醫護一體化護理對剖宮初產婦心理、疼痛及泌乳效果的影響

張霞 李玉樺

慶陽市人民醫院，甘肅 慶陽 745000

剖宮產（cesarean section，CS）是一種能有效解除孕婦和胎兒危急狀態的產科手術，廣泛應用于因產道和胎兒因素導致難產以及不愿意順產的產婦［1］。但由于產婦對胎兒存活、妊娠結局的恐懼和剖宮產手術應激的影響，尤其是初產婦缺乏剖宮產的經驗和知識，極易產生焦慮、抑郁狀態［2，3］，加上剖宮產術后刀口疼痛、泌乳狀態不佳，嚴重影響著產婦的術后康復。前期研究證實，規范、細致的醫護一體化護理在改善患者焦慮抑郁精神狀態［4，5］，患者術后生活質量［6］和剖宮產后快速康復［7］具有極其重要的臨床意義，但關于醫護一體化護理在初產婦剖宮產術后的研究較為少見。因此，本研究擬探討醫護一體化護理在初產婦剖宮產術后緩解焦慮及抑郁精神狀態、疼痛程度改善及泌乳狀況的干預效果，為臨床剖宮產綜合診療及優質護理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019 年1 月至2020 年12 月在我院行剖宮產的初產婦120 例，隨機分為觀察組和對照組，各 60 例。觀察組年齡 21～33 歲，平均（26.64±4.32）歲，孕周 37～42 周，平均（38.76±1.45）周；對照組年齡 22～34 歲，平均（25.37±4.08）歲，孕周 37～42 周，平均（39.11±1.48）周，兩組初產婦一般資料比較無統計學差異（P＜0.05），具有可比性。

1.2 入選標準 納入標準：①初產婦，孕前健康且有完整檔案的孕前檢查；②單胎，足月胎兒（37～42 孕周）；③初產婦能有效完成問卷調查和結局指標評估；④簽署知情同意書。排除標準：①二胎或多胎產婦；②產婦患有心血管、甲狀腺、糖尿病及消化呼吸系統疾??；③高危傳染??；④產婦乳房及乳頭異常等可能影響泌乳的因素；⑤初產婦認知功能障礙或伴隨精神系統疾病。

1.3 方法 對照組采用常規護理：由護士協助初產婦完成住院流程、完善各項影像學和實驗室檢查，并指導監督患者用藥、剖宮產前準備。

觀察組產婦采用醫護一體化護理。①由高級職稱的產科醫師、經驗豐富的責任護士擔任醫護一體化護理組長，產科醫生負責計劃實施剖宮產圍術期間的臨床診療措施，責任護士完成剖宮產前后的護理方案及其質量控制；②剖宮產圍術期醫護一體化管理：初產婦剖宮產圍術期間，實現每天一次醫護聯合查房，全面分析初產婦術前身體及精神狀態、實驗室和影像學檢查結果，密切關注初產婦剖宮產前后心理狀態，通過發放宣傳冊、播放視頻及時、詳細講解剖宮產診療成功的案例，主動與初產婦交流，做好心理疏導，增強手術信心；③醫護一體連續化交接：初產婦入院時由主治醫生和責任護士共同接診，由主治醫生向初產婦詳解剖宮產診療過程及其注意事項后，責任護士指導初產婦完善各項術前檢查，并做好初產婦剖宮產圍術期間心理狀況監測及臨床各項檢查結果，以便完善術后護理工作；④醫護一體化康復指導：醫護人員在了解初產婦剖宮產術中診療過程，基于術后臨床病情，科學合理制定的初產婦圍術期飲食方案、疼痛管理、泌乳指導。

1.4 結局指標 ①初產婦剖宮產前后焦慮和抑郁評分：基于焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）［8］評價剖宮產前后初產婦焦慮狀況，依據20 個條目評價SAS，每項條目按照1～4 個等級評分，得分越高則焦慮程度越重，反之越輕，＜50 分為正常，50～59 分、60～69分、＞69 分分別代表輕、中、重度焦慮；基于愛丁堡產后抑郁量表（Edinburgh postnatal depression scale，EPDS）［9］的10 項條目，每個項目分0～3 的四個等級，總分30分，分值≤5 分、6～9 分、≥10 分則分別代表初產婦分輕微抑郁或無抑郁、輕度抑郁和中重度抑郁；②疼痛評分：基于視覺模擬評分法（visual analogue score，VAS）［10］評估產婦剖宮產術后 72h 疼痛程度（0～10 分），0 分表示產婦無疼痛，分值 1～3、4～7、8～10 分則分別代表輕、中、重度疼痛，分值越高表示疼痛程度越重；③泌乳情況評估：記錄產婦首次泌乳時間，即娩出胎盤后至奶水溢出的時間；48h 內泌乳成功率：無需其他事物喂養嬰兒。

1.5 統計學方法 本研究均采用SPSS 23.0 進行數據處理，計數資料采用百分比（%）表示，并采用χ2檢驗。計量資料以平均值±標準差表示，并采用t 檢驗。以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組初產婦剖宮產前后產婦焦慮和抑郁比較剖宮產術前，觀察組和對照組初產婦SAS 和EPDS 評分無明顯統計學差異（P＞0.05），剖宮產術后兩組產婦的焦慮 SAS 及抑郁 EPDS 評分均降低（P＜0.05），且觀察組產婦改善程度較對照組產婦更明顯，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組初產婦剖宮產手術前后焦慮抑郁情緒比較（分，）

表1 兩組初產婦剖宮產手術前后焦慮抑郁情緒比較（分，）

時間剖宮產前剖宮產后t P SAS t P EPDS P觀察組（n＝60） 對照組（n＝60） 觀察組（n＝60） 對照組（n＝60）68.31±10.42 69.15±11.27 0.42 0.67 18.32±5.14 17.39±4.78 0.31 42.49±6.44 53.56±7.24 8.85 0.01 12.56±3.54 15.44±4.13 0.01 16.32 9.02 7.15 2.39 0.01 0.01 0.01 0.02 t 1.03 4.10

2.2 兩組初產婦剖宮產術后疼痛程度和泌乳情況比較 剖宮產術后，觀察組產婦VAS 評分明顯低于對照組；觀察組產婦首次泌乳時間明顯小于對照組（P＜0.05），且48h 內泌乳成功率更高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組初產婦剖宮產術后疼痛及泌乳情況比較

3 討論

剖宮產手術能降低產婦生產的危險程度，幫助難產婦女順利分娩并提高嬰兒的出生率，而且由于初產婦心里恐懼及不能耐受疼痛的原因導致剖宮產手術的臨床應用率逐年上升，是目前用于幫助產婦生育的最主要外科手術。隨著醫學科學的發展，剖宮產手術的臨床實施路徑越來越成熟規范，手術安全性有了極大的提高，但是剖宮產手術切口大、缺面廣，產婦常常伴隨焦慮及抑郁等不良情緒，加上還要承受宮縮帶來的劇痛及剖宮產手術的強烈應激障礙，對產婦精神和身體產生負面影響和潛在的損害，并影響產婦順利剖宮產：產婦在剖宮產圍術期間過度焦慮抑郁會導致垂體后葉分泌的縮宮素不足，誘發子宮收縮乏力和產程延長［11］，加之產婦體內去甲腎上腺素減少和兒茶酚胺分泌增多會引起產婦疼痛閾值降低，加劇宮縮痛，心率加快，因此，會增加胎兒窘迫和產后大出血的發生率，從而影響初產婦剖宮產圍術期的心理及身體健康，進而影響產婦麻醉和手術的正常順利進行和術后康復。

前期研究證實［12］，在剖宮產圍術期間對初產婦實施針對性的護理管理和剖宮產圍術期臨床知識講解對產婦焦慮抑郁情緒程度緩解、疼痛程度減輕和改善泌乳情況具有十分重要的臨床意義。本研究結果證實，剖宮產前初產婦焦慮及抑郁情緒較重，從側面證實剖宮產前產婦焦慮抑郁成為當前剖宮產圍術期診療中急需重視的問題。但是，既往的常規護理模式偏向于產婦生理功能及身體狀況的關懷，忽略了對產婦心態情緒及泌乳情況等人性化關懷，而且產婦在剖宮產圍術期間容易出現精神層面的抑郁焦慮和手術切口疼痛，會大大降低產婦幸福感甚至出現分娩抵觸。隨著生活水平提高和醫療服務意識的加強，單純地依靠護士的常規護理已無法滿足產婦的臨床要求。醫護一體化護理模式由主治醫師和責任護士共同參與，醫療診治和護理相結合，并全面評估初產婦剖宮產前精神狀態、實驗室檢查結果及術后癥狀，注重產前心理疏導、產后協助康復，做到圍術期間醫療護理的有機結合。

本研究結果顯示，剖宮產后產婦焦慮SAS、抑郁EPDS 評分較產前明顯降低，與付洋等［4］研究結果一致，尤其是醫護一體化護理的產婦焦慮及抑郁情況改善更為顯著，且差異具有統計學意義，可能是由于醫護一體化護理關注產婦心理情緒干預后產婦能夠以積極健康的心態面對診療、剖宮產后不適，從而預防或減少相關并發癥，更有利于術后康復，提示在初產婦剖宮產期間應當密切觀察初產婦剖宮產圍術期的精神狀態，有無焦慮及抑郁，并依據臨床表現隨時給予心理護理，給予產婦心理鼓勵和支持，提高產婦精神狀態。而且，本研究還顯示，剖宮產后初產婦72h 內疼痛程度在進行醫護一體化護理后較常規護理組低，與郭瑛等［13］研究心理行為干預能有效降低產婦剖宮產后72h 內疼痛程度一致。此外，王慶捷［14］對剖宮產產婦采取按摩療法、全程陪護措施，能有效緩解剖宮產后產婦焦慮、抑郁和疼痛狀況，產婦止痛劑使用率明顯降低。

母乳喂養可有效提高新生兒智力及免疫水平［15，16］，增強母親和新生兒的感情聯系，也有助于產婦轉移疼痛注意力。但產婦產后早期存在泌乳不足、成功率低的情況，本研究顯示醫護一體化護理小組產婦首次泌乳時間較常規護理組減小，且48h 內泌乳成功率增高，這與醫護一體化護理不僅對產婦焦慮抑郁狀態進行心理支持，還在產后進行泌乳指導相關。

綜上所述，醫護一體化護理能有效緩解剖宮產初產婦焦慮及抑郁情緒，且有助于減輕患者剖宮產術后疼痛、改善泌乳功能。