PRP治療踝關節創傷性滑膜炎療效觀察*

魏燕 劉寬 李祥軍 彭娟 王瑞含 劉久波

踝關節創傷后滑膜炎是一種滑膜非感染性炎癥反應，常并發于各種踝關節損傷等情況后，多數患者有急性踝關節外傷史[1]。目前臨床常用關節腔內穿刺注入皮質類固醇激素類抗炎藥，進行封閉治療，但僅能控制癥狀且停藥易復發[2]。隨著富血小板血漿（platelet rich plasma，PRP）在骨關節疾病中應用越來越廣泛，國外有研究指出PRP可應用于踝關節滑膜炎，但國內相關報道較少[3]。本研究通過比較關節腔內穿刺注入PRP與傳統皮質類固醇激素類抗炎藥的臨床療效，探究PRP治療踝關節創傷性滑膜炎效果。

材料與方法

1 研究對象 本研究因踝關節創傷性滑膜炎于2021年1月～2022年6月在某三甲醫院骨傷科就診的患者，其中男性24例，女性21例，共計45例。分組：按就診時間編號并按隨機數字表法將患者隨機分為觀察組（20例，行PRP注射治療）和對照組（25例，行傳統類固醇激素注射治療）。納入標準：①存在踝關節不同程度外傷史；②踝關節反復出現疼痛、僵硬、活動受限；③MRI確診為踝關節創傷性滑膜炎（見圖1）。排除標準：①合并自身免疫性疾??；②合并踝關節皮膚破潰感染。本研究經湖北醫藥學院附屬太和醫院醫學倫理委員會批準（批件號：2022KS025），所有納入患者均知曉本次研究并已簽署知情同意書。

圖1 患者，女，58歲，踝關節創傷后滑膜炎，MRI

2 治療方法 對照組：關節腔內注射復方倍他米松注射液1支（商品名：得寶松，杭州默沙東制藥有限公司，批號20201106，規格1 mL/支、2 mg/mL），1次/2周，2次/療程。觀察組：關節腔內注射PRP 2 mL，1次/周，3次/療程。

3 PRP制備方法 采用PRP專用分離套裝制備PRP（湖北朗泰生物科技有限公司，批號：20211123）。選擇PRP專用采血針，優選肘正中靜脈或者頭靜脈，使用PRP專用試管（分離膠-檸檬酸鈉管）2支，分別采集血液8 mL，采集完畢輕輕顛倒混勻8～10下。使用PRP專用離心機（LC-04C），轉速3 220 r/min（1 500 g）離心10 min，平穩豎直拿出試管。在生物安全柜內用PRP配套長針注射器（20 mL），抽取上層貧血小板血漿棄去（留下1.5～2 mL），剩下血小板沉積在分離膠上，顛倒混勻試管20次以上至白膜完全懸浮，使血小板均勻懸浮于血漿內。倒立試管，用注射器抽取PRP，共2 mL/人次。PRP質量控制指標：患者采血前需滿足Hb＞120 g/L，Plt＞120×109/L且近期無口服抗凝藥。PRP血小板濃度≥4倍患者血小板基礎濃度[4]。

4 注射方法 患者取仰臥位，暴露足部，常規消毒、鋪巾，局部給予1%利多卡因鎮痛，超聲探頭定位踝關節，確定穿刺路徑及深度后，超聲引導下行平面外進針穿刺到位后注射（見圖2），出針后，無菌棉紗塊壓迫針孔片刻，待止血后予以創可貼覆蓋，30 min后觀察患者無頭暈，心慌等不適，送患者回病房休息。

圖2 超聲引導下關節腔內注射

5 觀察指標 （1）采用VAS視覺模擬評分法評估踝關節創傷性滑膜炎疼痛程度：用10分法表示，分值范圍為0～10分。0分為無痛；3分以下為輕微疼痛；4～6分為疼痛影響睡眠，但尚可以忍受；7～10分為較強烈的疼痛，疼痛難以忍受。（2）采用Baird-Jackson評分評估踝關節創傷性滑膜炎嚴重程度：根據踝關節疼痛（15分）、踝關節穩定性（15分）、行走能力（15分）、跑步能力（10分）、工作能力（10分）、踝關節運動（10分）、放射性結果（25分）等評分，評分在85～55分的患者入選，其中85～75分為輕度，74～65分為中度，64～55分為重度。（3）采用美國足踝外科協會（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝與后足評分標準評價踝關節功能[4]。包括疼痛（40分）、功能和自主活動支撐情況（10分）、足對線（10分）、異常步態（8分）、屈曲及伸展（8分）、踝-后足穩定性（8分）、內翻和外翻（6分）、最大步行距離（5分）、地面步行（5分）。（4）根據疼痛、腫脹、關節活動障礙等情況，在患者接受治療半年后電話隨訪，疼痛癥狀消失或基本消失，關節活動度正?；蚧菊?，能正常工作者為顯效；疼痛癥狀基本消失，關節活動仍輕度受限者為有效；疼痛癥狀與關節活動均無明顯改善者為無效[5]。

6 統計學處理 采用SPSS 23.0統計學軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，兩組間比較采用t檢驗，組內比較采用方差分析并采用Bonferroni法對P值進行校正；不符合正態分布的計量資料以四分位數表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異具有統計學意義。采用GraphPad Prism7.0 軟件進行作圖。

結 果

1 兩組患者一般資料比較 兩組間患者性別、患病位置、病情嚴重程度、年齡和病程比較差異無統計學意義，P＞0.05，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2 兩組患者治療前后踝關節情況比較 治療前，兩組患者Baird-Jackson評分、AOFAS評分和VAS評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。治療1個月后，兩組患者Baird-Jackson評分和AOFAS評分均較治療前升高（P＜0.05）、VAS評分較治療前降低（P＜0.05）；但對照組較觀察組變化幅度更大（P＜0.05）。治療3個月后，對照組Baird-Jackson評分和AOFAS評分較治療后一個月降低（P＜0.05）、VAS評分較治療后一個月升高（P＜0.05）；觀察組Baird-Jackson評分和AOFAS評分較治療后一個月升高（P＜0.05）、VAS評分較治療后一個月降低（P＜0.05）；兩組間比較差異有統計學意義（P均＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后踝關節評分比較

3 兩組患者治療后初次見效時間比較 對照組初次見效時間多見于治療后24 h，觀察組初次見效時間多見于治療后2周和一月后，組間差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療后初次見效時間比較

4 兩組患者治療半年后隨訪踝關節情況比較 觀察組患者的治療總有效率為95%，明顯高于對照組的68%，組間差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者治療半年后踝關節情況比較

討 論

踝關節是一個鉸鏈滑膜關節，其穩定性主要由踝關節與距骨體、踝關節聯合、踝關節周圍韌帶和肌肉提供，極易發生扭傷、骨折等創傷。多數踝關節創傷患者會發展為身體和主觀功能受限，踝關節功能持續減退[6]。GIANAKOS發現滑膜炎是踝關節創傷后關節鏡檢查最常見的病理改變（47%，576/1 232）[1]。主要臨床表現為踝關節發軟及活動受限，腫脹持續不退，長時間行走或劇烈活動后疼痛加重，休息后減輕。其病理機制在于內膜細胞增生和炎性浸潤，以巨噬細胞為主、伴少量淋巴細胞[7]。PRP是一種富含血小板和生物活性因子的自體血液制品。在損傷部位注射PRP可以通過釋放多種生物活性因子（生長因子、細胞因子、溶酶體）和黏附蛋白啟動組織修復，這些因子負責啟動止血級聯、結締組織合成和血管重建，促進慢性損傷愈合，加速損傷組織修復，從而發揮治療效果[8]。

本研究首次將PRP與傳統類固醇激素方法治療踝關節創傷性滑膜炎療效進行比較。通過觀察注射類固醇皮質激素（對照組）與PRP（觀察組）的患者踝關節Baird-Jackson評分、AOFAS評分和VAS評分，本研究發現對照組與觀察組患者治療后一個月臨床癥狀均較治療前有所改善，且對照組治療后一個月療效優于觀察組。說明傳統激素可以幫助緩解局部炎癥反應，從而緩解患者疼痛，短期臨床效果優于PRP[9]。此外，本研究中對照組治療后三個月療效較治療后一個月降低，而觀察組仍增高。究其原因為傳統激素治療雖短期效果較好，但維持時間短，只可暫時緩解癥狀，三個月后即出現反彈；而PRP通過修復踝關節組織細胞，進一步改善踝關節功能，療效與日俱進。有研究表明，富血小板血漿能夠降低滑膜細胞中促炎因子包括白細胞介素1B、白細胞介素6和腫瘤壞死因子a的水平，從而持續抑制炎癥發生發展；同時，還可提高Ⅰ、Ⅱ型膠原蛋白的表達，促進關節軟骨細胞分化[10]。故相較于傳統激素治療，PRP可持續改善患者臨床癥狀。

通過觀察患者治療后初次見效時間，本研究發現對照組初次見效時間快，近一半患者在治療后24 h即可明顯改善臨床癥狀。但PRP起效時間較長，觀察組大部分患者在治療后2周和一月余效果較明顯。究其原因，在于傳統激素治療能快速作用于病灶發揮抗炎特性，但PRP主要通過修復受損組織、抑制炎性因子釋放等途徑，對蛋白酶誘導的滑膜炎發揮緩解和治療作用，其針對關節修復需要一段時間[11]。SARI在其研究中也有類似發現，類固醇激素對肩袖問題患者短期疼痛、功能和生活質量的改善更有效，但PRP對長期健康的影響比其他治療方法更顯著[12]。故臨床醫師在應用PRP方法治療踝關節創傷性滑膜炎患者時，應注意向患者說明情況，PRP短期內具有一定臨床效果，但仍需更長時間才可達到較好療效。

本研究在治療后6個月對患者隨訪中發現，對照組有近三分之一患者復發，說明傳統激素治療雖然短期效果較好，但無法根治。若治療不徹底，患者反復注射激素易引起滑膜肥厚或粘連，甚至影響到關節功能。而觀察組無1例復發，且治療總有效率為95%，明顯高于對照組的68%。表明PRP是一種持久有效的治療方法，通過降低炎癥酶的表達、促進軟骨形成和間充質干細胞增殖，可持續改善患者臨床癥狀長達6個月[13]。此外，與常用類固醇皮質激素治療相比，PRP尚無相關不良反應報道[14]。JO在其肩袖疾病研究中也指出，PRP組患者治療6個月時 DASH（手臂、肩膀和手）評分、整體功能和外旋均明顯優于皮質類固醇組，而皮質類固醇組盡管在短期效果顯著，但無長期療效[15]。本研究觀察組僅有1例患者因病情較重，PRP治療無效果，故重癥踝關節創傷患者還需結合關節鏡治療[16]。

本研究尚存在一定局限性。盡管本研究證明PRP治療踝關節創傷性滑膜炎療效優于傳統類固醇激素方法，但本研究納入樣本量有限，患者在接受治療后主觀感覺癥狀得到明顯改善，后期由于費用原因不愿再進行MRI檢測，故本研究未能列舉患者在接受PRP治療前后MRI對比圖。此外，目前此領域尚缺乏高質量的研究，且PRP產品缺乏明確的定義和標準化，更遠期的療效及機制還需研究，仍需進一步計劃開展大樣本、多中心、前瞻性對照研究，以期為臨床應用PRP治療踝關節創傷性滑膜炎提供強有力的數據支持[17]。

綜上所述，PRP治療與傳統激素治療均可在短期有效改善踝關節創傷性關節炎患者的臨床癥狀。傳統激素治療起效快，但維持時間短且易復發。PRP長期效果更好并可持續改善患者臨床癥狀長達6個月，值得臨床推廣應用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突