《針灸甲乙經》中胸脅滿痛的治療特色探賾

戴 婭，張志萍

(1湖南中醫藥大學·湖南 長沙 420208；2湖南中醫藥大學第二附屬醫院·湖南 長沙 410005)

《針灸甲乙經》，簡稱《甲乙經》，是著名醫家皇甫謐以《素問》《靈樞》及《明堂孔穴針灸治要》為根柢，匯編整理而成的一本針灸學經典，亦是我國第一部針灸學專著[1]?；矢ο壬鷦h繁求簡，精要概括了我國古代以針灸治療多種疾病的理論基礎和處方用穴，并將其記錄在案，從而著成《甲乙經》?！都滓医洝非安糠种饕菍︶樉睦碚摰母艣r總結，而后六卷更側重敘述疾病的臨床治療。它是我國現存最早的一部理論聯系實際的針灸學著作[2]，夯實了針灸學的理論及臨床基礎，亦被尊稱為后世的“針灸學之祖”。至今為止的許多臨床教學資料，亦都是從中承源拾遺[3]、研精致思以指導臨床疾病的治療。

而自古以來，由于很多文獻對于胸脅部的界限記載描述不清、難以明確，故多將兩者并稱[4]，因而本篇中所言“胸脅滿痛”又包括“胸滿”“胸滿痛”“胸中滿”“脅痛”“脅下滿”“胸脅脹”“胸脅痛”等癥。臨床上患者描述此處的疼痛亦常牽連頸部、腹部等附近區域，因此本篇中亦不乏對“飲食不下”“不得息”“喘息不得舉臂”“臍腹痛”等兼癥的相關論述。目前，臨床治療胸脅滿痛多將胸痛與脅痛區分開來，單獨從胸痛、胸痹或脅下脹滿疼痛進行論治，且相關報道多以中藥湯劑治療或中藥湯劑為主的聯合治療方案為主，鮮少單獨以針灸治療以上病癥的相關報道[4]。故今筆者就第九卷第四篇《肝受病及衛氣留積發胸脅滿痛》中的針灸處方及用穴，來探賾《甲乙經》中胸脅滿痛的治療特色，以期為臨床針灸治療該疾病擴寬思路。

1 《甲乙經》中胸脅滿痛的病因病機 正所謂“不通則痛”，“不榮則痛”，胸脅滿痛的病因病機無外乎是氣滯血瘀、樞機不利、痰飲等，而《肝受病及衛氣留積發胸脅滿痛第四》篇中主要論述的是“肝受病”及“衛氣留積”所引發的胸脅滿痛及其兼癥的針灸治療。本篇開篇載：“邪在肝，則病兩脅中痛……黃帝問曰：衛氣留于脈……重者雞足取之”。即邪入肝經，而肝脈行于脅肋部，故脅肋疼痛；肝失疏泄、脾失健運，肝乘脾胃故導致中焦虛寒，發為胸脅痛、臍腹痛等不適；肝主血、主筋，病則氣滯血行不暢而滯留體內、關節腫脹而筋脈常發抽掣。衛氣運行失常，與邪氣相并蓄積于胸中，郁久成瘀，局部臟腑經絡氣血運行不暢，則發胸脅滿痛、喘息氣逆等癥。

2 《甲乙經》中胸脅滿痛的穴位分布情況 本篇中關于胸脅滿痛的針灸治療，按照現代教材的規范說法，其治療原則為補虛瀉實、清熱溫寒及治標治本。古籍謂“虛則補之，實則瀉之，菀陳則除之”，而在本篇開篇中就有關于“取行間以引脅下，補三里以溫胃中，取血脈以散惡血，取耳間青脈以去其瘛”的記載，余下諸則在處方選穴中亦有體現，故不予贅述。統計發現，針對胸脅滿痛的治療，《針灸甲乙經》中治療選穴共計39個，48穴次，有具體穴名的35個，其中以部位代指穴名的有4個，而以經脈代指穴名的也有1個，另有1個穴位的穴名存疑(故不予計入分布情況統計，總穴次計47次)。

此處筆者就《甲乙經》中針灸治療胸脅滿痛的處方用穴予以歸納總結，對其取穴規律進行探賾，結合文獻淺談《《針灸甲乙經》對于治療胸脅滿痛的的些許體會，具體分布情況如下。

2.1 十四正經的穴位分布 分析發現，在本篇治療胸脅滿痛的穴位中，所屬經脈排列前4位的分別是足陽明胃經、任脈、足少陽膽經以及足厥陰肝經。其中足陽明胃經、任脈分別占到了29.8%和25.5%，兩者幾乎涵括了治療胸脅滿痛選穴穴次的一半以上。穴次具體使用情況：足陽明胃經使用14 次，任脈12 次，足少陽膽經及足厥陰肝經各4 次，足太陰脾經、足少陰腎經3 次，手陽明大腸經2 次，手太陰肺經、手太陽小腸經、手厥陰心包經、手少陽三焦經及足太陽膀胱經各1 次。

由上可見，足經的使用次數明顯多于手經，手少陰心經及督脈使用次數為0次。十二經脈中，足三陽經從頭走足，而足三陰經從足走胸腹，胸脅滿痛的病位在胸脅部，故足經使用次數或與十二經脈走行相關。

2.2 局部的穴位分布 按部位劃分后，篇中穴位使用情況為：胸部16 次，下肢11 次，腹部7 次，頸部7 次，上肢4 次，背部及耳部各1 次。選取穴位最多的為胸部及下肢，其次是腹部、頸部，這與胸脅滿痛的病位基本一致。而局部取穴包括胸腹部及頸背部，共計31次，占總選穴次數的66.0%，遠多于遠端取穴，占據了半壁山河。

2.3 布穴線的穴位分布 《甲乙經》以《明堂孔穴針灸治要》為藍本創立了分部依線布穴法，將人體腧穴按頭、面、項、肩、胸、背、腹等部位進行劃分[1]。統計后發現，本書卷三中所載35條線路穴位使用情況如下：頸第十二線5 次，胸第十四線8 次，胸第十五線3 次，胸第十六線1 次，胸第十七線2 次，腋脅第十八線3 次，腹第十九線2 次，腹第二十線0次，腹第二十一線2 次，腹第二十二線1 次，腹第二十三線1 次，其余布穴線分布穴次共計19次，約占40.4%。

2.4 特定穴的使用次數 據統計，該篇中分別出現了6 次下合穴，3 次滎穴，3 次輸穴，1次經穴，4 次合穴，2 次原穴，1 次絡穴，5 次腹募穴，1 次背俞穴，3 次八會穴，特定穴的使用次數29 次，占比為60.4%。從中不難看出，特定穴中下合穴的使用次數最多。從標本根結氣街理論來看，下合穴位于下肢，鄰近經氣生發處；病在胸脅部，六腑居胸腹，為經氣所歸處，故以“合治內腑”[5]，通過刺激經氣生發達到治療目的。

表1 治療胸脅滿痛穴位的歸經分類

表2 治療胸脅滿痛穴位的部位分布

表3 治療胸脅滿痛穴位的布穴線分布

3 《甲乙經》中胸脅滿痛的處方用穴規律 歸納分析《針灸甲乙經》中治療胸脅滿痛的處方用穴，《甲乙經》中的穴位選

表4 治療胸脅滿痛穴位的特定穴分布

取及處方應用有以下特點。

3.1 重視循經、遠端選穴 《甲乙經》中治療胸脅滿痛的腧穴，涉及12條正經，除了督脈及手少陰心經，在其余十二正經均有分布，但以任脈及足經的腧穴為主，足經中足陽明胃經占比較大?！鹅`樞·衛氣失?！菲d“血氣之輸，輸于諸經，氣血流居”，腧穴本就是氣血流居之所，人有疾時氣血易瘀積于此，針刺此處可疏經通絡、暢通氣血以治其疾；《針灸大成》中楊繼洲總結歸納了“經脈所過，主治所及”的理論，臨床上應用廣泛。正如《難經》中關于任脈循行分布的論述，載“任脈者，起于中極之下，以上毛際，循腹里，上關元，至咽喉”；而足陽明胃經自頭走足，《靈樞·經脈》言其“起于鼻，交頞中，旁約太陽之脈……其支者，從大迎前，下人迎，循喉嚨，入缺盆，下膈，屬胃，絡脾……入大指間，出其端?！?而胸脅滿痛的病位在胸脅部，故“循經而按之，則氣有所屬，而穴無不正，疾無不除”，針灸取穴與十二經脈走行相關，因而本篇中治療胸脅滿痛選穴多以任脈及足陽明胃經為主。

從以上歸納總結中也不難看出，在治療胸脅滿痛的處方取穴中，僅次于胸腹部的選穴部位是下肢，遠端取穴的應用不在少數，值得探討。在本篇中有載“取行間以引脅下，補三里以溫胃中”，“胸脅脹，腸鳴切痛，太白主之”，均可體現出遠端取穴的治療思想。以足三里為例，本篇中4次提及該穴，如“補三里以溫胃中”“胸中暴逆……后取三里、云門”等。足三里作為足陽明胃經的腧穴，既符合循經取穴的治療規律，也結合了“上病下治”的遠端取穴方法；而現代研究也表明，針刺足三里既可調理脾胃，又可榮養心脈，使心脈充盈、脈道通利，從而緩解胸痛癥狀[6]。遠端取穴不僅體現“經脈所過，主治所及”的規律，同時也是針刺遠端穴位的感傳現象及經絡感應的體現。從現代醫學角度的生物界超分子“印跡模板”信息流理論解釋，就是通過針刺等物理手段刺激遠端穴位，促進皮膚下肥大細胞釋放生理活性物質，從而加強或降低對應“印跡模板”流“氣析”作用，以達到治療疾病的目的[7]。

3.2 側重局部、布穴線選穴 局部取穴即依據主要病變部位在該處或附近選穴以治療該病，關鍵點是病變部位[8]。該篇中治療胸脅滿痛亦相當重視局部取穴。局部取穴以胸腹、頸部為主，臨床治療胸脅滿痛的常選取胸腹部的穴位，頸部取穴亦不少見。該篇選用的胸腹部腧穴共有23 次，21 個穴位，為璇璣、華蓋、紫宮、玉堂、中庭、靈墟、神封、步廊、期門、梁門、巨闕、輒筋、大包、淵腋、中脘、胸鄉、云門、氣戶、章門、膻中、氣沖，位置從第2胸椎直至腹股溝處。臨床上對本書卷三中所載35條分經分部的布穴線應用較少，但不難看出，本篇中治療胸脅滿痛六成穴位基本來自于頸、胸及腹部的布穴線，其余布穴線穴次分布較少。篇中不乏提及“其氣積于胸中者上取之”“氣逆上，刺膺中陷者與脅下動脈”等局部取穴的論述。本篇中載“胸滿痛，璇璣主之”“臂不得舉，淵腋主之”“脅下積氣結痛，梁門主之”等條目，均是通過在病變局部或距離比較接近的范圍選取穴位，從而起到治療效果。

例當“胸中積氣，氣逆上”時，選取局部膻中穴?！夺樉姆暝础分忻鞔_記載：“膻中為氣之會，氣病治此”；而膻中位于胸部，其內為心肺，故可調氣降逆、寬胸利氣。針對心臟驟停大鼠，現代醫學研究了膻中穴對其心肺復蘇的有效性，結果顯示刺激膻中穴可明顯提高大鼠復蘇成功率和自主循環恢復率；臨床顯示通過灸膻中穴治療心動過緩的療效亦相當顯著[9]?！鹅`樞·衛氣》載：“請言氣街，胸氣有街，腹氣有街……在胸者，止之膺與背腧…在腹者，止之背俞與沖脈于臍左右之動脈者?！备鶕饨掷碚撍?，凡分布在相應氣街部位的腧穴，即可治療相關部位的疾病。另一方面也解釋了胸氣街之腧穴膻中、璇璣等亦可治療胸滿痛等不適。

3.3 注重特定穴的應用 本篇中出現了29次特定穴，尤其是五輸穴的應用，包括肝經滎穴行間，胃經合穴足三里，心包經滎穴勞宮，大腸經輸穴三間，小腸經經穴陽谷，脾經輸穴太白，肝經輸穴太沖，膽經滎穴，膽經合穴陽陵泉?！鹅`樞·九針十二原》言“所出為井，所溜為滎，所注為輸，所行為經，所入為合”。大量特定穴的運用，說明《針灸甲乙經》充分認識到特定穴的主治作用，并將其有效運用到了臨床實踐中[10]。開篇治肝受病所致脅痛時，取穴行間；《靈樞·經脈》載“肝足厥陰之脈……上貫膈，布胸脅……肝別貫膈”，故可循經取行間。與此同時，肝屬木，行間為陰經滎穴，“滎主身熱”，同時亦是肝經子穴，所謂“實則瀉其子”，因而針刺行間穴可疏肝理氣以治脅痛。

3.4 擅用單穴、強調辨證 從現有的文獻記載中不難看出，包括皇甫先生在內的許多醫家認為針灸選穴貴精不過多，只要選穴正確，施治得法，則足以治療疾病，并不主張多取穴[11]。在本篇中，就不乏“胸滿痛，璇璣主之”，“胸滿馬刀，臂不得舉，淵腋主之”等論述?！都滓医洝分幸圆〗y穴，雖然沒有明確說明辨證理論，但各條文中針對每一種病證的辨證治療極為細致。自“胸滿痛，璇璣主之……中庭主之”不難看出，以上五句均是對胸中氣逆引起的胸脅滿痛等癥進行治療，然根據臨床表現出的或痛引胸中，或飲食不下、嘔逆，或胸滿不得息、嘔吐煩心等癥狀，針對性地選取華蓋、紫宮、玉堂穴進行針刺。而“胸脅榰滿，痛引膺……步廊主之”三句均是治脅下心肺的疾患，卻是從納腎以歸氣的治法加以辨證選穴。

4 《甲乙經》中胸脅滿痛的針刺禁忌

該篇中關于胸脅滿痛針刺禁忌的論述較少?！霸\視其脈大而強急，及絕不至者，腹皮絞甚者，不可刺也?！?本節明確指出診察患者脈象，脈象大而強硬急疾或脈絕不至者，都禁用針刺治療。故應精研針灸之道，避免針灸誤施?！靶貪M呼吸喝窮詘窘不得息，刺人迎，入四分，不幸殺人?！北竟潝⑹隽苏`刺穴位后出現的情況，可“不幸殺人”。在臨證施針時，須慎重考慮針刺的深度，以防事故。而綜合卷三中關于各穴位的定位及針刺方法，不難看出：胸脅滿痛多選胸部及下肢部的穴位，卷三載“華蓋……向下沿皮刺三分至五分”、“步廊……斜刺三分至五分”等條目，均是關于胸脅部穴位針刺深度的論述，且深度基本在四分左右，多以斜刺或平刺為主，以防刺傷內部臟器，致“不幸殺人”，故臨床操作應小心謹慎。

綜上所述，《針灸甲乙經》中第九卷第四篇《肝受病及衛氣留積發胸脅滿痛》對于胸脅滿痛描述的內容相對較為局限，提及病因病機、針刺方法及禁忌較少，但在本書其他篇章予以了補充完善。相對而言，本篇穴位選擇較為豐富，其選穴多取與任脈、足經相關的經穴，以局部選穴為主，注重特定穴，擅用單穴并強調辨證，但臨床單穴處方應用較少。筆者認為：在治療胸脅滿痛時，應仔細辨病辨證，以資穴位、針具、刺法的選擇；在保證患者安全的情況下，可以適當結合單穴處方治療療效可能更佳，也是臨床治療胸脅滿痛的新思路，希望能為臨床醫者針灸治療胸脅滿痛提供有價值的參考。