設立和運行提供必要支持；（4）開發和普及旨在提升末期患者及其家屬生活質量的教育項目及指南；（5）建設本法第25條規定的安寧療護專門機構，培養專業人員；（6）開發各種安寧療護服務；（7）研究安寧療護實施手段等事項；（8）安寧療護制度確立所需的其他必要事宜。衛生福利部部長應根據“安寧療護綜合計劃”制定并實施“年度計劃”，并對推進情況進行評價。

在制定“安寧療護綜合計劃”時，就生命倫理和安全方面/可能對社會產生深刻影響的事項，衛生福利部部長應該預先與國家生命倫理審議委員會協商?！鞍矊幆熥o綜合計劃”應經國家安寧療護延命醫療委員會審議。根據韓國《安寧療護法》第8條的規定，國家安寧療護延命醫療委員會下設于衛生福利部，隸屬于衛生福利部部長管轄，其職責是審議“安寧療護綜合計劃”和“年度計劃”。該委員會由≤15名委員組成，委員長為衛生福利部副部長，委員由衛生福利部部長從在末期患者診察、安寧療護等方面有豐富學識和經驗的專家中任命或委任。衛生福利部部長制定綜合計劃或變更其中的主要事項時，應立即報告國會。

2.3.2 全面推進安寧療護事業發展 根據《安寧療護法》第21條第1款的規定，韓國衛生福利部部長應當推動下列各項安寧療護事業發展：（1）制定并普及針對末期等患者的癥狀控制指南，包括適當的疼痛控制等內容；（2）創建并運行住院型、咨詢型、居家型安寧療護服務，制定并普及其他多種形式的安寧療護政策；（3）旨在促進安寧療護發展的研究-開發事業；（4）根據第25條的規定培育安寧療護專門機構，培養安寧療護專業人員；（5）開發與普及面向末期等患者及其家屬的安寧療護教育項目；（6）旨在減輕安寧療護患者經濟負擔的醫療費用支持項目；（7）持續、系統地收集和分析有關末期患者、安寧療護現況與管理實態的數據以供制作統計資料的登記-管理-調查項目；（8）安寧療護宣傳活動；（9）衛生福利部部長認為必要的其他事業?！栋矊幆熥o法》第6條還規定了“安寧療護日”的具體日期和宗旨，即為了宣傳生與死的意義和價值，加深全體國民對生與死的理解，營造積極利用安寧療護服務、尊重患者所做的延命醫療決定的社會氛圍，將每年10月第2周的周六定為“安寧療護日”。該條第2款還規定，國家和地方政府應致力于開展符合“安寧療護日”精神與宗旨的行為教育活動和宣傳工作。

2.3.3 對安寧療護機構進行指定、監督、評估和補助《安寧療護法》實現了安寧療護機構指定、監督、評估和補助制度的法定化。該法規定，國家安寧療護中心、區域安寧療護中心和安寧療護專門機構都由衛生福利部部長指定、評估，受衛生福利部部長監督。根據該法第23條的規定，國家安寧療護中心由韓國衛生福利部部長從符合《醫療法》相關規定的綜合醫院中指定，優先指定國立公立醫療機構。如果國家安寧療護中心未實施或者未正確履行法律規定的職責，衛生福利部部長可以命令其改正。在出現下列情形時，衛生福利部部長可以取消指定：（1）不再滿足指定基準的；（2）未實施或未正確實施法定職責的；（3）不服從改正命令的。

《安寧療護法》第24條規定了區域安寧療護中心的指定與撤銷等事項。區域安寧療護中心的基準條件可參照“衛生福利部令”的規定，衛生福利部部長應從符合基準的綜合醫院中指定區域安寧療護中心，但應優先指定國立公立醫療機構。區域安寧療護中心未開展或未正確開展安寧療護事業時，衛生福利部部長可以命令其改正。如果區域安寧療護中心不再滿足指定基準、未實施或者未正確履行法定職責或者不服從改正命令的，衛生福利部部長可以取消指定。

《安寧療護法》第25條規定了安寧療護專門機構的指定和取消指定等事項。安寧療護專門機構設施、人員、設備等方面的配置基準以“衛生福利部令”規定為依據。意欲設置和運營安寧療護專門機構的醫療機構，可以向衛生福利部部長提出申請。對符合基準的醫療機構，衛生福利部部長可將其指定為安寧療護專門機構?！栋矊幆熥o法》第29條還規定，衛生福利部部長可以對安寧療護專門機構進行評估，以提升安寧療護服務的質量。評價內容包括：（1）設施、人員及設備等的質量和水準；（2）安寧療護質量管理狀況；（3）“衛生福利部令”規定的其他事項?！靶l生福利部令”還對安寧療護專門機構評估的時間、范圍、方法與程序等具體問題做出了細化規定。評估結果將予以公開通報。根據《安寧療護法》第30條的規定，如果安寧療護專門機構有下列情形之一的，衛生福利部部長可以撤銷指定或命令其在接下來的6個月里停止安寧療護業務：（1）以虛假或其他不正當的方法獲得指定的（此種情形下必須撤銷指定）；（2）不滿足第25條第1款規定的基準的；（3）無正當理由拒絕評估的。被撤銷指定的安寧療護專門機構，自指定被撤銷之日起2年內不得再次被指定為安寧療護專門機構。對于被指定的安寧療護專門機構，衛生福利部部長可依照圍繞本法第29條展開的評估的結果，對其因開展安寧療護工作而產生的全部或部分費用進行補貼。

2.4 規定了安寧療護服務的具體利用程序 韓國《安寧療護法》第27條規定，安寧療護專門機構的醫療人員應向安寧療護適格患者或其家屬提供安寧療護這一選擇，并說明安寧療護服務利用的流程。安寧療護專門機構的醫師，在提供安寧療護服務之前必須向安寧療護適格患者或其家屬說明治療計劃，在安寧療護適格患者或其家屬希望了解自身（患者）病情時，也應作以說明。安寧療護適格患者如欲在安寧療護專門機構接受安寧療護服務，應向該機構提出申請，并同時提交書面的安寧療護服務知情同意書（包括電子形式的知情同意書）和醫生說明（包括電子形式的說明），以證明申請人是符合安寧療護準入標準的患者。安寧療護適格患者無意識/決定能力時，可由預先指定的代理人提交申請；沒有指定代理人的，可以按照《安寧療護法》規定的申請人順序明確優先級申請人。安寧療護適格患者可以隨時親自或通過代理人撤回安寧療護申請。

3 韓國《安寧療護法》對推進安寧療護事業發展的效果

《安寧療護法》的頒行實現了安寧療護服務對象的擴大化，尤其是其明確規定了國家和政府在全面推進安寧療護事業發展上的責任和義務。雖然該法頒行之后韓國依然面臨著安寧療護資源分布不均衡、民眾對安寧療護認同度不夠高等問題，但不可否認的是，該法的頒行在相當程度上促進了韓國安寧療護的快速發展。韓國國家安寧療護中心的數據顯示，韓國住院型安寧療護機構數量（點）從2015年的66家增至2021年的88家，床位數從2015年的1 100張增至2021年的1 470張。2016年該法通過之后，韓國還新設了護理醫院安寧療護機構、咨詢型安寧療護機構、家庭型安寧療護機構等多種形式的安寧療護專門機構。截至2021-12-27，韓國共有11家護理醫院安寧療護機構，11家護理醫院安寧療護機構共設有141張安寧療護床位。家庭型安寧療護機構和咨詢型安寧療護機構的發展亦比較迅速，家庭型安寧療護機構數由2017年的21家增長至2021的39家，咨詢型安寧療護機構數由2017年的20家增長至2021年底的33家?！栋矊幆熥o法》頒行之后，韓國還啟動了兒科安寧療護機構試點工作。2017年，韓國僅有兩家兒科安寧療護機構，而到2021年底，兒科安寧療護機構數已增至9家［9］。

韓國利用安寧療護服務的人數也逐年增多。2019年，韓國癌癥死亡人數達81 203例，其中利用過安寧療護服務的人數增至19 772例（24.35%）?！栋矊幆熥o法》頒行之前，韓國的安寧療護服務利用群體以癌癥患者為限。該法將安寧療護服務的覆蓋人群由癌癥群體擴展至臨終階段患者和末期患者后，從服務利用情況來看，患癌癥之外疾病的末期患者對安寧療護服務的利用量也呈逐年增長的態勢［10］。韓國衛生福利部發布的《2019年國家安寧療護年度報告》數據顯示，在安寧療護教育方面，2015年，韓國僅有7家地區癌癥中心和4家安寧療護專門機構開展了安寧療護標準教育，年結業人數為455人；2019年，有11家地區癌癥中心和10家安寧療護專門機構開展了安寧療護標準教育，年結業人數為917 人［11］。

4 韓國安寧療護立法經驗對我國的啟示

4.1 以單行法為安寧療護事業提供全方位、精細化的法治保障 與《癌癥控制法》相比，韓國《安寧療護法》對安寧療護（中）的相關概念、適用對象、政府責任、提供框架及適用程序都做了明確、具體的規定，對于安寧療護專業機構的基準與評估程序等更為具體、詳細的事項，該法則明確指出參照“衛生福利部令”的相關規定?？傮w而言，《安寧療護法》為韓國安寧療護事業的發展提供了全方位、精細化的法治保障。

目前，我國關于安寧療護的立法尚待健全，我國僅在《老年人權益保障法》《基本醫療衛生與健康促進法》等法律中對安寧療護做了宏觀性和原則性的規定。如《老年人權益保障法》第50條規定：“各級人民政府和有關部門應當將老年醫療衛生服務納入城鄉醫療衛生服務規劃，將老年人健康管理和常見病預防等納入國家基本公共衛生服務項目。鼓勵為老年人提供保健、護理、臨終關懷等服務?！贝送?，2017年，國家衛生和計劃生育委員會對《醫療機構管理條例實施細則》［12］進行修訂，將安寧療護中心作為醫療機構的類別之一，并下發了《安寧療護實踐指南（試行）》（國衛辦醫發〔2017〕5號）和《安寧療護中心基本標準（試行）》（國衛醫發〔2017〕7號）等規范性文件，明確了安寧療護中心的基本標準和管理規范。但是，對于安寧療護（中）的適用對象與程序、發展框架、政府義務等問題，相關法律缺乏明確的規定［13］。我國應在條件成熟時制定安寧療護單行法，以完備健全的法律保障安寧療護事業的健康發展，進而助力實現終末期患者的健康臨終。

4.2 明確安寧療護的權利屬性，構建政府主導型的安寧療護體系 韓國《安寧療護法》將安寧療護界定為：面向所有終末期患者、以患者知情同意為前提、用以代替“無效醫療”、實現患者作為人的尊嚴與價值的醫療照護服務。如該法第1條開宗明義地指出該法的目的在于“保障患者最佳利益，尊重患者的自我決定，進而捍衛患者作為人的尊嚴與價值?！薄栋矊幆熥o法》第3條第1款還強調，所有關于安寧療護行為的決定，都不得侵害患者作為人的尊嚴與價值。第3條第3款規定，醫務人員應當向患者提供最佳治療，并應就實施安寧療護、延命醫療及中止延命醫療等決定向患者進行正確且詳細的說明，并尊重患者在此基礎上做出的決定?！栋矊幆熥o法》還規定了對安寧療護機構的補助問題?？梢?，韓國《安寧療護法》保障下的安寧療護具有典型的權利屬性。該法明確了安寧療護的權利屬性。同時還全面規定了：（1）政府在安寧療護宣傳教育、機構建設、人員培養、數據統計分析等方面的主體責任；（2）國家安寧療護中心和區域安寧療護中心以國立公立醫療衛生機構為主體；（3）對安寧療護專門機構采取申請-指定-評估-補助控制模式，以確保安寧療護服務的質量；（4）應由衛生福利部部長開展的安寧療護事業；（5）安寧療護專門機構業務評價工作等，可以根據總統令的規定委托有關專門機構或團體開展、實施。

我國一直重視維護人民全生命周期的健康，尤其是“健康中國”上升為國家戰略以來，我國強調要保障、優化安寧療護服務的供給，要圍繞人民全生命周期的健康需求，構筑起健康管理、疾病診療、康復、安寧療護等一體化的衛生服務體系［14］。但是，安寧療護和其他類型的醫療服務之間的關系如何，其是否屬于《基本醫療衛生與健康促進法》上的基本醫療衛生服務，服務費用能否及如何納入基本醫療保險報銷范圍等問題，尚缺乏明晰的法律規定。安寧療護旨在幫助對治愈性治療反應不佳的生命終末期患者緩解身心痛苦、改善生活質量、實現健康臨終。未來，在推進我國安寧療護立法工作時，應明確安寧療護的權利屬性，明確其基本醫療衛生服務的法律屬性，在此基礎上構建政府主導型的安寧療護服務體系，明確政府在安寧療護籌資、機構建設與人員培訓、宣傳等方面的法定義務，實現安寧療護機構準入標準及職責法定化，建立安寧療護機構評估制度，進而確保安寧療護服務的質量［15-16］。

4.3 明確規定安寧療護的適用對象和服務利用程序根據韓國《安寧療護法》的規定，安寧療護適格患者包括臨終階段患者和末期患者。根據該法第2條第1項和第2項的規定，在臨終階段下，患者不存在任何治愈可能性，即便治療也不可能恢復，癥狀急劇惡化且處于瀕死的狀態。該法第16條規定：患者是否進入臨終階段，須由主管醫師和該領域的一名?？漆t師共同判斷；根據判斷結果，在尊重患者的自我決定的前提下，可對患者做出是否中止延命醫療等決定，同時判斷的結果應按照“保健福祉部令”規定的內容予以記錄。根據該法第2條第3項的規定，末期患者，是指即便進行積極治療也無康復可能性，癥狀逐漸惡化，被主管醫生和該領域的一名?？漆t生根據“衛生福利部令”規定的程序和指南判斷為預期將在幾個月內死亡的患者。由此可以看出，韓國安寧療護服務的利用是以對“無效醫療”的肯定回答作為前提。該法還明確規定，臨終階段患者和末期患者等安寧療護適格患者應在知情、同意的前提下，依法申請利用安寧療護服務，并明確規定了醫方必須盡到的說明和告知義務。

盡管2017年國家衛生和計劃生育委員會頒發的《安寧療護中心基本標準和管理規范（試行）》（國衛醫發〔2017〕7號）等規范性文件明確了安寧療護是在疾病終末期患者臨終前，通過控制其痛苦和不適癥狀，并為其提供身體、心理、精神等方面的照料和人文關懷等服務，進而提高其生命質量，幫助其舒適、安詳、有尊嚴地離世；從政策層面上肯定了“無效醫療”的理念，但由于缺乏明確的法律規定和制度建設，能否終止、由誰終止“無效醫療”仍然是安寧療護利益相關者所面臨的倫理道德困境。在“生命至上”的價值觀及“諱言死亡”“恪守孝道”的傳統文化之下，“不惜一切代價，搶救到底”仍然是臨床實踐中的常態［2］。未來，在安寧療護立法中，我國應明確臨終醫療中醫師診療義務的界限和患者自主權的邊界，明確規定安寧療護服務的適用對象、范圍、服務接受者的判定程序等事項，并設置明晰的、基于患者自主決定權的安寧療護服務利用流程，以法治化路徑實現對患者臨終權益的保障。

作者貢獻：劉蘭秋負責論文構思、設計與撰寫，并對文章整體負責；劉蘭秋、趙越負責文獻/資料收集與整理、論文修訂。

本文無利益沖突。