系統性紅斑狼瘡胃腸道損傷臨床特征分析

杜向禹， 羅香國， 陳東風， 潘大維

陸軍特色醫學中心大坪醫院 1.消化內科；2.放射科，重慶 400042

系統性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是一種常見的自身免疫性疾病，可累及全身多個臟器。約50%的SLE患者會出現胃腸道受累[1]，多數患者胃腸道癥狀較輕，且無特異性，容易被忽略。加強對SLE的胃腸道損傷的認識有利于SLE患者臨床綜合診治。本文對SLE合并胃腸道損傷患者的臨床表現、血清學指標及胃腸道CT影像學特點進行分析，為臨床醫師提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象收集我院2010年1月至2019年12月SLE住院患者的臨床資料。納入標準：(1)滿足1997年美國風濕病學會(American College of Rheumatology，ACR)SLE診斷標準[2]。(2)胃腸道癥狀包括：反酸、燒心、腹痛、腹脹、納差、惡心、嘔吐、腹瀉等。(3)具有完整腹部CT影像學資料。排除標準：排除同時合并有感染、腫瘤、藥物，以及伴有消化道基礎疾病的患者。其他嚴重的合并疾病如未控制的糖尿病、冠心病、高血壓及妊娠期婦女，以及年齡<18歲及>70歲者也不納入本研究。

1.2 研究方法及觀察指標

1.2.1 研究方法：將納入患者以是否伴有消化道癥狀分為兩組，即有消化道癥狀組和無消化道癥狀組，搜集并對比兩組患者的年齡、性別、病程、臨床表現、相關實驗室指標、腹部CT影像、系統性紅斑狼瘡活動指數(systemic lupus erythematosus disease activity index，SLEDAI)等資料。SLEDAI是廣泛應用于臨床治療的疾病活動評分，其具體涉及紅斑狼瘡相關癥狀及實驗室指標，本研究運用SLEDAI-2000進行評分[3]。

1.2.2 實驗室指標：觀察納入患者血清學指標，包括血常規、C反應蛋白、血清白蛋白、補體兩項、血沉、免疫球蛋白3項、自身抗體；并收集尿常規、尿蛋白等資料。

1.2.3 影像學資料：由兩名研究者獨立閱讀入組患者腹部CT影像學圖像。胃腸道受累分為胃、十二指腸、空腸、回腸、結直腸。記錄各節段最大腸壁厚度、腸腔擴張最大值，并記錄特征性腸道改變，如腸壁“靶征”、“梳狀征”。同時觀察腸系膜增厚等情況。

1.2.4 消化系統損傷CT評分系統：參考以腸壁厚度、內臟受累范圍建立的評分系統[4]。根據腸壁厚度進行計分，若腸壁厚度≤3 mm計0分，3.1～7.9 mm計1分，≥8 mm計2分。腸外器官：肝膽胰系統、泌尿系統受累各計1分；腸系膜改變計1分?？偡譃?～7分。

2 結果

2.1 一般臨床資料75例SLE患者納入本研究，女65例，男10例，年齡(42.2±15.5)歲，發病時病程(44.9±61.4)個月。將患者是否有消化道癥狀分為兩組，有消化道癥狀組29例，無消化道癥狀組46例。在有消化道癥狀組中腹痛18例，腹脹3例，納差4例，惡心嘔吐6例，腹瀉6例。將兩組患者一般情況進行對比，有消化道癥狀組與無消化道癥狀組在性別、年齡、病程方面比較，差異均無統計學意義(P>0.05)(見表1)。

表1 兩組患者基本情況Tab 1 Basic condition of patients in two groups

SLEDAI被用于評估SLE疾病活動度，75例SLE患者SLEDAI評分為(6.9±5.4)分，其中基本無活動(0～4分)30例，輕度活動(5～9分)28例，中度活動(10～14分)7例，重度活動(>14分)10例。分別統計無消化道癥狀組和有消化道癥狀組在各病情活動程度的病例數(見表2)，兩組采用秩和檢驗進行比較，差異無統計學意義(P=0.763)。

表2 75例SLE患者SLEDAI評分表[例數(%)]Tab 2 SLEDAI scores of 75 patients with SLE [n(%)]

2.2 腹部CT影像學改變75例患者中胃腸道損傷包括胃壁增厚17例(22.7%)，十二指腸腸壁增厚7例(9.3%)，小腸腸壁增厚39例(52.0%)，結直腸腸壁增厚12例(16.0%)，腸系膜增厚24例(32.0%)，空腸或回腸的特征性損傷，“靶征”7例(9.3%)，梳狀征44例(58.7%)(見表3)。

其中有消化道癥狀組的29例患者中胃腸道損傷包括胃壁增厚7例(24.1%)，十二指腸腸壁增厚3例(10.3%)，小腸腸壁增厚17例(58.6%)，結直腸腸壁增厚9例(31.0%)，腸系膜增厚13例(44.8%)，空腸或回腸的特征性損傷，“靶征”4例(13.8%)，梳狀征22例(75.9%)。無消化道癥狀組的46例患者中胃腸道損傷包括胃壁增厚10例(21.7%)，十二指腸腸壁增厚4例(8.7%)，小腸腸壁增厚22例(47.8%)，結直腸腸壁增厚3例(6.5%)，腸系膜增厚11例(23.9%)，空腸或回腸的特征性損傷，“靶征”3例(6.5%)，梳狀征22例(47.8%)(見表3)。

將有消化道癥狀組和無消化道癥狀組的腹部CT影像學改變進行兩兩比較，在“梳狀征”(P=0.016)及結直腸腸壁增厚(P=0.005)兩項影像學改變上差異有統計學意義。而其他各項影像學改變在兩組間差異均無統計學意義(P>0.05)。

表3 75例SLE患者CT影像學胃腸道及腸系膜損傷[例數(%)]Tab 3 Gastrointestinal and mesenteric lesions on CT imaging in 75 patients with SLE [n(%)]

2.3 單因素及多因素分析選取空腸腸壁厚度、回腸腸壁厚度、白細胞計數、血小板、C反應蛋白、白蛋白、尿蛋白定量、血沉、補體C3、免疫球蛋白IgG、消化道損傷CT評分、ds-DNA抗體、抗SM抗體、RO-52抗體、SSA抗體、SSB抗體、AMA-M2抗體、nRNP抗體及特征性腸道改變19項指標進行兩兩比較。有消化道癥狀組相比于無消化道癥狀組在消化道損傷CT評分(P=0.006)、SSA抗體(P=0.005)、特征性腸道改變(P=0.016)差異均有統計學意義。其余各項組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)(見表4)。

表4 75例SLE患者胃腸道癥狀危險因素單因素分析Tab 4 Univariate analysis of risk factors for gastrointestinal symptoms in 75 patients with SLE

將單因素中差異有統計學意義的因子納入多因素Logistic回歸分析，其中SSA抗體及特征性腸道改變與消化道癥狀產生無相關性(P值分別為0.55、0.12)。消化道損傷CT評分的高低與消化道癥狀的產生有相關性(OR=1.55，P=0.03)(見表5)。

表5 75例SLE患者胃腸道癥狀危險因素Logistic分析Tab 5 Logistic regression of risk factors for gastrointestinal symptoms in 75 patients with SLE

3 討論

SLE患者出現消化道癥狀并不少見，本組75例SLE患者中有29例(38.7%)出現消化道癥狀，低于文獻報道的約50%的比例，可能與本研究入組時排除了藥物、感染等因素有關[5-6]。胃腸道癥狀是SLE患者就診的原因之一，各種消化道癥狀均可能出現。SLE消化道癥狀與免疫復合物及自身抗體形成、免疫介導的組織損傷相關。本組患者中以腹痛為最常見出現癥狀，可能與血管炎及小血管血栓形成引起胃腸道缺血相關。由于消化系統癥狀無特異性，SLE患者的胃腸道受累容易被忽略，導致部分患者漏診、誤診[7]。

對SLE患者消化道損傷的評估，現有的評分系統及實驗室檢查存在局限性。相較于常規檢查，腹部CT對于SLE消化道受累早期診斷可能具有較高價值。

SLE患者胃腸道損傷比例較高，在本研究中有88.0%的患者腹部增強CT表現出異常。SLE的免疫復合物沉積于胃腸壁及腸系膜血管壁，增強CT可表現為胃及各段腸壁缺血、淤血及炎癥所致胃腸壁增厚，黏膜下層增厚最重，黏膜層及漿膜層因血管炎癥強化顯著，形成“靶征”，腸系膜血管增粗、腸系膜邊緣血管清晰，稱之為“梳狀征”[8]。本組患者腸道損傷以小腸損傷為主，其中39例(52.0%)患者出現小腸腸壁增厚[9]，58.7%的患者出現“梳狀征”等特征性的表現。

上述CT影像學表現提示SLE可累及消化道，從而影響胃腸道動力消化吸收及運動，臨床上可出現腹脹、腹痛、納差、噯氣、腹瀉、便秘等癥狀，最終影響全身營養及免疫狀態。值得重視的是腸系膜小動脈及小靜脈的炎癥同樣會引起腸系膜的水腫，表現為腸系膜根部模糊、腸系膜增厚以及腸系膜淋巴結腫大，本研究中32.0%的患者出現腸系膜增厚，與此前一項尸檢研究中SLE患者出現腹膜炎的比例相近[7]。在本研究中結直腸受累雖較少但可出現全結腸腸壁增厚、結腸袋消失、腸管僵直。在本研究中75例SLE患者結直腸受累12例(16.0%)，在診斷SLE結直腸損傷時，需排除炎癥性腸病或存在重疊可能[10]。

對比兩組腹部CT影像學改變的人數比例，我們發現有消化道癥狀組在“梳狀征”(75.9%)及結直腸腸壁增厚(31.0%)兩項上例數明顯高于無消化道癥狀組(47.8%)；提示“梳狀征”樣血管炎表現及結直腸增厚可能與SLE患者出現消化道癥狀相關。而腹部CT影像學改變的例數及胃壁、十二指腸腸壁、小腸腸壁、腸系膜增厚的例數在兩組間并無顯著性差異。這提示無消化道癥狀的SLE患者也可能出現影像學改變，因此，腹部增強CT對于早期發現無癥狀SLE患者的消化道損傷有重要的意義。

在本研究中我們還發現SSA抗體、特征性腸道損傷及消化道損傷CT評分在有SLE患者無消化道癥狀的兩組患者存在差異。而將以上3項指標納入二元Logistic回歸中，僅消化道損傷CT評分對SLE患者是否產生消化道損傷顯著關聯，其OR值為1.55，是SLE患者出現消化道癥狀的危險因素。既往有多個報道分析SLE的消化系統受累的危險因素，學者們中發現C3、CH50降低和ANCA陽性、抗RNP/SM抗體、呼吸道受累、SLEDAI高評分是SLE合并消化系統受累的獨立危險因素[11-13]。在本研究中，我們發現補體C3及抗RNP/SM抗體組間比較差異無統計學意義，然而兩組之間SSA抗體陽性比例差異有統計學意義。SLEDAI被廣泛應用于評估SLE活動度，高評分(SLEDAI>8分)患者更易發生狼瘡性血管炎[14]，然而在本研究中兩組患者在各評分段差異均無統計學意義。此結果表明全面的腹部CT影像學評分較傳統的癥狀評分(SLEDAI)及實驗室指標對于評估SLE的消化系統損傷具有較高的臨床價值。

SLE患者胃腸道損傷較為常見，以腹痛、腹脹、納差、腹瀉等癥狀為主要表現，但常被忽視。提高臨床醫師對SLE胃腸道損傷的認識，合理應用腹部增強CT影像及相關檢驗指標評價其胃腸道損傷及程度，為SLE患者多系統受累的綜合評估及制定合理的治療提供簡便且可靠的方法。