中藥外治法在痛風性關節炎康復治療中療效的系統評價

秦莉玲 李萍 梁軍 吳曉剛

1. 蘭州市西固區人民醫院，甘肅 蘭州 730060；2. 漢川市人民醫院，湖北 漢川 432000

痛風性關節炎（gouty arthritis，GA）是嘌呤代謝紊亂導致血尿酸增高、尿酸鹽晶體沉積引起組織損傷的一種炎癥性疾病。痛風以反復發作的急慢性關節炎、關節畸形和劇烈疼痛為臨床特征，嚴重者出現痛風性腎病。目前我國痛風的發病率為1%～3%，已接近歐美發達國家水平［1］。西醫治療痛風主要通過口服非甾體抗炎藥，而外用藥物臨床使用最多的是雙氯芬酸二乙胺，主要成分是雙氯芬酸鈉，其水溶性可滲入皮膚，從而消腫止痛緩解炎癥。中醫治療GA 以中藥外治法為主，既減輕患者長期服藥所致的副作用，同時對人體組織器官損害較少，是一種簡便、易行、有效的治療手段。雖然目前關于中藥外治法治療GA 的文獻報道比較多，但大多數為經驗用藥，缺乏規范的試驗設計及循證依據，難以被現代醫學廣泛認可。因此，本文探究中藥外治法在GA 康復治療中的循證依據，對其與雙氯芬酸二乙胺對比治療GA 的臨床療效及安全性展開Meta 分析，以期為臨床用藥提供參考，進一步促進中藥外治對GA康復治療的研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 納入標準。①研究對象：臨床確診為GA，凡符合《1977 年美國風濕學會標準》［2］《中藥新藥治療痛風性關節炎的臨床研究指導原則》［3］《2004 年中華風濕病協會痛風性關節炎標準》［4］《原發性痛風性關節炎診斷和治療指南》［5］《中醫病證診斷療效標準》［6］等均可納入?；颊吣挲g、性別、病情等不限。②為隨機對照試驗（RCT），無論其是否采用盲法，文獻語言為中文或英文。③干預措施：試驗組采用中藥外治法治療，對照組采用雙氯芬酸二乙胺治療。④結局指標：總有效率、愈顯率、臨床癥狀體征（關節疼痛評分；關節壓痛評分；關節腫脹評分）、血沉、CRP、不良反應。

1.1.2 排除標準。①非隨機對照試驗；②原始文獻試驗設計不嚴謹、統計方法不恰當、樣本資料交代不清（不全）或同一人群資料的重復研究結果；③缺乏較規范的療效評價標準。

1.2 文獻檢索策略 檢索CNKI、萬方、VIP、PubMed、Embase 數據庫，檢索時間為2000 年1 月至2020 年12月，查找文獻為中文及英文文獻，采用主題詞與自由詞結合的方式，中文檢索詞包括“中藥外治”“痛風性關節炎”“痛風”；英文檢索詞包括“external therapy”“GA”“gouty arthritis”“gout”“traditional Chinese medicine”。

1.3 文獻篩選及數據的提取 由兩名專業評價員篩選符合標準的文獻資料，并進行評價，對于存在分歧的文獻經討論后再決定。提取后的資料由第三方進行獨立核對。Excel 提取并整理研究資料，資料包含：①第一作者、發表年份、基線水平、病例納入數、診斷標準。②試驗和對照措施的方法。③結局指標：總有效率、愈顯率、臨床癥狀體征（關節疼痛評分；關節壓痛評分；關節腫脹評分）、血沉、CRP、不良反應。

1.4 文獻的質量評價 根據Cochrane 手冊推薦使用的改良Jadad 量表和偏倚風險評價標準評價納入研究的方法學質量。由兩名系統評價員對每一篇文獻單獨進行質量評價，任何不一致的評價都要通過第三方討論達到意見一致。

1.5 統計學分析 采用RevMan5.3 軟件對相關數據進行統計學分析。進行異質性檢驗時，若不存在異質性或異質性較?。≒≥0.1，I2≤50%），則采用固定效應模型（Fixed）計算合并效應量；若異質性較大（P＜0.1，I2＞50%），可進行亞組分析排除可能導致異質性的原因，如僅有統計學異質性則采用隨機效應模型（Random）合并效應量，否則僅做描述性的系統評價。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 符合標準的檢索結果 依照上述檢索方式，共檢索出302 篇文章，按納入標準及排除標準，最終共納入19 篇研究文獻，均為中文文獻。共1230 例患者，其中試驗組630 例，對照組600 例。見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的基本特征 納入文獻的基本特征見表1。經Jadad 改良法評分，文獻質量評分均小于4 分，納入文獻質量不高。

表1 納入文獻的基本特征

2.3 Meta 分析

2.3.1 總有效率。共有 15 篇文獻［7，10-12，14-21，23-25］報道了兩組患者的總有效率，共1030 例患者，其中試驗組530例，對照組500 例。Meta 分析顯示各研究間有統計學異質性（P＜0.00001，I2＝51%），采用隨機效應模型合并分析，結果表明，試驗組治療GA 的總有效率高于對照組（RR＝1.16，95%CI（1.08，1.25），P＜0.05），說明中藥外治法治療GA 的總有效率高于雙氯芬酸二乙胺。見圖2。

圖2 兩組患者總有效率的比較

2.3.2 愈顯率。15 篇文獻［7，10-12，14-21，23-25］報道了愈顯率，Meta 分析結果顯示，試驗組治療GA 的愈顯率高于對照組［RR＝1.66，95%CI（1.47,1.87）］，差異有統計學意義（P<0.05），說明中藥外治法治療GA 的愈顯率優于雙氯芬酸二乙胺。見圖3。

圖3 兩組患者愈顯率的Meta 分析森林圖

2.3.3 臨床癥狀體征。關節疼痛評分：共有5 篇文獻［9-10，17-18，21］報道了治療前后關節疼痛評分的變化，結果顯示，在改善關節疼痛評分方面，兩組比較差異有統計學意義［MD＝-0.54，95%CI（-0.96，-0.13），P＜0.05］，說明中藥外治組在改善關節疼痛評分上優于對照組。關節壓痛評分：共有 4 篇文獻［9-10，21，25］報道了治療前后關節壓痛評分的變化，結果顯示，在改善關節壓痛評分方面，兩組比較差異有統計學意義［MD＝-0.26，95%CI（-0.49，-0.04），P＜0.05］，說明中藥外治組在改善關節壓痛評分上優于對照組。關節腫脹評分：共有6 篇文獻［9-10，17-18，21，25］報道了治療前后關節腫脹評分的變化，結果顯示，在改善關節腫脹評分方面，兩組比較差異有統計學意義［MD＝-0.36，95%CI（-0.55，-0.17），P＜0.05］，說明中藥外治組在改善關節腫脹評分上優于對照組。見圖4。

圖4 兩組患者臨床癥狀體征的Meta 分析森林圖

2.3.4 血沉。10 篇［7-9，14-18，21-22］文獻報道了血沉水平，Meta 分析結果顯示，治療后試驗組患者的血沉水平對比對照組［MD＝-1.59，95%CI（-3.54,-0.36）］，差異無統計學意義（P＞0.05）。見圖5。

圖5 兩組患者血沉的Meta 分析森林圖

2.3.5 C 反應蛋白。7 篇文獻［7-11，14-16，21］報道了 CRP，Meta 分析結果顯示，試驗組患者的CRP 水平對比對照組（MD＝4.56，95%CI（-8.31,17.44）），合并量與垂直線相交說明差異無統計學意義（P＞0.05）。見圖6。

圖6 兩組患者C 反應蛋白的Meta 分析森林圖

2.3.6 安全性分析（不良反應發生率）。共有 6篇［10-11，15，17，21-22］報道了不良反應。試驗組出現 2 例不良反應，對照組出現11 例不良反應。Meta 分析顯示，兩組比較差異有統計學意義［RR＝0.22，95%CI（0.06，0.83），P＜0.05］，提示應用中藥外治治療GA 較使用雙氯芬酸二乙胺的不良反應發生率低。見圖7。

圖7 兩組患者不良反應發生率的Meta 分析森林圖

3 討論

中藥外治法是中醫治病的基本手段之一，具有方便簡單、直達病所、起效迅速等優點，應用廣泛，且不良反應少［26］。中藥外治與內治一樣，也是以中醫整體觀、辨證論治等理論為指導，結合現代技術和特殊的給藥方式將藥物施于皮膚、腧穴等部位，發揮其調理氣血、疏通經絡、清熱解毒、活血化瘀、消腫利濕等作用［27］。從本研究納入的文獻統計，共出現藥物82 味，所用處方最多18 味藥物，最少3 味藥物。排名前20 位的藥物分別是大黃、黃柏、姜黃、蒼術、陳皮、厚樸、天花粉、甘草、冰片、石膏、白芷、天南星、乳香、沒藥、防己、紅花、桃仁、艾葉。其中具有清熱解毒作用的中藥9 味，活血化瘀作用的中藥6 味，燥濕化痰中藥4 味，消腫止痛中藥4 味，說明中藥外治法治療GA 與清熱利濕、活血化瘀、消腫止痛為基礎的內治法治療原則大致相同，正如清代吳師機所言“外治之理，即內治之理，外治之藥，亦即內治之藥。所異者，法耳?！?/p>

本研究分析表明，中藥外治治療GA 在總有效率、愈顯率及降低臨床癥狀體征（關節疼痛評分；關節壓痛評分；關節腫脹評分）方面，較雙氯芬酸二乙胺有一定優勢，且不良反應發生率較雙氯芬酸二乙胺低；但在降低血沉及CRP 方面，差異無統計學意義。說明中藥外治法治療GA 是一種安全有效的治療方法，值得進一步研究推廣。吳瑩［28］等通過對中藥治療痛風性關節炎的療效及不良反應的循證研究，結果表明中藥外用療法治療痛風性關節炎較西藥（以扶他林乳劑為代表）更佳，可見中醫外治法對于迅速改善痛風急性發作時的關節紅腫熱痛局部癥狀非常有優勢。本研究結果表明，中藥外治治療GA，可以有效抑制炎癥，緩解痛風性關節炎癥狀。藥物透皮吸收包括釋放、穿透及吸收，在組織內通過血管或淋巴管進入體循環而發揮作用，具有藥物直達病所，濃度高，作用強而持久的優點。在改善臨床關節局部癥狀方面療效顯著，彌補了中醫內治起效慢的不足，尤其適合脾胃及肝腎功能障礙等基礎疾病復雜的患者，中藥外治可減少胃腸刺激和藥物對體內臟器的損傷，安全可靠、副作用小，豐富了治療疾病的手段，提高了臨床治療效率。然而，由于本研究基于文獻數據，仍存在一定局限性：①本次納入文獻多對盲法處理、分配隱藏、隨訪及脫失病例等描述不詳或缺失，這可能與中醫藥相關RCT 缺乏相關安慰劑有關。②納入文獻沒有統一的方劑，由于中醫重視辨證論治及患者的個體治療，說明中藥外治在標準化及規范化方面的不足。③納入試驗療程長短不一，沒有關于隨訪相關情況的描述，這將難以判斷藥物的遠期療效。

綜上所述，本研究表明，中藥外治在GA 的康復治療中有一定優勢，能有效緩解關節炎癥，適合臨床推廣使用。但該結論仍需進行更多高質量、嚴謹的雙盲RCTs 加以驗證及進一步研究，才能更好地支持中藥外治在GA 康復治療中的推廣。